Forenklede antibiotikakurer for poliklinisk behandling av mistenkt sepsis hos nyfødte og små spedbarn i Bangladesh

Selv om mange utviklingsland har vært vitne til nedgang i både post-neonatale og 1-4 år gamle barnedødsfall, har neonatale dødsrater holdt seg relativt konstante, med anslagsvis 4 millioner årlige neonatale dødsfall globalt (Lawn et al, 2005). Nesten alle neonatale dødsfall (99 %) skjer i utviklingsland (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). I mange av disse settingene er frekvensen av hjemlevering høy og oppmøtet ved fødsel av kvalifisert personell er lavt, noe som fører til at mange babyer blir født under uhygieniske forhold (Bhutta et al., 2005). Fødsel i disse settingene er ledsaget av en høy grad av infeksjoner hos både mødre og nyfødte. Det er anslått at ca. 1 av 5 nyfødte utvikler livstruende infeksjoner (Stoll, 1997). Flere forebyggende intervensjoner mot neonatale infeksjoner, inkludert tetanustoksoid-immunisering til gravide kvinner, tidlig og eksklusiv amming og bruk av rene leveringssett er identifisert og innlemmet i mange programmer (Bhutta et al., 2005). Likevel er neonatale infeksjoner fortsatt den viktigste årsaken til neonatale dødsfall. Globalt tilskrives anslagsvis en tredjedel av dødsfallene hos nyfødte infeksjoner (Lawn 2005). I omgivelser preget av høy neonatal dødelighet, har andelen nyfødte dødsfall på grunn av infeksjoner blitt estimert til omtrent 50 % (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Disse smittsomme dødsfallene inkluderer sepsis, lungebetennelse, stivkrampe, meningitt og diaré. Ytterligere 27 % av dødsfallene hos nyfødte er relatert til for tidlig fødsel, og infeksjoner er den direkte årsaken til mange av disse premature nyfødte. Derfor er det påtrengende behov for strategier for rettidig identifisering og behandling av infeksjoner hos små spedbarn (0-59 dager) inkludert nyfødte.

Gjeldende behandlingsalternativer: Sykehusbehandling WHO anbefaler at alle tilfeller av mistanke om alvorlig infeksjon hos små spedbarn (0-59 dager gamle) behandles på sykehus med en 7-10 dagers kur med injiserbare antibiotika - penicillin (eller ampicillin) og gentamicin. Men i mange utviklingsland er denne omsorgen ofte ikke tilgjengelig eller tilgjengelig, eller ikke akseptabel for familier. Videre, i settinger med lite ressurser, har avhengighet av en strategi for sykehusinnleggelse av små spedbarn med mistanke om alvorlige infeksjoner en rekke iboende ulemper. For det første, i mange settinger kan det være at et stort flertall av små spedbarn som blir henvist ikke kan komme til sykehuset (Peterson et al., 2004) og kanskje ikke motta behandlingen, noe som øker risikoen for å dø. For det andre øker rutinemessig sykehusinnleggelse og bruk av injiserbare antibiotika, enten intravenøst ​​eller intramuskulært, kostnadene for helsehjelp betydelig (Al-Eidan et al., 1999), og ofte er ikke sykehussenger tilgjengelige for å ta inn alle små spedbarn med mistenkt alvorlige infeksjoner. For det tredje øker sykehusinnleggelse risikoen for eksponering for multi-legemiddelresistente nosokomiale patogener som blir stadig vanskeligere å behandle (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Bevis på alternative tilnærminger:

Strategier for lokalsamfunnsbasert behandling av infeksjoner hos spedbarn har blitt utviklet og evaluert i flere forskningsmiljøer (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Vår gruppe, kjent som Projahnmo, har nylig fullført en utprøving av en pakke med mødre- og neonatale intervensjoner i Sylhet-distriktet, Bangladesh, og har vist betydelig reduksjon av neonatal dødelighet (Baqui et al., 2008b). I en av intervensjonsarmene trente vi landsbybaserte helsearbeidere til å vurdere nyfødte og håndtere nyfødte med alvorlige infeksjoner ved å bruke en algoritme som ligner på den som brukes i Integrated Management of Childhood and Neonatal Illness (IMNCI). Ledelsen inkluderte henvisning av nyfødte med tegn på alvorlig infeksjon til en kvalifisert leverandør og hjemmebehandling i tilfeller av henvisningssvikt. Hvis henvisningen mislyktes, men foreldrene samtykket til hjemmebehandling, behandlet CHWs nyfødte med alvorlige infeksjoner ved bruk av injiserbart prokain penicillin og gentamicin. For alvorlige infeksjoner var frekvensen av henvisningssamsvar bare 34 %, og aksept for hjemmebehandling var 43 %. Dødelighetsraten var 4,4 % for de som ble behandlet av CHWs, 14,2 % for de som ble behandlet av kvalifiserte medisinske leverandører, og 28,5 % for de som enten ikke fikk noen behandling eller som ble behandlet av utrente leverandører. Etter å ha kontrollert for forskjeller i bakgrunnskarakteristikker og sykdomstegn blant behandlingsgruppene, hadde nyfødte som ble behandlet med CHW et hazard ratio på 0,22 (95 % konfidensintervall 0,07-0,71) for dødsfall i nyfødtperioden og de som ble behandlet av kvalifiserte leverandører hadde et risikoforhold på 0,60 (95 % konfidensintervall på 0,37–0,99), sammenlignet med nyfødte som ikke fikk noen behandling eller ble behandlet av utrente leverandører (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Disse dataene tyder på at behandling av nyfødte med CHWs generelt var akseptabel for samfunnet. Hjemmebehandling av mistenkt sepsis hos nyfødte av CHWs er effektiv i miljøer med lite ressurser.

Det er imidlertid store utfordringer knyttet til gjeldende samfunnsbaserte strategier for injiserbar terapi. For det første er det vanskelig å sikre tilgjengelighet av utdannede helsearbeidere som er i stand til å administrere injiserbare antibiotika på en sikker og optimal måte daglig i 7 til 10 dager, og å sikre forsyninger og kvalitetssikring. For det andre gir en 7 til 10-dagers diett med parenteral antibiotikabehandling spesifikke utfordringer for samfunnets aksept og etterlevelse. For det tredje kan uovervåket bruk av injeksjon på samfunnsnivå være utrygt og kan øke risikoen for overføring av HIV, hepatitt og andre virussykdommer gjennom bruk av forurensede nåler (Simonsen et al., 1999). Derfor er det viktig å redusere antall injeksjoner som skal brukes i samfunnet. Videre er begrunnelsen for 7-10 dager med parenteral antibiotikabehandling ikke fullt ut etablert. Injiserbar terapi er valgt på grunn av oppfatningen om at det er det mest effektive regimet i behandlingen av alvorlig sykdom. For noen neonatale infeksjoner kan imidlertid alternative regimer som en kombinasjon av parenteral og oral terapi eller bytte til et oralt antibiotika etter initial behandling i 2-3 dager med injiserbare antibiotika være like effektive.

For å overvinne ulempene ved sykehusinnleggelse og utfordringene med fellesskapsbasert injiserbar terapi, har nyere forskning sett på potensiell bruk av oral behandling for alvorlig lungebetennelse hos eldre spedbarn. Hazir et al (2008) rapporterte nylig resultatene fra en åpen ekvivalensstudie utført ved syv studiesteder i Pakistan. 2 037 barn i alderen 3-59 måneder med alvorlig lungebetennelse ble tilfeldig allokert til enten initial sykehusinnleggelse og parenteralt ampicillin (100 mg/kg per dag i fire doser) i 48 timer, etterfulgt av 3 dager med oral amoxicillin (80-90 mg/kg pr. dag i to doser; n=1012) eller til hjemmebasert behandling i 5 dager med oral amoxicillin (80-90 mg/kg per dag i to doser; n=1025). Oppfølgingsvurderinger ble gjort på dag 1, 3, 6 og 14 etter påmelding. Det var ingen forskjell i behandlingssviktfrekvens (klinisk forverring) på dag 7 mellom sykehusinnlagte (8,6 %) og ambulerende gruppe (7,5 %; risikoforskjell 1•1 %; 95 % KI -1•3 til 3•5). Dette resultatet tyder på å styrke helsearbeidere på første nivå til å håndtere alvorlig syke barn når henvisning er vanskelig. Høye feilrater var assosiert med ung alder, svært rask pust og lav vekt for alder. Disse funnene tyder på at det kanskje ikke er trygt å behandle små spedbarn med mistanke om alvorlig infeksjon med oral antibiotika alene.

Global forskningsprioritet: Forenklet antibiotikakur for infeksjoner hos små spedbarn

Høsten 2007 innkalte Saving Newborn Lives (SNL) fra Save the Children-US, USAID og WHO til en global konsultasjon for å gjennomgå de nye studiefunnene om infeksjonshåndtering hos små spedbarn i lokalsamfunnsbaserte omgivelser og for å veilede fremtidige forskningsprioriteringer. Basert på de eksisterende forskningsfunnene på den tiden, konkluderte konsultasjonsdeltakerne med at det fortsatt ikke var tilstrekkelig bevis for å komme med politiske anbefalinger for globale programmer. Konsultasjonen belastet fremtidig forskning for å teste optimal kombinasjon av orale og intramuskulære (IM) antibiotikakurer som ville være gjennomførbare å implementere i første-nivå fasiliteter og lokalsamfunn, og som vil være akseptable for familier i omgivelser preget av svake helsesystemer. Vi utformet denne studien med disse anbefalingene i tankene.