Förenklade antibiotikakurer för poliklinisk behandling av misstänkt sepsis hos nyfödda och spädbarn i Bangladesh

Även om många utvecklingsländer har sett minskningar i både postneonatala och 1-4-åriga barndödsfall, har neonataldödligheten förblivit relativt konstant, med uppskattningsvis 4 miljoner årliga neonatala dödsfall globalt (Lawn et al, 2005). Nästan alla neonatala dödsfall (99 %) inträffar i utvecklingsländer (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). I många av dessa miljöer är frekvensen av hemleveranser hög och närvaron vid födseln av kunnig personal är låg, vilket leder till att många barn föds under ohygieniska förhållanden (Bhutta et al., 2005). Födelse i dessa miljöer åtföljs av en hög andel infektioner hos både mödrar och nyfödda. Det har uppskattats att cirka 1 av 5 nyfödda utvecklar livshotande infektioner (Stoll, 1997). Flera förebyggande åtgärder mot neonatala infektioner inklusive stelkrampstoxoidimmunisering till gravida kvinnor, tidig och exklusiv amning och användning av rena leveranssatser har identifierats och inkorporerats i många program (Bhutta et al., 2005). Ändå är neonatala infektioner fortfarande den viktigaste orsaken till neonatala dödsfall. Globalt sett hänförs uppskattningsvis en tredjedel av de neonatala dödsfallen till infektioner (Lawn 2005). I miljöer som kännetecknas av hög neonatal dödlighet, har andelen neonatala dödsfall på grund av infektioner uppskattats till cirka 50 % (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Dessa smittsamma dödsfall inkluderar sepsis, lunginflammation, stelkramp, hjärnhinneinflammation och diarré. Ytterligare 27 % av de neonatala dödsfallen är relaterade till för tidig födsel och infektioner är den direkta orsaken hos många av dessa för tidigt födda nyfödda. Därför behövs det akuta strategier för snabb identifiering och hantering av infektioner hos spädbarn (0-59 dagar) inklusive nyfödda.

Aktuella behandlingsalternativ: Sjukhusvård WHO rekommenderar att alla fall av misstänkt allvarlig infektion hos spädbarn (0-59 dagar gamla) behandlas på sjukhus med en 7-10 dagars kur med injicerbara antibiotika - penicillin (eller ampicillin) och gentamicin. Men i många utvecklingsländer är denna vård ofta inte tillgänglig eller tillgänglig, eller inte acceptabel för familjer. Dessutom, i miljöer med låga resurser, har beroendet av en strategi för sjukhusvistelse av unga spädbarn med misstänkta allvarliga infektioner ett antal inneboende nackdelar. För det första, i många miljöer kanske en stor majoritet av unga spädbarn som remitteras inte kan ta sig till sjukhuset (Peterson et al., 2004) och kanske inte får behandlingen, vilket ökar risken att dö. För det andra ökar rutininläggning på sjukhus och användning av injicerbara antibiotika, antingen intravenöst eller intramuskulärt, kostnaderna för hälsovården avsevärt (Al-Eidan et al., 1999) och ofta finns inte sjukhussängar tillgängliga för att ta emot alla unga spädbarn med misstänkta allvarliga infektioner. För det tredje ökar sjukhusvistelse risken för exponering för multiläkemedelsresistenta nosokomiala patogener som blir allt svårare att behandla (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Bevis på alternativa tillvägagångssätt:

Strategier för samhällsbaserad hantering av infektioner hos spädbarn har utvecklats och utvärderats i flera forskningsmiljöer (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Vår grupp, känd som Projahnmo, har nyligen avslutat ett försök med ett paket med mödra- och neonatala interventioner i Sylhet-distriktet, Bangladesh, och har visat en betydande minskning av neonatal dödlighet (Baqui et al., 2008b). I en av interventionsarmarna utbildade vi bybaserade hälsovårdspersonal för att bedöma nyfödda och hantera nyfödda med svåra infektioner med hjälp av en algoritm som liknar den som används i Integrated Management of Childhood and Neonatal Illness (IMNCI). Hanteringen inkluderade remiss av nyfödda med tecken på allvarlig infektion till en kvalificerad vårdgivare och hembehandling i fall av remisssvikt. Om remissen misslyckades men föräldrarna samtyckte till hembehandling, behandlade CHW nyfödda med svåra infektioner med injicerbart prokain penicillin och gentamicin. För svåra infektioner var frekvensen av remissbehandling endast 34 % och acceptansen för hembehandling var 43 %. Dödsfrekvensen var 4,4 % för dem som behandlades av CHWs, 14,2 % för dem som behandlades av kvalificerade läkare och 28,5 % för dem som antingen inte fick någon behandling eller som behandlades av outbildade vårdgivare. Efter kontroll för skillnader i bakgrundsegenskaper och sjukdomstecken bland behandlingsgrupper hade nyfödda som behandlats med CHW en riskkvot på 0,22 (95 % konfidensintervall 0,07-0,71) för dödsfall under neonatalperioden och de som behandlades av kvalificerade vårdgivare hade en riskkvot på 0,60 (95 % konfidensintervall på 0,37–0,99), jämfört med nyfödda som inte fick någon behandling eller behandlades av outbildade vårdgivare (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Dessa data tyder på att behandling av nyfödda med CHW var allmänt acceptabel för samhället. Hembehandling av misstänkt sepsis hos nyfödda av CHW är effektiv i miljöer med låga resurser.

Det finns dock stora utmaningar förknippade med nuvarande samhällsbaserade strategier för injicerbar terapi. För det första är det svårt att säkerställa tillgången på utbildad sjukvårdspersonal som säkert och optimalt kan administrera injicerbara antibiotika dagligen i 7 till 10 dagar, och att säkerställa förråd och kvalitetssäkring. För det andra innebär en 7 till 10-dagars regim av parenteral antibiotikabehandling specifika utmaningar för samhällets acceptans och efterlevnad. För det tredje kan oövervakad användning av injektioner på samhällsnivå vara osäker och kan öka risken för överföring av HIV, hepatit och andra virussjukdomar genom användning av kontaminerade nålar (Simonsen et al., 1999). Därför är det viktigt att minska antalet injektioner som ska användas i samhället. Vidare är skälen för 7-10 dagars parenteral antibiotikabehandling inte helt fastställd. Injicerbar terapi väljs på grund av uppfattningen att det är den mest effektiva behandlingen vid behandling av allvarlig sjukdom. För vissa neonatala infektioner kan dock alternativa regimer såsom en kombination av parenteral och oral terapi eller byte till ett oralt antibiotikum efter initial behandling i 2-3 dagar med injicerbara antibiotika vara lika effektiva.

För att övervinna nackdelarna med sjukhusvistelse och utmaningarna med gemenskapsbaserad injicerbar terapi, har nyare forskning tittat på den potentiella användningen av oral behandling för svår lunginflammation hos äldre spädbarn. Hazir et al (2008) rapporterade nyligen resultaten från en öppen likvärdighetsprövning som genomfördes vid sju studieplatser i Pakistan. 2 037 barn i åldern 3-59 månader med svår lunginflammation fördelades slumpmässigt till antingen initial sjukhusvistelse och parenteralt ampicillin (100 mg/kg per dag i fyra doser) under 48 timmar, följt av 3 dagars oralt amoxicillin (80-90 mg/kg per dag i två doser; n=1012) eller till hembaserad behandling i 5 dagar med oralt amoxicillin (80-90 mg/kg per dag i två doser; n=1025). Uppföljningsbedömningar gjordes dag 1, 3, 6 och 14 efter inskrivningen. Det fanns ingen skillnad i frekvensen av behandlingsmisslyckanden (klinisk försämring) på dag 7 mellan den inlagda (8,6 %) och den ambulerande gruppen (7,5 %; riskskillnad 1,1 %; 95 % KI -1,3 till 3,5). Detta resultat tyder på att ge vårdpersonal på första nivån att hantera svårt sjuka barn när remissen är svår. Höga felfrekvenser var förknippade med ung ålder, mycket snabb andning och låg vikt för ålder. Dessa fynd tyder på att det kanske inte är säkert att behandla unga spädbarn med misstänkt allvarlig infektion med enbart oralt antibiotika.

Global forskningsprioritet: Förenklad antibiotikakur för infektioner hos spädbarn

Hösten 2007 sammankallade Saving Newborn Lives (SNL) från Save the Children-US, USAID och WHO en global konsultation för att granska de nya studieresultaten om infektionshantering hos unga spädbarn i samhällsbaserade miljöer och för att vägleda framtida forskningsprioriteringar. Baserat på de befintliga forskningsresultaten vid den tidpunkten drog samrådsdeltagarna slutsatsen att det fortfarande inte fanns tillräckligt med bevis för att ge policyrekommendationer för globala program. Konsultationen lade framtida forskning på att testa en optimal kombination av orala och intramuskulära (IM) antibiotikakurer som skulle vara genomförbara i lokaler och samhällen på första nivån och som kommer att vara acceptabla för familjer för miljöer som kännetecknas av svaga hälsosystem. Vi utformade denna studie med dessa rekommendationer i åtanke.