방글라데시에서 신생아 및 유아의 패혈증 의심 환자 외래 치료를 위한 간소화된 항생제 요법

많은 개발도상국에서 신생아 및 1~4세 아동 사망이 모두 감소했지만, 신생아 사망률은 상대적으로 일정하게 유지되어 전 세계적으로 연간 약 400만 명의 신생아 사망이 발생합니다(Lawn et al, 2005). 거의 모든 신생아 사망(99%)은 개발도상국에서 발생합니다(Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). 이러한 많은 환경에서 가정 분만 비율이 높고 숙련된 인력의 출산 참석률이 낮기 때문에 많은 아기가 비위생적인 환경에서 태어납니다(Bhutta 외, 2005). 이러한 환경에서 출산하면 산모와 신생아 모두 감염률이 높아집니다. 신생아 5명 중 약 1명이 생명을 위협하는 감염을 일으키는 것으로 추정됩니다(Stoll, 1997). 임산부에 대한 파상풍 톡소이드 예방접종, 조기 완전모유수유, 깨끗한 분만 키트 사용을 포함하여 신생아 감염에 대한 여러 가지 예방 개입이 확인되어 많은 프로그램에 통합되었습니다(Bhutta et al., 2005). 그러나 신생아 감염은 신생아 사망의 가장 중요한 원인으로 남아 있습니다. 전 세계적으로 신생아 사망의 약 1/3은 감염으로 인한 것입니다(Lawn 2005). 신생아 사망률이 높은 환경에서 감염으로 인한 신생아 사망 비율은 약 50%로 추정됩니다(Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). 이러한 감염성 사망에는 패혈증, 폐렴, 파상풍, 수막염 및 설사가 포함됩니다. 신생아 사망의 추가 27%는 조산과 관련이 있으며 감염은 이러한 많은 조산 신생아의 직접적인 원인입니다. 따라서 신생아를 포함한 영아(0-59일)의 감염을 적시에 식별하고 관리하기 위한 전략이 절실히 필요하다.

현재 치료 옵션: 병원 치료 WHO는 어린 영아(0-59일)의 중증 감염이 의심되는 모든 사례를 병원에서 7-10일 코스의 주사 가능한 항생제(페니실린(또는 암피실린) 및 겐타마이신)로 치료할 것을 권장합니다. 그러나 많은 개발도상국에서는 이러한 치료를 이용할 수 없거나 접근할 수 없거나 가족이 받아들일 수 없는 경우가 많습니다. 더욱이 자원이 부족한 상황에서 중증 감염이 의심되는 어린 영아를 입원시키는 전략에 의존하는 것은 여러 가지 본질적인 단점을 가지고 있습니다. 첫째, 많은 환경에서 의뢰된 어린 영아의 대다수가 병원에 ​​갈 수 없고(Peterson et al., 2004) 치료를 받지 못하여 사망 위험이 높아질 수 있습니다. 둘째, 일상적인 입원과 주사 가능한 항생제의 사용(정맥 또는 근육 주사)은 건강 관리 비용을 상당히 증가시키고(Al-Eidan et al., 1999) 종종 심각한 감염이 의심되는 모든 어린 영아를 수용할 수 있는 병원 침대가 없습니다. 셋째, 입원은 점점 더 치료하기 어려운 다제내성 병원균에 대한 노출 위험을 증가시킨다(Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

대체 접근법의 증거:

어린 영아의 감염에 대한 지역사회 기반 관리 전략이 여러 연구 환경에서 개발되고 평가되었습니다(Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Projahnmo로 알려진 우리 그룹은 최근 방글라데시 Sylhet 지역에서 산모 및 신생아 개입 패키지의 시험을 완료했으며 신생아 사망률의 상당한 감소를 입증했습니다(Baqui et al., 2008b). 개입 부문 중 하나에서 마을 기반 지역사회 보건 종사자를 교육하여 IMNCI(International Management of Childhood and Neonatal Illness)에서 사용되는 것과 유사한 알고리즘을 사용하여 신생아를 평가하고 심각한 감염이 있는 신생아를 관리하도록 했습니다. 관리에는 중증 감염 징후가 있는 신생아를 유자격 제공자에게 위탁하고 위탁 실패 사례에서 가정 치료를 포함했습니다. 위탁에 실패했지만 부모가 가정 치료에 동의한 경우 CHW는 주사 가능한 프로카인 페니실린과 겐타마이신을 사용하여 심각한 감염이 있는 신생아를 치료했습니다. 중증 감염의 경우 의뢰 준수율은 34%에 불과했고 가정 치료 수락률은 43%였습니다. 치명률은 CHW가 치료한 경우 4.4%, 자격을 갖춘 의료 제공자가 치료한 경우 14.2%, 치료를 받지 않았거나 교육을 받지 않은 의료 제공자가 치료한 경우 28.5%였습니다. 치료 그룹 간의 배경 특성 및 질병 징후의 차이를 통제한 후 CHW로 치료받은 신생아의 위험 비율은 0.22(95% 신뢰 구간 0.07-0.71)였습니다. 신생아기 사망과 자격을 갖춘 의료 제공자에 의해 치료받은 경우 위험 비율은 0.60(95% 신뢰 구간 0.37-0.99), 치료를 받지 않았거나 훈련받지 않은 제공자에게 치료를 받은 신생아와 비교했습니다(Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). 이러한 데이터는 CHW에 의한 신생아 치료가 일반적으로 지역 사회에서 수용 가능함을 시사합니다. CHW에 의한 신생아의 패혈증 의심 가정 치료는 자원이 부족한 환경에서 효과적입니다.

그러나 주사 가능한 치료를 위한 현재 지역 사회 기반 전략과 관련된 주요 과제가 있습니다. 첫째, 주사용 항생제를 7-10일 동안 매일 안전하고 최적으로 투여할 수 있는 훈련된 의료 종사자의 가용성을 보장하고 공급 및 품질 보증을 보장하는 것이 어렵습니다. 둘째, 비경구적 항생제 요법의 7~10일 요법은 지역사회 수용 및 순응도에 특정 문제를 제시합니다. 셋째, 지역사회 수준에서 감독 없이 주사를 사용하는 것은 안전하지 않을 수 있으며 오염된 주사바늘 사용을 통해 HIV, 간염 및 기타 바이러스성 질병의 전파 위험을 증가시킬 수 있습니다(Simonsen et al., 1999). 따라서 지역사회에서 사용하는 주사 횟수를 줄이는 것이 중요하다. 또한, 7-10일간의 비경구적 항생제 치료에 대한 근거는 완전히 확립되지 않았습니다. 주사 요법은 중증 질환 치료에 가장 효과적인 요법이라는 인식 때문에 선택됩니다. 그러나 일부 신생아 감염의 경우 비경구 및 경구 요법의 조합 또는 주사 가능한 항생제로 2~3일 동안 초기 치료 후 경구 항생제로 전환하는 것과 같은 대체 요법이 똑같이 효과적일 수 있습니다.

입원의 단점과 지역사회 기반 주사 요법의 어려움을 극복하기 위해 최근 연구에서는 나이든 영아의 중증 폐렴에 대한 경구 치료의 잠재적 사용에 대해 조사했습니다. Hazir 등(2008)은 최근 파키스탄의 7개 연구 기관에서 수행된 공개 동등성 시험 결과를 보고했습니다. 중증 폐렴이 있는 3-59개월의 소아 2,037명이 초기 입원과 48시간 동안 비경구적 암피실린(1일 100mg/kg, 4회 용량)에 무작위로 배정된 후 3일간 경구용 아목시실린(1일 80-90mg/kg/일) 투여를 받았습니다. 하루 2회 용량, n=1012) 또는 5일 동안 경구용 아목시실린(80-90 mg/kg/일 2회 용량, n=1025)으로 가정 기반 치료를 합니다. 후속 평가는 등록 후 1, 3, 6 및 14일에 수행되었습니다. 입원(8.6%)과 보행 그룹(7.5%; 위험 차이 1•1%; 95% CI -1•3 to 3•5) 사이에 7일까지 치료 실패율(임상 악화)의 차이는 없었다. 이 결과는 진료 의뢰가 어려운 중증 아동을 관리하기 위해 1급 의료 종사자에게 권한을 부여함을 시사합니다. 높은 실패율은 어린 나이, 매우 빠른 호흡, 나이에 비해 낮은 체중과 관련이 있습니다. 이러한 결과는 중증 감염이 의심되는 어린 영아를 경구용 항생제만으로 치료하는 것이 안전하지 않을 수 있음을 시사합니다.

글로벌 연구 우선 순위: 어린 영아의 감염에 대한 간소화된 항생제 요법

2007년 가을, Save the Children-US, USAID 및 WHO의 신생아 생명 구하기(SNL)는 지역 사회 기반 환경에서 어린 영아의 감염 관리에 대한 새로운 연구 결과를 검토하고 향후 연구 우선 순위를 안내하기 위해 글로벌 협의를 소집했습니다. 당시의 기존 연구 결과를 바탕으로 협의 참가자들은 글로벌 프로그램에 대한 정책 제안을 하기에는 여전히 증거가 불충분하다고 결론지었습니다. 이 협의는 1급 시설과 지역사회에서 실행할 수 있고 취약한 의료 시스템을 특징으로 하는 환경에서 가족이 수용할 수 있는 경구 및 근육내(IM) 항생제 요법의 최적 조합을 테스트하기 위한 향후 연구를 청구했습니다. 우리는 이러한 권장 사항을 염두에 두고 이 연구를 설계했습니다.