Regimes de antibióticos simplificados para tratamento ambulatorial de suspeita de sepse em neonatos e lactentes em Bangladesh

Embora muitos países em desenvolvimento tenham testemunhado declínios nas mortes pós-neonatal e infantil de 1 a 4 anos, as taxas de mortalidade neonatal permaneceram relativamente constantes, com uma estimativa de 4 milhões de mortes neonatais anuais em todo o mundo (Lawn et al, 2005). Quase todas as mortes neonatais (99%) ocorrem em países em desenvolvimento (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). Em muitos desses locais, a taxa de parto domiciliar é alta e a assistência ao parto por pessoal qualificado é baixa, fazendo com que muitos bebês nasçam em condições anti-higiênicas (Bhutta et al., 2005). O nascimento nesses locais é acompanhado por uma alta taxa de infecções em mães e recém-nascidos. Estima-se que cerca de 1 em cada 5 recém-nascidos desenvolva infecções potencialmente fatais (Stoll, 1997). Várias intervenções preventivas contra infecções neonatais, incluindo imunização com toxóide tetânico para mulheres grávidas, amamentação precoce e exclusiva e uso de kits de parto limpos, foram identificadas e incorporadas em muitos programas (Bhutta et al., 2005). No entanto, as infecções neonatais continuam a ser a causa mais importante de mortes neonatais. Globalmente, estima-se que um terço das mortes neonatais são atribuídas a infecções (Lawn 2005). Em cenários caracterizados por altas taxas de mortalidade neonatal, a proporção de mortes neonatais devido a infecções foi estimada em aproximadamente 50% (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Essas mortes infecciosas incluem sepse, pneumonia, tétano, meningite e diarreia. Outros 27% das mortes neonatais estão relacionadas ao parto prematuro e as infecções são a causa direta em muitos desses recém-nascidos prematuros. Portanto, são urgentemente necessárias estratégias para identificação oportuna e manejo de infecções em lactentes (0-59 dias), incluindo neonatos.

Opções atuais de tratamento: Atendimento hospitalar A OMS recomenda que todos os casos de suspeita de infecção grave em lactentes jovens (0-59 dias de vida) sejam tratados em hospitais com antibióticos injetáveis ​​de 7 a 10 dias - penicilina (ou ampicilina) e gentamicina. No entanto, em muitos países em desenvolvimento, esse atendimento muitas vezes não está disponível ou acessível, ou não é aceitável para as famílias. Além disso, em locais com poucos recursos, a dependência de uma estratégia de hospitalização de bebês com suspeita de infecções graves apresenta uma série de desvantagens inerentes. Primeiro, em muitos locais, a grande maioria dos bebês encaminhados pode não conseguir chegar ao hospital (Peterson et al., 2004) e pode não receber o tratamento, aumentando o risco de morte. Em segundo lugar, a hospitalização de rotina e o uso de antibióticos injetáveis, seja por via intravenosa ou intramuscular, aumentam substancialmente o custo dos cuidados de saúde (Al-Eidan et al., 1999) e muitas vezes não há leitos hospitalares disponíveis para admitir todos os bebês com suspeita de infecções graves. Terceiro, a hospitalização aumenta o risco de exposição a patógenos nosocomiais multirresistentes que são cada vez mais difíceis de tratar (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Evidências de abordagens alternativas:

Estratégias para o manejo comunitário de infecções em bebês foram desenvolvidas e avaliadas em vários ambientes de pesquisa (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Nosso grupo, conhecido como Projahnmo, concluiu recentemente um teste de um pacote de intervenções maternas e neonatais no distrito de Sylhet, Bangladesh, e demonstrou uma redução significativa da mortalidade neonatal (Baqui et al., 2008b). Em um dos braços de intervenção, treinamos agentes comunitários de saúde da aldeia para avaliar recém-nascidos e lidar com recém-nascidos com infecções graves usando um algoritmo semelhante ao usado no Tratamento Integrado de Doenças Infantis e Neonatais (IMNCI). O tratamento incluiu o encaminhamento de recém-nascidos com sinais de infecção grave a um provedor qualificado e tratamento domiciliar em casos de falha de encaminhamento. Se o encaminhamento falhou, mas os pais consentiram com o tratamento em casa, os ACSs trataram neonatos com infecções graves usando penicilina procaína injetável e gentamicina. Para infecções graves, a taxa de adesão ao encaminhamento foi de apenas 34% e a aceitação do tratamento domiciliar foi de 43%. A taxa de casos fatais foi de 4,4% para os tratados por CHWs, 14,2% para os tratados por profissionais médicos qualificados e 28,5% para aqueles que não receberam tratamento ou foram tratados por profissionais não treinados. Depois de controlar as diferenças nas características básicas e nos sinais da doença entre os grupos de tratamento, os recém-nascidos tratados pelos CHWs tiveram uma taxa de risco de 0,22 (intervalo de confiança de 95% 0,07-0,71) para morte durante o período neonatal e aqueles tratados por profissionais qualificados tiveram uma taxa de risco de 0,60 (intervalo de confiança de 95% de 0,37-0,99), em comparação com recém-nascidos que não receberam tratamento ou foram tratados por profissionais não treinados (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Esses dados sugerem que o tratamento de recém-nascidos por CHWs era geralmente aceitável para a comunidade. O tratamento domiciliar de suspeita de sepse em recém-nascidos por CHWs é eficaz em ambientes de poucos recursos.

Existem, no entanto, grandes desafios associados às atuais estratégias baseadas na comunidade para a terapia injetável. Em primeiro lugar, é difícil garantir a disponibilidade de profissionais de saúde treinados que sejam capazes de administrar antibióticos injetáveis ​​de forma segura e otimizada diariamente por 7 a 10 dias e garantir suprimentos e garantia de qualidade. Em segundo lugar, um regime de 7 a 10 dias de antibioticoterapia parenteral apresenta desafios específicos para a aceitação e adesão da comunidade. Terceiro, o uso não supervisionado de injeção em nível comunitário pode ser inseguro e pode aumentar o risco de transmissão de HIV, hepatite e outras doenças virais através do uso de agulhas contaminadas (Simonsen et al., 1999). Portanto, é importante reduzir o número de injeções a serem usadas na comunidade. Além disso, a justificativa para 7-10 dias de antibioticoterapia parenteral não está totalmente estabelecida. A terapia injetável é escolhida devido à percepção de que é o regime mais eficaz no tratamento de doenças graves. Para algumas infecções neonatais, no entanto, regimes alternativos, como uma combinação de terapia parenteral e oral ou mudança para um antibiótico oral após o tratamento inicial por 2-3 dias com antibióticos injetáveis, podem ser igualmente eficazes.

Para superar as desvantagens da hospitalização e os desafios da terapia injetável baseada na comunidade, pesquisas recentes analisaram o uso potencial do tratamento oral para pneumonia grave em bebês mais velhos. Hazir et al (2008) relataram recentemente os resultados de um estudo de equivalência aberto conduzido em sete locais de estudo no Paquistão. 2.037 crianças de 3 a 59 meses de idade com pneumonia grave foram alocadas aleatoriamente para hospitalização inicial e ampicilina parenteral (100 mg/kg por dia em quatro doses) por 48 h, seguido por 3 dias de amoxicilina oral (80-90 mg/kg por dia em duas doses; n=1012) ou tratamento domiciliar por 5 dias com amoxicilina oral (80-90 mg/kg por dia em duas doses; n=1025). Avaliações de acompanhamento foram feitas nos dias 1, 3, 6 e 14 após a inscrição. Não houve diferença nas taxas de falha do tratamento (deterioração clínica) no dia 7 entre o grupo hospitalizado (8,6%) e o grupo ambulatorial (7,5%; diferença de risco 1•1%; IC 95% -1•3 a 3•5). Este resultado sugere capacitar os profissionais de saúde de primeiro nível para lidar com crianças gravemente doentes quando o encaminhamento é difícil. Altas taxas de falha foram associadas à idade jovem, respiração muito rápida e baixo peso para a idade. Esses achados sugerem que pode não ser seguro tratar lactentes com suspeita de infecção grave apenas com antibióticos orais.

Prioridade de pesquisa global: esquema antibiótico simplificado para infecções em lactentes

No outono de 2007, Saving Newborn Lives (SNL) da Save the Children-US, USAID e OMS convocou uma consulta global para revisar as descobertas de novos estudos sobre o manejo de infecções em bebês em ambientes comunitários e para orientar futuras prioridades de pesquisa. Com base nos resultados da pesquisa existente na época, os participantes da consulta concluíram que ainda não havia evidências suficientes para fazer recomendações de políticas para programas globais. A consulta cobrou pesquisas futuras para testar a combinação ideal de regimes de antibióticos orais e intramusculares (IM) que seriam viáveis ​​para implementar em instalações de primeiro nível e na comunidade e seriam aceitáveis ​​para famílias em ambientes caracterizados por sistemas de saúde fracos. Nós projetamos este estudo com essas recomendações em mente.