Uproszczone schematy antybiotykoterapii w leczeniu ambulatoryjnym podejrzenia sepsy u noworodków i małych niemowląt w Bangladeszu

Chociaż wiele krajów rozwijających się odnotowało spadek liczby zgonów dzieci zarówno po urodzeniu, jak iw wieku od 1 do 4 lat, wskaźniki umieralności noworodków pozostały względnie stałe, z szacunkową liczbą 4 milionów zgonów noworodków rocznie na całym świecie (Lawn i in., 2005). Prawie wszystkie zgony noworodków (99%) mają miejsce w krajach rozwijających się (Bryce i in., 2005; Ahmad i in., 2007). W wielu z tych miejsc wskaźnik porodów domowych jest wysoki, a obecność wykwalifikowanego personelu przy porodzie jest niska, co prowadzi do tego, że wiele dzieci rodzi się w niehigienicznych warunkach (Bhutta i in., 2005). Porodom w takich warunkach towarzyszy wysoki odsetek zakażeń zarówno u matek, jak i noworodków. Szacuje się, że u około 1 na 5 noworodków rozwijają się infekcje zagrażające życiu (Stoll, 1997). Kilka interwencji zapobiegawczych przeciwko zakażeniom noworodków, w tym szczepienia kobiet w ciąży anatoksyną tężcową, wczesne i wyłączne karmienie piersią oraz stosowanie zestawów do czystego porodu, zostało zidentyfikowanych i włączonych do wielu programów (Bhutta i in., 2005). Jednak infekcje noworodków pozostają najważniejszą przyczyną zgonów noworodków. Na całym świecie szacuje się, że jedną trzecią zgonów noworodków przypisuje się infekcjom (Lawn 2005). W środowiskach charakteryzujących się wysokimi wskaźnikami śmiertelności noworodków odsetek zgonów noworodków z powodu infekcji oszacowano na około 50% (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Te zakaźne zgony obejmują posocznicę, zapalenie płuc, tężec, zapalenie opon mózgowych i biegunkę. Kolejne 27% zgonów noworodków jest związanych z przedwczesnym porodem, a infekcje są bezpośrednią przyczyną wielu z tych wcześniaków. Dlatego pilnie potrzebne są strategie szybkiego wykrywania i leczenia infekcji u małych niemowląt (0-59 dni), w tym noworodków.

Aktualne opcje leczenia: Opieka szpitalna WHO zaleca, aby wszystkie przypadki podejrzenia ciężkiego zakażenia u niemowląt (0-59 dni) były leczone w szpitalach za pomocą 7-10-dniowej kuracji antybiotykami do wstrzykiwań – penicyliną (lub ampicyliną) i gentamycyną. Jednak w wielu krajach rozwijających się opieka ta jest często niedostępna lub niedostępna lub nie do zaakceptowania przez rodziny. Ponadto w warunkach o niskich zasobach poleganie na strategii hospitalizacji młodych niemowląt z podejrzeniem ciężkich infekcji ma szereg nieodłącznych wad. Po pierwsze, w wielu sytuacjach zdecydowana większość kierowanych niemowląt może nie być w stanie dotrzeć do szpitala (Peterson i in., 2004) i może nie otrzymać leczenia, co zwiększa ryzyko zgonu. Po drugie, rutynowa hospitalizacja i stosowanie antybiotyków do wstrzykiwań, dożylnie lub domięśniowo, znacznie zwiększa koszty opieki zdrowotnej (Al-Eidan i in., 1999), a często łóżka szpitalne nie są dostępne, aby przyjąć wszystkie małe niemowlęta z podejrzeniem poważnych infekcji. Po trzecie, hospitalizacja zwiększa ryzyko narażenia na wielolekooporne patogeny szpitalne, które są coraz trudniejsze do leczenia (Jarvis WR, 2004; Pong i in., 2004).

Dowody alternatywnych podejść:

Strategie środowiskowego zarządzania zakażeniami u małych niemowląt zostały opracowane i ocenione w kilku środowiskach badawczych (Bang i in., 1999; Baqui i in., 2007; Kanal i in., 2007). Nasza grupa, znana jako Projahnmo, niedawno zakończyła próbę pakietu interwencji matek i noworodków w dystrykcie Sylhet w Bangladeszu i wykazała znaczne zmniejszenie śmiertelności noworodków (Baqui i in., 2008b). W jednym z ramion interwencji przeszkoliliśmy lokalnych pracowników służby zdrowia w wioskach, aby oceniali noworodki i postępowali z noworodkami z ciężkimi infekcjami przy użyciu algorytmu podobnego do algorytmu stosowanego w Integrated Management of Childhood and Neonatal Illness (IMNCI). Postępowanie obejmowało skierowanie noworodków z objawami ciężkiej infekcji do wykwalifikowanego lekarza i leczenie w domu w przypadkach niepowodzenia skierowania. Jeśli skierowanie się nie powiodło, ale rodzice wyrazili zgodę na leczenie domowe, CHW leczyły noworodki z ciężkimi infekcjami za pomocą penicyliny prokainowej i gentamycyny do wstrzykiwań. W przypadku ciężkich zakażeń wskaźnik zgodności ze skierowaniem wynosił tylko 34%, a akceptacja leczenia domowego 43%. Wskaźnik śmiertelności przypadków wyniósł 4,4% dla osób leczonych przez CHW, 14,2% dla osób leczonych przez wykwalifikowanych dostawców usług medycznych i 28,5% dla osób, które albo nie otrzymały żadnego leczenia, albo były leczone przez nieprzeszkolonych dostawców. Po uwzględnieniu różnic w charakterystyce tła i objawach chorobowych między grupami leczenia, noworodki leczone CHW miały współczynnik ryzyka 0,22 (95% przedział ufności 0,07-0,71) dla zgonu w okresie noworodkowym i leczonych przez wykwalifikowanych świadczeniodawców współczynnik ryzyka wynosił 0,60 (95% przedział ufności 0,37-0,99), w porównaniu do noworodków, które nie były leczone lub były leczone przez nieprzeszkolonych ratowników (Baqui i in., 2007; Baqui i in., 2008a). Dane te sugerują, że leczenie noworodków przez CHW było ogólnie akceptowane przez społeczność. Domowe leczenie podejrzenia sepsy u noworodków przez CHW jest skuteczne w warunkach o niskim poziomie zasobów.

Istnieją jednak poważne wyzwania związane z obecnymi społecznościowymi strategiami terapii w postaci iniekcji. Po pierwsze, trudno jest zapewnić dostępność przeszkolonych pracowników służby zdrowia, którzy są w stanie bezpiecznie i optymalnie podawać antybiotyki do wstrzykiwań codziennie przez 7 do 10 dni, oraz zapewnić zaopatrzenie i kontrolę jakości. Po drugie, schemat antybiotykoterapii pozajelitowej trwający od 7 do 10 dni stanowi szczególne wyzwanie dla akceptacji i przestrzegania przez społeczność. Po trzecie, wykonywanie zastrzyków bez nadzoru na poziomie społeczności może być niebezpieczne i może zwiększać ryzyko przeniesienia wirusa HIV, zapalenia wątroby i innych chorób wirusowych poprzez używanie skażonych igieł (Simonsen i in., 1999). Dlatego ważne jest, aby zmniejszyć liczbę zastrzyków, które mają być stosowane w społeczności. Ponadto uzasadnienie dla 7-10 dni antybiotykoterapii pozajelitowej nie jest w pełni ustalone. Terapię iniekcyjną wybiera się ze względu na przekonanie, że jest to najskuteczniejszy schemat leczenia ciężkiej choroby. Jednak w przypadku niektórych zakażeń u noworodków równie skuteczne mogą być alternatywne schematy, takie jak połączenie terapii pozajelitowej i doustnej lub zmiana antybiotyku na doustny po początkowym leczeniu antybiotykami w postaci iniekcji przez 2-3 dni.

Aby przezwyciężyć wady hospitalizacji i wyzwania związane z terapią iniekcyjną opartą na społeczności, ostatnie badania dotyczyły potencjalnego zastosowania leczenia doustnego w przypadku ciężkiego zapalenia płuc u starszych niemowląt. Hazir i in. (2008) niedawno przedstawili wyniki otwartego badania równoważności przeprowadzonego w siedmiu ośrodkach badawczych w Pakistanie. 2037 dzieci w wieku od 3 do 59 miesięcy z ciężkim zapaleniem płuc zostało losowo przydzielonych do wstępnej hospitalizacji i podawania pozajelitowego ampicyliny (100 mg/kg mc. dziennie w dwóch dawkach; n=1012) lub do leczenia domowego przez 5 dni doustną amoksycyliną (80-90 mg/kg dziennie w dwóch dawkach; n=1025). Oceny uzupełniające przeprowadzono w dniach 1, 3, 6 i 14 po rejestracji. Nie było różnicy w odsetku niepowodzeń leczenia (pogorszenia stanu klinicznego) do 7. dnia między grupą hospitalizowaną (8,6%) a grupą ambulatoryjną (7,5%; różnica ryzyka 1•1%; 95% CI -1•3 do 3•5). Wynik ten sugeruje wzmocnienie pozycji pracowników służby zdrowia pierwszego stopnia w leczeniu ciężko chorych dzieci, gdy skierowanie jest trudne. Wysokie wskaźniki niepowodzeń wiązały się z młodym wiekiem, bardzo szybkim oddechem i niską wagą jak na wiek. Odkrycia te sugerują, że leczenie młodych niemowląt z podejrzeniem ciężkiego zakażenia samym antybiotykiem doustnym może nie być bezpieczne.

Globalny priorytet badawczy: Uproszczony schemat antybiotykoterapii w przypadku infekcji u małych niemowląt

Jesienią 2007 r. organizacja Saving Newborn Lives (SNL) organizacji Save the Children-USA, USAID i WHO zwołała globalne konsultacje w celu przeglądu nowych wyników badań dotyczących postępowania z infekcjami u małych niemowląt w środowiskach lokalnych oraz ukierunkowania przyszłych priorytetów badawczych. Na podstawie wyników badań istniejących w tamtym czasie uczestnicy konsultacji doszli do wniosku, że nadal nie ma wystarczających dowodów, aby sformułować zalecenia polityczne dla programów globalnych. Konsultacje dotyczyły przyszłych badań w celu przetestowania optymalnej kombinacji schematów antybiotyków doustnych i domięśniowych (IM), które byłyby wykonalne do wdrożenia w placówkach pierwszego poziomu i społeczności oraz będą akceptowalne dla rodzin w miejscach charakteryzujących się słabymi systemami opieki zdrowotnej. Zaprojektowaliśmy to badanie mając na uwadze te zalecenia.