Régimes antibiotiques simplifiés pour le traitement ambulatoire des suspicions de septicémie chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons au Bangladesh

Bien que de nombreux pays en développement aient connu une baisse des décès post-néonatals et des décès d'enfants de 1 à 4 ans, les taux de mortalité néonatale sont restés relativement constants, avec environ 4 millions de décès néonatals annuels dans le monde (Lawn et al, 2005). La quasi-totalité des décès néonatals (99 %) surviennent dans les pays en développement (Bryce et al., 2005 ; Ahmad et al., 2007). Dans nombre de ces contextes, le taux d'accouchement à domicile est élevé et l'assistance à la naissance par du personnel qualifié est faible, ce qui fait que de nombreux bébés naissent dans des conditions insalubres (Bhutta et al., 2005). La naissance dans ces milieux s'accompagne d'un taux élevé d'infections tant chez les mères que chez les nouveau-nés. Il a été estimé qu'environ 1 nouveau-né sur 5 développe des infections potentiellement mortelles (Stoll, 1997). Plusieurs interventions préventives contre les infections néonatales, y compris la vaccination antitétanique des femmes enceintes, l'allaitement maternel précoce et exclusif et l'utilisation de kits d'accouchement hygiénique ont été identifiées et intégrées dans de nombreux programmes (Bhutta et al., 2005). Pourtant, les infections néonatales restent la principale cause de décès néonatal. À l'échelle mondiale, on estime qu'un tiers des décès néonatals sont attribués à des infections (Lawn 2005). Dans les contextes caractérisés par des taux de mortalité néonatale élevés, la proportion de décès néonatals dus à des infections a été estimée à environ 50 % (Bang 1999 ; Lawn 2005 ; Baqui 2006). Ces décès infectieux comprennent la septicémie, la pneumonie, le tétanos, la méningite et la diarrhée. En outre, 27 % des décès néonatals sont liés à une naissance prématurée et les infections sont la cause directe chez bon nombre de ces nouveau-nés prématurés. Par conséquent, des stratégies d'identification et de prise en charge en temps opportun des infections chez les jeunes nourrissons (0-59 jours), y compris les nouveau-nés, sont nécessaires de toute urgence.

Options de traitement actuelles : soins hospitaliers L'OMS recommande que tous les cas suspects d'infection grave chez les jeunes nourrissons (âgés de 0 à 59 jours) soient traités à l'hôpital avec une cure d'antibiotiques injectables de 7 à 10 jours : pénicilline (ou ampicilline) et gentamicine. Cependant, dans de nombreux pays en développement, ces soins ne sont souvent pas disponibles ou accessibles, ou ne sont pas acceptables pour les familles. En outre, dans les milieux à faibles ressources, le recours à une stratégie d'hospitalisation des jeunes nourrissons suspectés d'infections graves présente un certain nombre d'inconvénients inhérents. Premièrement, dans de nombreux contextes, une grande majorité des jeunes nourrissons qui sont référés peuvent ne pas être en mesure de se rendre à l'hôpital (Peterson et al., 2004) et peuvent ne pas recevoir le traitement, ce qui augmente leur risque de décès. Deuxièmement, l'hospitalisation de routine et l'utilisation d'antibiotiques injectables, que ce soit par voie intraveineuse ou intramusculaire, augmentent considérablement le coût des soins de santé (Al-Eidan et al., 1999) et souvent les lits d'hôpitaux ne sont pas disponibles pour admettre tous les jeunes nourrissons suspectés d'infections graves. Troisièmement, l'hospitalisation augmente le risque d'exposition à des agents pathogènes nosocomiaux multirésistants qui sont de plus en plus difficiles à traiter (Jarvis WR, 2004 ; Pong et al., 2004).

Preuve d'approches alternatives :

Des stratégies de prise en charge communautaire des infections chez les jeunes nourrissons ont été élaborées et évaluées dans plusieurs contextes de recherche (Bang et al., 1999 ; Baqui et al., 2007 ; Kanal et al., 2007). Notre groupe, connu sous le nom de Projahnmo, a récemment terminé un essai d'un ensemble d'interventions maternelles et néonatales dans le district de Sylhet, au Bangladesh, et a démontré une réduction significative de la mortalité néonatale (Baqui et al., 2008b). Dans l'un des bras d'intervention, nous avons formé des agents de santé communautaires basés dans les villages pour évaluer les nouveau-nés et prendre en charge les nouveau-nés atteints d'infections graves en utilisant un algorithme similaire à celui utilisé dans la prise en charge intégrée des maladies infantiles et néonatales (IMNCI). La prise en charge comprenait l'orientation des nouveau-nés présentant des signes d'infection grave vers un prestataire qualifié et un traitement à domicile en cas d'échec de l'orientation. Si l'orientation échouait mais que les parents consentaient au traitement à domicile, les ASC traitaient les nouveau-nés atteints d'infections graves en utilisant de la pénicilline procaïne injectable et de la gentamicine. Pour les infections graves, le taux d'observance de la référence n'était que de 34 % et l'acceptation du traitement à domicile était de 43 %. Le taux de létalité était de 4,4 % pour les personnes traitées par des ASC, de 14,2 % pour celles traitées par des prestataires médicaux qualifiés et de 28,5 % pour celles qui n'ont reçu aucun traitement ou qui ont été traitées par des prestataires non formés. Après avoir contrôlé les différences dans les caractéristiques de base et les signes de maladie entre les groupes de traitement, les nouveau-nés traités par les ASC avaient un rapport de risque de 0,22 (intervalle de confiance à 95 % 0,07-0,71) de décès pendant la période néonatale et ceux traités par des prestataires qualifiés avaient un risque relatif de 0,60 (intervalle de confiance à 95 % de 0,37 à 0,99), par rapport aux nouveau-nés qui n'ont reçu aucun traitement ou qui ont été traités par des prestataires non formés (Baqui et al., 2007 ; Baqui et al., 2008a). Ces données suggèrent que le traitement des nouveau-nés par les ASC était généralement acceptable pour la communauté. Le traitement à domicile des suspicions de sepsis chez les nouveau-nés par les ASC est efficace dans les milieux à faibles ressources.

Il existe cependant des défis majeurs associés aux stratégies communautaires actuelles pour la thérapie injectable. Premièrement, il est difficile d'assurer la disponibilité d'agents de santé formés capables d'administrer de manière sûre et optimale des antibiotiques injectables quotidiennement pendant 7 à 10 jours, et d'assurer l'approvisionnement et l'assurance qualité. Deuxièmement, un régime d'antibiothérapie parentérale de 7 à 10 jours présente des défis spécifiques pour l'acceptation et l'observance par la communauté. Troisièmement, l'utilisation non supervisée de l'injection au niveau communautaire peut être dangereuse et peut augmenter le risque de transmission du VIH, de l'hépatite et d'autres maladies virales par l'utilisation d'aiguilles contaminées (Simonsen et al., 1999). Par conséquent, il est important de réduire le nombre d'injections à utiliser dans la communauté. En outre, la justification de 7 à 10 jours d'antibiothérapie parentérale n'est pas entièrement établie. La thérapie injectable est choisie en raison de la perception qu'il s'agit du régime le plus efficace dans le traitement des maladies graves. Pour certaines infections néonatales, cependant, des régimes alternatifs tels qu'une combinaison de thérapie parentérale et orale ou le passage à un antibiotique oral après un traitement initial de 2 à 3 jours avec des antibiotiques injectables peuvent être tout aussi efficaces.

Pour surmonter les inconvénients de l'hospitalisation et les défis de la thérapie injectable à base communautaire, des recherches récentes ont examiné l'utilisation potentielle du traitement par voie orale pour la pneumonie grave chez les nourrissons plus âgés. Hazir et al (2008) ont récemment rapporté les résultats d'un essai d'équivalence ouvert mené sur sept sites d'étude au Pakistan. 2 037 enfants âgés de 3 à 59 mois atteints de pneumonie sévère ont été répartis au hasard entre une hospitalisation initiale et de l'ampicilline parentérale (100 mg/kg par jour en quatre doses) pendant 48 h, suivie de 3 jours d'amoxicilline orale (80-90 mg/kg par jour en deux prises ; n = 1012) ou à un traitement à domicile pendant 5 jours par amoxicilline orale (80-90 mg/kg par jour en deux prises ; n = 1025). Des évaluations de suivi ont été effectuées aux jours 1, 3, 6 et 14 après l'inscription. Il n'y avait aucune différence dans les taux d'échec du traitement (détérioration clinique) au jour 7 entre le groupe hospitalisé (8,6 %) et le groupe ambulatoire (7,5 % ; différence de risque 1•1 % ; IC à 95 % -1•3 à 3•5). Ce résultat suggère de donner aux agents de santé de premier niveau les moyens de prendre en charge les enfants gravement malades lorsque l'orientation est difficile. Des taux d'échec élevés étaient associés au jeune âge, à une respiration très rapide et à un faible poids pour l'âge. Ces résultats suggèrent qu'il n'est peut-être pas sûr de traiter les jeunes nourrissons suspectés d'infection grave avec un antibiotique oral seul.

Priorité de recherche mondiale : Antibiothérapie simplifiée pour les infections chez les jeunes nourrissons

À l'automne 2007, Saving Newborn Lives (SNL) de Save the Children-États-Unis, l'USAID et l'OMS ont organisé une consultation mondiale pour examiner les nouveaux résultats de l'étude sur la prise en charge des infections chez les jeunes nourrissons dans les milieux communautaires et pour orienter les futures priorités de recherche. Sur la base des résultats de la recherche existante à l'époque, les participants à la consultation ont conclu qu'il n'y avait toujours pas suffisamment de preuves pour formuler des recommandations politiques pour les programmes mondiaux. La consultation a chargé les recherches futures de tester une combinaison optimale de schémas antibiotiques oraux et intramusculaires (IM) qu'il serait possible de mettre en œuvre dans les établissements de premier niveau et la communauté et qui seraient acceptables pour les familles dans les environnements caractérisés par des systèmes de santé faibles. Nous avons conçu cette étude en tenant compte de ces recommandations.