Упрощенные схемы антибиотикотерапии для амбулаторного лечения подозрения на сепсис у новорожденных и детей раннего возраста в Бангладеш

Хотя во многих развивающихся странах наблюдается снижение как постнеонатальной смертности, так и смертности детей в возрасте 1–4 лет, показатели неонатальной смертности остаются относительно постоянными: по оценкам, в мире ежегодно умирает 4 миллиона новорожденных (Lawn et al, 2005). Почти все неонатальные смерти (99%) происходят в развивающихся странах (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). Во многих из этих условий частота домашних родов высока, а присутствие квалифицированного персонала при родах низкое, что приводит к тому, что многие дети рождаются в антисанитарных условиях (Bhutta et al., 2005). Роды в этих условиях сопровождаются высоким уровнем инфицирования как матерей, так и новорожденных. Было подсчитано, что примерно у 1 из 5 новорожденных развиваются опасные для жизни инфекции (Stoll, 1997). Было определено и включено во многие программы несколько профилактических вмешательств против неонатальных инфекций, включая иммунизацию беременных женщин столбнячным анатоксином, раннее и исключительно грудное вскармливание и использование чистых наборов для родов (Bhutta et al., 2005). Тем не менее неонатальные инфекции остаются наиболее важной причиной неонатальной смертности. Во всем мире примерно одна треть неонатальных смертей связана с инфекциями (Lawn 2005). В условиях, характеризующихся высоким уровнем неонатальной смертности, доля неонатальных смертей из-за инфекций оценивается примерно в 50% (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Эти инфекционные смерти включают сепсис, пневмонию, столбняк, менингит и диарею. Еще 27% неонатальных смертей связаны с преждевременными родами, и инфекции являются непосредственной причиной многих из этих недоношенных новорожденных. Поэтому срочно необходимы стратегии своевременного выявления и лечения инфекций у детей раннего возраста (0-59 дней), включая новорожденных.

Текущие варианты лечения: стационарное лечение ВОЗ рекомендует, чтобы все случаи подозрения на тяжелую инфекцию у детей раннего возраста (0-59 дней) лечились в стационарах 7-10-дневным курсом инъекционных антибиотиков - пенициллина (или ампициллина) и гентамицина. Однако во многих развивающихся странах такая помощь часто недоступна или недоступна, или неприемлема для семей. Кроме того, в условиях ограниченных ресурсов опора на стратегию госпитализации детей раннего возраста с подозрением на тяжелые инфекции имеет ряд недостатков. Во-первых, во многих случаях подавляющее большинство младенцев раннего возраста, которых направляют в больницу, могут не попасть в больницу (Peterson et al., 2004) и не получить лечения, что повышает риск их смерти. Во-вторых, рутинная госпитализация и использование инъекционных антибиотиков, как внутривенных, так и внутримышечных, существенно увеличивает стоимость медицинской помощи (Al-Eidan et al., 1999), и часто больничные койки не доступны для приема всех детей раннего возраста с подозрением на серьезные инфекции. В-третьих, госпитализация увеличивает риск заражения внутрибольничными возбудителями с множественной лекарственной устойчивостью, лечение которых становится все труднее (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Доказательства альтернативных подходов:

Стратегии ведения инфекций у детей раннего возраста на уровне общины были разработаны и оценены в нескольких исследовательских учреждениях (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Наша группа, известная как Projahnmo, недавно завершила испытание пакета вмешательств для матерей и новорожденных в округе Силхет, Бангладеш, и продемонстрировала значительное снижение неонатальной смертности (Baqui et al., 2008b). В рамках одного из направлений вмешательства мы обучили сельских медицинских работников оценке новорожденных и ведению новорожденных с тяжелыми инфекциями с использованием алгоритма, аналогичного тому, который используется в Комплексном ведении болезней детского возраста и новорожденных (IMNCI). Ведение включало направление новорожденных с признаками тяжелой инфекции к квалифицированному врачу и лечение на дому в случаях отказа от направления. Если направление было безуспешным, но родители давали согласие на домашнее лечение, ОРЗ лечили новорожденных с тяжелыми инфекциями с помощью инъекций новокаина, пенициллина и гентамицина. При тяжелых инфекциях степень соблюдения режима лечения составила всего 34%, а согласие на лечение в домашних условиях — 43%. Уровень летальности составил 4,4% для тех, кого лечили ОРЗ, 14,2% для тех, кто лечился у квалифицированных медицинских работников, и 28,5% для тех, кто либо не получал лечения, либо лечился у необученных медработников. После учета различий в фоновых характеристиках и признаках заболевания между группами лечения новорожденные, которых лечили ОРЗ, имели коэффициент риска 0,22 (95% доверительный интервал 0,07–0,71). для смерти в неонатальный период и тех, кого лечили квалифицированные медицинские работники, имели отношение рисков 0,60 (95% доверительный интервал 0,37-0,99), по сравнению с новорожденными, которые не получали лечения или лечились у необученных медработников (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Эти данные свидетельствуют о том, что лечение новорожденных ОРЗ в целом было приемлемым для общества. Домашнее лечение подозрения на сепсис у новорожденных ОРЗ эффективно в условиях ограниченных ресурсов.

Однако существуют серьезные проблемы, связанные с текущими стратегиями инъекционной терапии на уровне сообщества. Во-первых, трудно обеспечить наличие обученных медицинских работников, способных безопасно и оптимально вводить инъекционные антибиотики ежедневно в течение 7–10 дней, а также обеспечить поставки и контроль качества. Во-вторых, 7-10-дневный режим парентеральной антибактериальной терапии представляет собой особую проблему для принятия и соблюдения сообществом. В-третьих, неконтролируемое использование инъекций на уровне сообщества может быть небезопасным и может увеличить риск передачи ВИЧ, гепатита и других вирусных заболеваний при использовании зараженных игл (Simonsen et al., 1999). Поэтому важно уменьшить количество инъекций, которые будут использоваться в сообществе. Кроме того, до конца не установлено обоснование 7-10-дневной парентеральной антибактериальной терапии. Инъекционная терапия выбрана из-за того, что она считается наиболее эффективной схемой лечения тяжелого заболевания. Однако для некоторых неонатальных инфекций альтернативные режимы, такие как комбинация парентеральной и пероральной терапии или переход на пероральный антибиотик после первоначального лечения в течение 2-3 дней инъекционными антибиотиками, могут быть столь же эффективными.

Чтобы преодолеть недостатки госпитализации и проблемы инъекционной терапии по месту жительства, недавние исследования рассмотрели потенциальное использование перорального лечения тяжелой пневмонии у детей старшего возраста. Hazir et al (2008) недавно сообщили о результатах открытого исследования эквивалентности, проведенного в семи исследовательских центрах в Пакистане. 2037 детей в возрасте от 3 до 59 месяцев с тяжелой пневмонией были рандомизированы в группу начальной госпитализации и парентерального введения ампициллина (100 мг/кг в сутки в четыре приема) в течение 48 часов с последующим 3-дневным пероральным приемом амоксициллина (80-90 мг/кг в сутки). день в два приема; n=1012) или на лечение в домашних условиях в течение 5 дней пероральным приемом амоксициллина (80-90 мг/кг в день в два приема; n=1025). Последующие оценки проводились через 1, 3, 6 и 14 дней после включения. Не было различий в частоте неэффективности лечения (клиническое ухудшение) к 7-му дню между госпитализированной (8,6%) и амбулаторной группой (7,5%; разница риска 1•1%; 95% ДИ от -1•3 до 3•5). Этот результат предполагает наделение медицинских работников первого уровня полномочиями вести тяжелобольных детей, когда направление к специалистам затруднено. Высокая частота неудач была связана с молодым возрастом, очень частым дыханием и низким весом для данного возраста. Эти данные свидетельствуют о том, что лечение детей раннего возраста с подозрением на тяжелую инфекцию только пероральными антибиотиками может быть небезопасным.

Глобальный приоритет исследований: упрощенный режим антибиотикотерапии при инфекциях у детей раннего возраста.

Осенью 2007 г. организация «Спасение жизней новорожденных» (SNL) организации «Спасти детей» в США, USAID и ВОЗ провела глобальную консультацию для рассмотрения результатов нового исследования по ведению инфекций у младенцев в условиях сообщества и для определения приоритетов будущих исследований. Основываясь на существующих на тот момент результатах исследований, участники консультации пришли к выводу, что данных по-прежнему недостаточно для вынесения политических рекомендаций для глобальных программ. Консультация поручила будущим исследованиям протестировать оптимальную комбинацию пероральных и внутримышечных (в/м) схем антибиотикотерапии, которую можно было бы внедрить в учреждениях первого уровня и в сообществе и которая будет приемлема для семей в условиях, характеризующихся слабыми системами здравоохранения. Мы разработали это исследование с учетом этих рекомендаций.