Regímenes de antibióticos simplificados para el tratamiento ambulatorio de sospecha de sepsis en recién nacidos y niños pequeños en Bangladesh

Aunque muchos países en desarrollo han sido testigos de disminuciones en las muertes posneonatales y de niños de 1 a 4 años, las tasas de mortalidad neonatal se han mantenido relativamente constantes, con un estimado de 4 millones de muertes neonatales anuales en todo el mundo (Lawn et al, 2005). Casi todas las muertes neonatales (99%) ocurren en países en desarrollo (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). En muchos de estos entornos, la tasa de partos en el hogar es alta y la asistencia al parto por parte de personal calificado es baja, lo que hace que muchos bebés nazcan en condiciones antihigiénicas (Bhutta et al., 2005). El nacimiento en estos entornos se acompaña de una alta tasa de infecciones tanto en las madres como en los recién nacidos. Se ha estimado que alrededor de 1 de cada 5 recién nacidos desarrollan infecciones potencialmente mortales (Stoll, 1997). Se han identificado e incorporado en muchos programas varias intervenciones preventivas contra las infecciones neonatales, incluida la inmunización con toxoide tetánico para mujeres embarazadas, la lactancia materna temprana y exclusiva y el uso de kits de parto higiénico (Bhutta et al., 2005). Sin embargo, las infecciones neonatales siguen siendo la causa más importante de muerte neonatal. A nivel mundial, aproximadamente un tercio de las muertes neonatales se atribuyen a infecciones (Lawn 2005). En entornos caracterizados por altas tasas de mortalidad neonatal, la proporción de muertes neonatales debidas a infecciones se ha calculado en aproximadamente un 50% (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Estas muertes infecciosas incluyen sepsis, neumonía, tétanos, meningitis y diarrea. Otro 27% de las muertes neonatales están relacionadas con el nacimiento prematuro y las infecciones son la causa directa en muchos de estos recién nacidos prematuros. Por lo tanto, se necesitan con urgencia estrategias para la identificación y el manejo oportunos de infecciones en lactantes pequeños (0-59 días), incluidos los recién nacidos.

Opciones de tratamiento actuales: atención hospitalaria La OMS recomienda que todos los casos de sospecha de infección grave en bebés pequeños (de 0 a 59 días de edad) se traten en hospitales con un ciclo de antibióticos inyectables de 7 a 10 días: penicilina (o ampicilina) y gentamicina. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, esta atención a menudo no está disponible o no es accesible, o no es aceptable para las familias. Además, en entornos de bajos recursos, confiar en una estrategia de hospitalización de bebés pequeños con sospecha de infecciones graves tiene una serie de desventajas inherentes. En primer lugar, en muchos entornos, es posible que la gran mayoría de los bebés pequeños que son derivados no puedan llegar al hospital (Peterson et al., 2004) y no reciban el tratamiento, lo que aumenta su riesgo de muerte. En segundo lugar, la hospitalización de rutina y el uso de antibióticos inyectables, ya sea por vía intravenosa o intramuscular, aumenta sustancialmente el costo de la atención médica (Al-Eidan et al., 1999) y, a menudo, no hay camas de hospital disponibles para admitir a todos los bebés pequeños con sospecha de infecciones graves. En tercer lugar, la hospitalización aumenta el riesgo de exposición a patógenos nosocomiales multirresistentes que son cada vez más difíciles de tratar (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Evidencia de enfoques alternativos:

Se han desarrollado y evaluado estrategias para el manejo comunitario de infecciones en bebés pequeños en varios entornos de investigación (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Nuestro grupo, conocido como Projahnmo, completó recientemente una prueba de un paquete de intervenciones maternas y neonatales en el distrito de Sylhet, Bangladesh, y demostró una reducción significativa de la mortalidad neonatal (Baqui et al., 2008b). En uno de los brazos de intervención, capacitamos a los trabajadores de salud comunitarios de las aldeas para evaluar a los recién nacidos y tratar a los recién nacidos con infecciones graves mediante un algoritmo similar al utilizado en el Manejo Integrado de las Enfermedades Neonatales e Infantiles (IMNCI). El manejo incluyó la derivación de los recién nacidos con signos de infección grave a un proveedor calificado y tratamiento domiciliario en los casos de falla de la derivación. Si la derivación fallaba pero los padres daban su consentimiento para el tratamiento en el hogar, los CHW trataban a los recién nacidos con infecciones graves usando penicilina procaína inyectable y gentamicina. Para las infecciones graves, la tasa de cumplimiento de la derivación fue solo del 34 % y la aceptación del tratamiento domiciliario fue del 43 %. La tasa de letalidad fue del 4,4 % para los tratados por CHW, del 14,2 % para los tratados por proveedores médicos calificados y del 28,5 % para los que no recibieron tratamiento o fueron tratados por proveedores no capacitados. Después de controlar las diferencias en las características de fondo y los signos de la enfermedad entre los grupos de tratamiento, los recién nacidos tratados por CHW tenían una razón de riesgo de 0,22 (intervalo de confianza del 95 %: 0,07-0,71) para la muerte durante el período neonatal y aquellos tratados por proveedores calificados tenían una razón de riesgo de 0,60 (intervalo de confianza del 95% de 0,37-0,99), en comparación con recién nacidos que no recibieron tratamiento o fueron tratados por proveedores no capacitados (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Estos datos sugieren que el tratamiento de los recién nacidos por parte de los CHW fue generalmente aceptable para la comunidad. El tratamiento domiciliario de los CHW sospechosos de sepsis en los recién nacidos es efectivo en entornos de bajos recursos.

Sin embargo, existen importantes desafíos asociados con las estrategias comunitarias actuales para la terapia inyectable. En primer lugar, es difícil garantizar la disponibilidad de trabajadores de la salud capacitados que puedan administrar antibióticos inyectables diariamente de manera segura y óptima durante 7 a 10 días, y garantizar el suministro y la garantía de calidad. En segundo lugar, un régimen de 7 a 10 días de terapia antibiótica parenteral presenta desafíos específicos para la aceptación y el cumplimiento de la comunidad. En tercer lugar, el uso de inyecciones sin supervisión a nivel comunitario puede ser peligroso y aumentar el riesgo de transmisión del VIH, la hepatitis y otras enfermedades virales mediante el uso de agujas contaminadas (Simonsen et al., 1999). Por lo tanto, es importante reducir el número de inyecciones que se utilizarán en la comunidad. Además, la justificación de 7 a 10 días de terapia antibiótica parenteral no está completamente establecida. La terapia inyectable se elige debido a la percepción de que es el régimen más eficaz en el tratamiento de la enfermedad grave. Sin embargo, para algunas infecciones neonatales, los regímenes alternativos como una combinación de terapia parenteral y oral o cambiar a un antibiótico oral después del tratamiento inicial durante 2-3 días con antibióticos inyectables pueden ser igualmente efectivos.

Para superar las desventajas de la hospitalización y los desafíos de la terapia inyectable basada en la comunidad, investigaciones recientes han analizado el uso potencial del tratamiento oral para la neumonía grave en bebés mayores. Hazir et al (2008) informaron recientemente los resultados de un ensayo de equivalencia de etiqueta abierta realizado en siete sitios de estudio en Pakistán. 2.037 niños de 3 a 59 meses con neumonía grave fueron asignados aleatoriamente a hospitalización inicial y ampicilina parenteral (100 mg/kg por día en cuatro dosis) durante 48 h, seguido de 3 días de amoxicilina oral (80-90 mg/kg por día). día en dos tomas; n=1012) o a tratamiento domiciliario durante 5 días con amoxicilina oral (80-90 mg/kg por día en dos tomas; n=1025). Se realizaron evaluaciones de seguimiento los días 1, 3, 6 y 14 después de la inscripción. No hubo diferencia en las tasas de fracaso del tratamiento (deterioro clínico) al día 7 entre el grupo hospitalizado (8,6 %) y el ambulatorio (7,5 %; diferencia de riesgo 1•1 %; IC del 95 %: -1•3 a 3•5). Este resultado sugiere empoderar a los trabajadores de salud de primer nivel para manejar a los niños gravemente enfermos cuando la derivación es difícil. Las altas tasas de fracaso se asociaron con la edad joven, la respiración muy rápida y el bajo peso para la edad. Estos hallazgos sugieren que puede no ser seguro tratar a los bebés pequeños con sospecha de infección grave solo con antibióticos orales.

Prioridad de investigación global: Régimen de antibióticos simplificado para infecciones en bebés pequeños

En el otoño de 2007, Saving Newborn Lives (SNL) de Save the Children-US, USAID y la OMS convocaron una consulta global para revisar los hallazgos del nuevo estudio sobre el manejo de infecciones en bebés pequeños en entornos comunitarios y orientar futuras prioridades de investigación. Con base en los resultados de la investigación existente en ese momento, los participantes de la consulta concluyeron que aún no había evidencia suficiente para hacer recomendaciones de políticas para programas globales. La consulta encargó a futuras investigaciones probar la combinación óptima de regímenes de antibióticos orales e intramusculares (IM) que serían factibles de implementar en instalaciones de primer nivel y en la comunidad y que serían aceptables para las familias en entornos caracterizados por sistemas de salud débiles. Hemos diseñado este estudio con estas recomendaciones en mente.