Yksinkertaistetut antibioottiohjelmat epäillyn sepsiksen avohoitoon vastasyntyneillä ja nuorilla vauvoilla Bangladeshissa

Vaikka monissa kehitysmaissa sekä vastasyntyneiden että 1–4-vuotiaiden lasten kuolemien määrä on vähentynyt, vastasyntyneiden kuolleisuus on pysynyt suhteellisen vakiona, ja maailmanlaajuisesti arviolta 4 miljoonaa vastasyntyneiden kuolemaa vuodessa (Lawn et al, 2005). Lähes kaikki vastasyntyneiden kuolemat (99 %) tapahtuvat kehitysmaissa (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). Monissa näistä tilanteista kotiinkuljetus on korkea ja ammattitaitoisen henkilökunnan läsnäolo synnytyksessä on alhainen, mikä johtaa siihen, että monet vauvat syntyvät epähygieenisissa olosuhteissa (Bhutta et al., 2005). Näissä olosuhteissa synnytykseen liittyy suuri infektioiden määrä sekä äideillä että vastasyntyneillä. On arvioitu, että noin yksi viidestä vastasyntyneestä saa hengenvaarallisia infektioita (Stoll, 1997). Useita ehkäiseviä interventioita vastasyntyneiden infektioita vastaan, mukaan lukien raskaana olevien naisten jäykkäkouristustoksoidi-immunisaatio, varhainen ja yksinomainen imetys sekä puhtaiden toimituspakkausten käyttö, on tunnistettu ja sisällytetty moniin ohjelmiin (Bhutta et al., 2005). Vastasyntyneiden infektiot ovat kuitenkin edelleen tärkein vastasyntyneiden kuolemien syy. Maailmanlaajuisesti arviolta kolmasosa vastasyntyneiden kuolemista johtuu infektioista (Lawn 2005). Asetuksissa, joille on ominaista korkea vastasyntyneiden kuolleisuus, infektioista johtuvien vastasyntyneiden kuolemien osuuden on arvioitu olevan noin 50 % (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Näitä tartuntakuolemia ovat sepsis, keuhkokuume, tetanus, aivokalvontulehdus ja ripuli. Lisäksi 27 % vastasyntyneiden kuolemista liittyy ennenaikaiseen synnytykseen, ja infektiot ovat suora syy monissa näistä keskosista. Siksi tarvitaan kiireellisesti strategioita infektioiden oikea-aikaiseksi tunnistamiseksi ja hallitsemiseksi nuorilla vauvoilla (0–59 päivää), mukaan lukien vastasyntyneet.

Nykyiset hoitovaihtoehdot: Sairaalahoito WHO suosittelee, että kaikki pienillä vauvoilla (0–59 päivän ikäiset) epäillyt vakavat infektiot hoidetaan sairaaloissa 7–10 päivän ruiskeena annettavalla antibioottikuurilla - penisilliiniä (tai ampisilliinia) ja gentamysiiniä. Monissa kehitysmaissa tätä hoitoa ei kuitenkaan usein ole saatavilla tai se ei ole perheiden saatavilla tai se ei ole hyväksyttävää. Lisäksi resursseja vähäisissä olosuhteissa riippuvuudella vakavista infektioista epäiltyjen nuorten imeväisten sairaalahoitostrategiaan liittyy useita luontaisia ​​haittoja. Ensinnäkin monissa tilanteissa suurin osa lähetettä saaneista nuorista imeväisistä ei ehkä pääse sairaalaan (Peterson et al., 2004) eivätkä välttämättä saa hoitoa, mikä lisää heidän kuolemaansa. Toiseksi rutiininomaiset sairaalahoidot ja injektoitavien antibioottien käyttö joko suonensisäisesti tai lihakseen lisää merkittävästi terveydenhuollon kustannuksia (Al-Eidan et al., 1999), ja usein sairaalavuoteita ei ole saatavilla kaikille nuorille, joilla epäillään vakavia infektioita. Kolmanneksi sairaalahoito lisää riskiä altistua useille lääkkeille resistenteille sairaalapatogeeneille, joita on yhä vaikeampi hoitaa (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Todisteita vaihtoehtoisista lähestymistavoista:

Nuorten imeväisten infektioiden yhteisölliseen hallintaan liittyviä strategioita on kehitetty ja arvioitu useissa tutkimusympäristöissä (Bang et al., 1999; Baqui ym., 2007; Kanal et al., 2007). Ryhmämme, joka tunnetaan nimellä Projahnmo, on äskettäin saanut päätökseen äitiys- ja vastasyntyneiden interventiopaketin kokeen Sylhetin alueella, Bangladeshissa, ja osoitti vastasyntyneiden kuolleisuuden merkittävän vähenemisen (Baqui et al., 2008b). Yhdessä interventiohaarassa koulutimme kylässä toimivia yhteisön terveydenhuoltotyöntekijöitä arvioimaan vastasyntyneitä ja hoitamaan vastasyntyneitä, joilla on vakavia infektioita, käyttämällä algoritmia, joka on samanlainen kuin integroidussa lapsuuden ja vastasyntyneiden sairauksien hallinnassa (IMNCI). Johtoon sisältyi vakavan infektion merkkejä omaavien vastasyntyneiden ohjaaminen pätevän palveluntarjoajan puoleen ja kotihoito lähetteen epäonnistumistapauksissa. Jos lähete epäonnistui, mutta vanhemmat suostuivat kotihoitoon, CHW:t hoitivat vastasyntyneitä, joilla oli vakavia infektioita, käyttämällä ruiskeena prokaiinipenisilliiniä ja gentamysiiniä. Vakavien infektioiden kohdalla lähetemyöntyvyys oli vain 34 %, ja kotihoidon hyväksyntä oli 43 %. Tapausten kuolleisuusaste oli 4,4 % CHW-potilaiden, 14,2 % pätevien terveydenhuoltohenkilöstön hoitamien ja 28,5 % niistä, jotka joko eivät saaneet hoitoa tai joita hoidettiin kouluttamattomien palveluntarjoajien toimesta. Taustaominaisuuksien ja sairausoireiden erojen valvonnan jälkeen hoitoryhmien välillä CHW-potilailla hoidetuilla vastasyntyneillä oli riskisuhde 0,22 (95 %:n luottamusväli 0,07-0,71). vastasyntyneen aikana kuolleiden ja pätevien hoitajien hoitamien riskisuhde oli 0,60 (95 %:n luottamusväli 0,37-0,99), verrattuna vastasyntyneisiin, jotka eivät saaneet hoitoa tai joita hoitavat kouluttamattomat palveluntarjoajat (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Nämä tiedot viittaavat siihen, että vastasyntyneiden hoito CHW:llä oli yleisesti hyväksyttävää yhteisössä. Vastasyntyneiden sepsisepäilyn kotihoito on tehokasta vähäresursseissa.

Nykyisiin injektiohoitoon liittyviin yhteisöpohjaisiin strategioihin liittyy kuitenkin suuria haasteita. Ensinnäkin on vaikea varmistaa koulutettujen terveydenhuollon työntekijöiden saatavuutta, jotka pystyvät antamaan ruiskeena annettavat antibiootit turvallisesti ja optimaalisesti päivittäin 7–10 päivän ajan, ja varmistaa tarvikkeiden ja laadunvarmistuksen. Toiseksi 7–10 päivän parenteraalinen antibioottihoito asettaa erityisiä haasteita yhteisön hyväksymiselle ja noudattamiselle. Kolmanneksi, valvomaton injektion käyttö yhteisön tasolla voi olla vaarallista ja voi lisätä HIV:n, hepatiitin ja muiden virustautien leviämisen riskiä saastuneiden neulojen käytön kautta (Simonsen et al., 1999). Siksi on tärkeää vähentää yhteisössä käytettävien injektioiden määrää. Lisäksi 7-10 päivän parenteraalisen antibioottihoidon perusteita ei ole täysin vahvistettu. Injektoitava hoito valitaan sen käsityksen vuoksi, että se on tehokkain hoito-ohjelma vakavan sairauden hoidossa. Joissakin vastasyntyneiden infektioissa vaihtoehtoiset hoito-ohjelmat, kuten parenteraalisen ja suun kautta otettavan hoidon yhdistelmä tai siirtyminen oraaliseen antibioottihoitoon, voivat kuitenkin olla yhtä tehokkaita 2–3 päivän injektoitavien antibioottien hoidon jälkeen.

Sairaalahoidon haittojen ja yhteisöpohjaisen injektiohoidon haasteiden voittamiseksi viimeaikaisessa tutkimuksessa on tarkasteltu suun kautta annettavan hoidon mahdollista käyttöä iäkkäiden imeväisten vaikeaan keuhkokuumeeseen. Hazir et al (2008) raportoivat hiljattain tulokset avoimesta vastaavuustutkimuksesta, joka suoritettiin seitsemässä tutkimuspaikassa Pakistanissa. 2 037 3–59 kuukauden ikäistä lasta, joilla oli vaikea keuhkokuume, jaettiin satunnaisesti joko sairaalahoitoon ja parenteraaliseen ampisilliiniin (100 mg/kg päivässä neljänä annoksena) 48 tunnin ajaksi, minkä jälkeen annettiin 3 päivää suun kautta amoksisilliinia (80–90 mg/kg per annos). päivässä kahdessa annoksessa; n=1012) tai kotihoitoon 5 päivän ajan suun kautta otettavalla amoksisilliinilla (80-90 mg/kg päivässä kahdessa annoksessa; n=1025). Seurantaarvioinnit tehtiin päivinä 1, 3, 6 ja 14 ilmoittautumisen jälkeen. Hoidon epäonnistumisasteessa (kliinisen tilanteen heikkeneminen) ei ollut eroa 7. päivään mennessä sairaalahoidossa olevien (8,6 %) ja ambulatoristen ryhmien välillä (7,5 %; riskiero 1 • 1 %; 95 % CI -1•3 - 3•5). Tämä tulos viittaa siihen, että ensimmäisen tason terveydenhuoltotyöntekijät voivat hoitaa vakavasti sairaita lapsia, kun lähetteen saaminen on vaikeaa. Korkeat epäonnistumisluvut liittyivät nuoreen ikään, erittäin nopeaan hengitykseen ja ikään nähden alhaiseen painoon. Nämä havainnot viittaavat siihen, että ei ehkä ole turvallista hoitaa nuoria vauvoja, joilla epäillään vakavaa infektiota pelkällä oraalisella antibiootilla.

Maailmanlaajuinen tutkimusprioriteetti: Yksinkertaistettu antibioottihoito nuorten imeväisten infektioihin

Syksyllä 2007 Saving the Children-USA:n, USAID:n ja WHO:n Saving Newborn Lives (SNL) kutsui koolle maailmanlaajuisen kuulemisen tarkastellakseen uusia tutkimustuloksia nuorten infektioiden hallinnasta yhteisöllisissä ympäristöissä ja ohjatakseen tulevia tutkimusprioriteettia. Tuolloin olemassa olevien tutkimustulosten perusteella konsultaatiossa osanottajat päättelivät, ettei vieläkään ollut riittävästi näyttöä poliittisten suositusten antamiseksi maailmanlaajuisia ohjelmia varten. Kuuleminen valtuutettiin tulevaan tutkimukseen testaamaan suun ja lihaksensisäisten (IM) antibioottihoitojen optimaalista yhdistelmää, joka olisi mahdollista toteuttaa ensimmäisen tason laitoksissa ja yhteisössä ja joka on hyväksyttävä perheille olosuhteissa, joissa terveydenhuoltojärjestelmät ovat heikkoja. Suunnittelimme tämän tutkimuksen näitä suosituksia ajatellen.