Vereinfachte Antibiotika-Therapien für die ambulante Behandlung von Verdacht auf Sepsis bei Neugeborenen und Kleinkindern in Bangladesch

Obwohl in vielen Entwicklungsländern ein Rückgang der post-neonatalen Todesfälle und der Todesfälle bei Kindern im Alter von 1 bis 4 Jahren zu verzeichnen ist, sind die Sterblichkeitsraten bei Neugeborenen mit schätzungsweise 4 Millionen jährlichen Todesfällen bei Neugeborenen weltweit relativ konstant geblieben (Lawn et al., 2005). Fast alle Todesfälle bei Neugeborenen (99 %) ereignen sich in Entwicklungsländern (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). In vielen dieser Umgebungen ist die Rate der Hausgeburten hoch und die Anwesenheit von qualifiziertem Personal bei der Geburt gering, was dazu führt, dass viele Babys unter unhygienischen Bedingungen geboren werden (Bhutta et al., 2005). Die Geburt in diesen Umgebungen geht mit einer hohen Infektionsrate sowohl bei Müttern als auch bei Neugeborenen einher. Schätzungen zufolge entwickelt etwa jedes fünfte Neugeborene lebensbedrohliche Infektionen (Stoll, 1997). Mehrere vorbeugende Maßnahmen gegen Neugeboreneninfektionen, darunter die Impfung schwangerer Frauen mit Tetanustoxoiden, frühes und ausschließliches Stillen und die Verwendung sauberer Entbindungssets, wurden identifiziert und in viele Programme integriert (Bhutta et al., 2005). Dennoch sind Neugeboreneninfektionen nach wie vor die wichtigste Todesursache bei Neugeborenen. Weltweit ist schätzungsweise ein Drittel der Todesfälle bei Neugeborenen auf Infektionen zurückzuführen (Lawn 2005). In Umgebungen, die durch eine hohe Sterblichkeitsrate bei Neugeborenen gekennzeichnet sind, wird der Anteil der Todesfälle bei Neugeborenen aufgrund von Infektionen auf etwa 50 % geschätzt (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Zu diesen infektiösen Todesfällen zählen Sepsis, Lungenentzündung, Tetanus, Meningitis und Durchfall. Weitere 27 % der Todesfälle bei Neugeborenen stehen im Zusammenhang mit Frühgeburten, und bei vielen dieser Frühgeborenen sind Infektionen die direkte Ursache. Daher sind Strategien zur rechtzeitigen Erkennung und Behandlung von Infektionen bei Kleinkindern (0–59 Tage), einschließlich Neugeborenen, dringend erforderlich.

Aktuelle Behandlungsoptionen: Krankenhausversorgung Die WHO empfiehlt, alle Fälle einer vermuteten schweren Infektion bei Kleinkindern (im Alter von 0–59 Tagen) in Krankenhäusern mit einer 7–10-tägigen Behandlung mit injizierbaren Antibiotika – Penicillin (oder Ampicillin) und Gentamicin – zu behandeln. In vielen Entwicklungsländern ist diese Versorgung jedoch häufig nicht verfügbar oder zugänglich oder für Familien nicht akzeptabel. Darüber hinaus bringt die Strategie der Krankenhauseinweisung von Kleinkindern mit Verdacht auf schwere Infektionen in ressourcenarmen Umgebungen eine Reihe inhärenter Nachteile mit sich. Erstens ist es in vielen Situationen möglich, dass die überwiegende Mehrheit der überwiesenen Kleinkinder nicht ins Krankenhaus gelangen kann (Peterson et al., 2004) und keine Behandlung erhält, was ihr Sterberisiko erhöht. Zweitens erhöhen routinemäßige Krankenhausaufenthalte und die Verwendung von injizierbaren Antibiotika, entweder intravenös oder intramuskulär, die Kosten der Gesundheitsversorgung erheblich (Al-Eidan et al., 1999), und oft stehen nicht Krankenhausbetten zur Verfügung, um alle Kleinkinder mit Verdacht auf schwere Infektionen aufzunehmen. Drittens erhöht ein Krankenhausaufenthalt das Risiko einer Exposition gegenüber multiresistenten nosokomialen Krankheitserregern, die immer schwieriger zu behandeln sind (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Hinweise auf alternative Ansätze:

Strategien für den gemeinschaftsbasierten Umgang mit Infektionen bei Kleinkindern wurden in verschiedenen Forschungsumgebungen entwickelt und evaluiert (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Unsere Gruppe, bekannt als Projahnmo, hat kürzlich einen Versuch mit einem Paket von Interventionen bei Müttern und Neugeborenen im Distrikt Sylhet in Bangladesch abgeschlossen und eine signifikante Reduzierung der Neugeborenensterblichkeit nachgewiesen (Baqui et al., 2008b). In einem der Interventionsbereiche schulten wir dörfliche Gesundheitshelfer darin, Neugeborene zu beurteilen und Neugeborene mit schweren Infektionen zu behandeln. Dabei verwendeten wir einen Algorithmus, der dem im Integrierten Management von Kinder- und Neugeborenenerkrankungen (IMNCI) verwendeten ähnelt. Das Management umfasste die Überweisung von Neugeborenen mit Anzeichen einer schweren Infektion an einen qualifizierten Anbieter und die Behandlung zu Hause in Fällen, in denen die Überweisung fehlschlug. Wenn die Überweisung fehlschlug, die Eltern aber einer Behandlung zu Hause zustimmten, behandelten CHWs Neugeborene mit schweren Infektionen mit injizierbarem Procain, Penicillin und Gentamicin. Bei schweren Infektionen betrug die Compliance-Rate bei Überweisungen nur 34 % und die Akzeptanz der häuslichen Behandlung lag bei 43 %. Die Sterblichkeitsrate betrug 4,4 % für diejenigen, die von CHWs behandelt wurden, 14,2 % für diejenigen, die von qualifizierten medizinischen Anbietern behandelt wurden, und 28,5 % für diejenigen, die entweder keine Behandlung erhielten oder von ungeschulten Anbietern behandelt wurden. Nach Kontrolle der Unterschiede in den Hintergrundmerkmalen und Krankheitssymptomen zwischen den Behandlungsgruppen hatten Neugeborene, die von CHWs behandelt wurden, eine Gefährdungsquote von 0,22 (95 %-Konfidenzintervall 0,07–0,71). für Todesfälle während der Neugeborenenperiode und diejenigen, die von qualifizierten Anbietern behandelt wurden, hatten eine Gefährdungsquote von 0,60 (95 %-Konfidenzintervall von 0,37–0,99). im Vergleich zu Neugeborenen, die keine Behandlung erhielten oder von ungeschulten Anbietern behandelt wurden (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Diese Daten deuten darauf hin, dass die Behandlung von Neugeborenen durch CHWs für die Gemeinschaft im Allgemeinen akzeptabel war. Die häusliche Behandlung von vermuteten Sepsis bei Neugeborenen durch CHWs ist in ressourcenarmen Umgebungen wirksam.

Allerdings sind mit den aktuellen gemeinschaftsbasierten Strategien für die Injektionstherapie große Herausforderungen verbunden. Erstens ist es schwierig, die Verfügbarkeit von geschultem Gesundheitspersonal sicherzustellen, das sieben bis zehn Tage lang täglich injizierbare Antibiotika sicher und optimal verabreichen kann, sowie die Versorgung und Qualitätssicherung sicherzustellen. Zweitens stellt eine 7- bis 10-tägige parenterale Antibiotikatherapie besondere Herausforderungen für die Akzeptanz und Compliance in der Bevölkerung dar. Drittens kann die unbeaufsichtigte Anwendung von Injektionen auf Gemeindeebene unsicher sein und das Risiko der Übertragung von HIV, Hepatitis und anderen Viruserkrankungen durch die Verwendung kontaminierter Nadeln erhöhen (Simonsen et al., 1999). Daher ist es wichtig, die Anzahl der in der Gemeinschaft verwendeten Injektionen zu reduzieren. Darüber hinaus ist die Begründung für eine 7–10-tägige parenterale Antibiotikatherapie nicht vollständig geklärt. Die Injektionstherapie wird gewählt, weil man davon ausgeht, dass sie die wirksamste Therapie bei der Behandlung schwerer Erkrankungen ist. Bei einigen Neugeboreneninfektionen können jedoch alternative Therapien wie eine Kombination aus parenteraler und oraler Therapie oder die Umstellung auf ein orales Antibiotikum nach einer Erstbehandlung über 2–3 Tage mit injizierbaren Antibiotika gleichermaßen wirksam sein.

Um die Nachteile eines Krankenhausaufenthalts und die Herausforderungen einer ambulanten Injektionstherapie zu überwinden, haben neuere Forschungsarbeiten den möglichen Einsatz einer oralen Behandlung bei schwerer Lungenentzündung bei älteren Säuglingen untersucht. Hazir et al. (2008) berichteten kürzlich über die Ergebnisse einer offenen Äquivalenzstudie, die an sieben Studienstandorten in Pakistan durchgeführt wurde. 2.037 Kinder im Alter von 3 bis 59 Monaten mit schwerer Lungenentzündung wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einem ersten Krankenhausaufenthalt und parenteralem Ampicillin (100 mg/kg pro Tag in vier Dosen) für 48 Stunden zugeteilt, gefolgt von 3 Tagen oralem Amoxicillin (80–90 mg/kg pro Tag). täglich in zwei Dosen; n=1012) oder einer häuslichen Behandlung über 5 Tage mit oralem Amoxicillin (80-90 mg/kg pro Tag in zwei Dosen; n=1025). Nachuntersuchungen wurden an den Tagen 1, 3, 6 und 14 nach der Einschreibung durchgeführt. Es gab keinen Unterschied in der Behandlungsversagensrate (klinische Verschlechterung) bis zum 7. Tag zwischen der hospitalisierten (8,6 %) und der ambulanten Gruppe (7,5 %; Risikounterschied 1,1 %; 95 %-KI -1,3 bis 3,5). Dieses Ergebnis legt nahe, Gesundheitspersonal der ersten Ebene zu befähigen, schwerkranke Kinder zu betreuen, wenn eine Überweisung schwierig ist. Hohe Ausfallraten waren mit jungem Alter, sehr schneller Atmung und einem für das Alter geringen Gewicht verbunden. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es möglicherweise nicht sicher ist, Kleinkinder mit Verdacht auf eine schwere Infektion allein mit oralen Antibiotika zu behandeln.

Globaler Forschungsschwerpunkt: Vereinfachtes Antibiotika-Regime für Infektionen bei Kleinkindern

Im Herbst 2007 berief Saving Newborn Lives (SNL) von Save the Children-US, USAID und die WHO eine globale Konsultation ein, um die neuen Studienergebnisse zum Infektionsmanagement bei Kleinkindern in gemeindenahen Umgebungen zu prüfen und zukünftige Forschungsprioritäten festzulegen. Basierend auf den damals vorhandenen Forschungsergebnissen kamen die Konsultationsteilnehmer zu dem Schluss, dass es noch nicht genügend Evidenz gebe, um politische Empfehlungen für globale Programme abzugeben. Die Konsultation hatte den Auftrag, künftige Forschungsarbeiten durchzuführen, um die optimale Kombination von oralen und intramuskulären (IM) Antibiotika-Therapien zu testen, die in erstklassigen Einrichtungen und in der Gemeinschaft umsetzbar wären und für Familien in Umgebungen mit schwachen Gesundheitssystemen akzeptabel sein würden. Wir haben diese Studie unter Berücksichtigung dieser Empfehlungen konzipiert.