Forenklede antibiotikakure til ambulant behandling af mistanke om sepsis hos nyfødte og spædbørn i Bangladesh

Selvom mange udviklingslande har oplevet fald i både post-neonatale og 1-4-årige børnedødsfald, er dødsraten for neonatale forblevet relativt konstant med anslået 4 millioner årlige neonatale dødsfald globalt (Lawn et al, 2005). Næsten alle neonatale dødsfald (99%) sker i udviklingslande (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). I mange af disse indstillinger er hastigheden for hjemmelevering høj, og kvalificeret personales deltagelse ved fødslen er lav, hvilket fører til, at mange babyer bliver født under uhygiejniske forhold (Bhutta et al., 2005). Fødsel i disse indstillinger er ledsaget af en høj frekvens af infektioner hos både mødre og nyfødte. Det er blevet anslået, at omkring 1 ud af 5 nyfødte udvikler livstruende infektioner (Stoll, 1997). Adskillige forebyggende indgreb mod neonatale infektioner, herunder tetanustoksoid-immunisering til gravide kvinder, tidlig og eksklusiv amning og brug af rene leveringssæt er blevet identificeret og indarbejdet i mange programmer (Bhutta et al., 2005). Alligevel er neonatale infektioner fortsat den vigtigste årsag til neonatale dødsfald. Globalt tilskrives en estimeret en tredjedel af de neonatale dødsfald til infektioner (Lawn 2005). I omgivelser karakteriseret ved høj neonatal dødelighed er andelen af ​​neonatale dødsfald som følge af infektioner blevet estimeret til ca. 50 % (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Disse smitsomme dødsfald omfatter sepsis, lungebetændelse, stivkrampe, meningitis og diarré. Yderligere 27 % af de neonatale dødsfald er relateret til for tidlig fødsel, og infektioner er den direkte årsag hos mange af disse præmature nyfødte. Derfor er der et presserende behov for strategier til rettidig identifikation og håndtering af infektioner hos små spædbørn (0-59 dage) inklusive nyfødte.

Nuværende behandlingsmuligheder: Hospitalsbehandling WHO anbefaler, at alle tilfælde af mistanke om alvorlig infektion hos små spædbørn (0-59 dage gamle) behandles på hospitaler med en 7-10 dages kur med injicerbare antibiotika - penicillin (eller ampicillin) og gentamicin. Men i mange udviklingslande er denne pleje ofte ikke tilgængelig eller tilgængelig eller ikke acceptabel for familier. Ydermere har afhængighed af en strategi med indlæggelse af små spædbørn med mistanke om alvorlige infektioner en række iboende ulemper i miljøer med lav ressource. For det første er det i mange sammenhænge, ​​at et stort flertal af unge spædbørn, der henvises, muligvis ikke er i stand til at komme til hospitalet (Peterson et al., 2004) og får muligvis ikke behandlingen, hvilket øger deres risiko for at dø. For det andet øger rutinemæssig hospitalsindlæggelse og brug af injicerbare antibiotika, enten intravenøst ​​eller intramuskulært, omkostningerne til sundhedspleje væsentligt (Al-Eidan et al., 1999), og ofte er hospitalssenge ikke tilgængelige til at indlægge alle små spædbørn med mistanke om alvorlige infektioner. For det tredje øger hospitalsindlæggelse risikoen for eksponering for multi-lægemiddelresistente nosokomiale patogener, som er stadig sværere at behandle (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Bevis på alternative tilgange:

Strategier for lokalsamfundsbaseret håndtering af infektioner hos små spædbørn er blevet udviklet og evalueret i flere forskningsmiljøer (Bang et al., 1999; Baqui et al., 2007; Kanal et al., 2007). Vores gruppe, kendt som Projahnmo, har for nylig afsluttet et forsøg med en pakke af moder- og neonatale interventioner i Sylhet-distriktet, Bangladesh, og har vist en betydelig reduktion af neonatal dødelighed (Baqui et al., 2008b). I en af ​​interventionsarme uddannede vi landsbybaserede sundhedsarbejdere til at vurdere nyfødte og håndtere nyfødte med alvorlige infektioner ved hjælp af en algoritme svarende til den, der blev brugt i Integrated Management of Childhood and Neonatal Illness (IMNCI). Ledelsen omfattede henvisning af nyfødte med tegn på alvorlig infektion til en kvalificeret udbyder og hjemmebehandling i tilfælde af henvisningssvigt. Hvis henvisningen mislykkedes, men forældrene gav samtykke til hjemmebehandling, behandlede CHW'er nyfødte med alvorlige infektioner med injicerbar procain penicillin og gentamicin. For alvorlige infektioner var frekvensen af ​​henvisningsefterlevelse kun 34 %, og hjemmebehandlingsaccept var 43 %. Dødsfaldet var 4,4 % for dem, der blev behandlet af CHWs, 14,2 % for dem, der blev behandlet af kvalificerede læger, og 28,5 % for dem, der enten ikke modtog nogen behandling, eller som blev behandlet af utrænede udbydere. Efter kontrol for forskelle i baggrundskarakteristika og sygdomstegn blandt behandlingsgrupper havde nyfødte behandlet med CHW et hazard ratio på 0,22 (95 % konfidensinterval 0,07-0,71) for dødsfald i neonatalperioden og dem, der blev behandlet af kvalificerede udbydere, havde en hazard ratio på 0,60 (95 % konfidensinterval på 0,37-0,99), sammenlignet med nyfødte, der ikke modtog nogen behandling eller blev behandlet af utrænede udbydere (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Disse data tyder på, at behandling af nyfødte med CHW'er generelt var acceptabel for samfundet. Hjemmebehandling af mistanke om sepsis hos nyfødte af CHW'er er effektiv i miljøer med lav ressource.

Der er dog store udfordringer forbundet med nuværende samfundsbaserede strategier for injicerbar terapi. For det første er det vanskeligt at sikre tilgængeligheden af ​​uddannede sundhedsarbejdere, som er i stand til sikkert og optimalt at administrere injicerbare antibiotika dagligt i 7 til 10 dage, og at sikre forsyninger og kvalitetssikring. For det andet giver et 7 til 10-dages regime med parenteral antibiotikabehandling specifikke udfordringer for samfundets accept og compliance. For det tredje kan uovervåget brug af injektion på samfundsniveau være usikker og kan øge risikoen for overførsel af HIV, hepatitis og andre virussygdomme gennem brug af kontaminerede nåle (Simonsen et al., 1999). Derfor er det vigtigt at reducere antallet af injektioner, der skal bruges i samfundet. Endvidere er begrundelsen for 7-10 dages parenteral antibiotikabehandling ikke fuldt ud etableret. Injicerbar terapi er valgt på grund af opfattelsen af, at det er det mest effektive regime til behandling af alvorlig sygdom. For nogle neonatale infektioner kan alternative regimer såsom en kombination af parenteral og oral behandling eller skift til et oralt antibiotikum efter indledende behandling i 2-3 dage med injicerbare antibiotika dog være lige så effektive.

For at overvinde ulemperne ved hospitalsindlæggelse og udfordringerne ved samfundsbaseret injicerbar terapi har nyere forskning set på den potentielle brug af oral behandling til svær lungebetændelse hos ældre spædbørn. Hazir et al (2008) rapporterede for nylig resultaterne fra et åbent ækvivalensforsøg udført på syv undersøgelsessteder i Pakistan. 2.037 børn i alderen 3-59 måneder med svær lungebetændelse blev tilfældigt allokeret til enten initial indlæggelse og parenteral ampicillin (100 mg/kg pr. dag i fire doser) i 48 timer, efterfulgt af 3 dages oral amoxicillin (80-90 mg/kg pr. dag i to doser; n=1012) eller til hjemmebaseret behandling i 5 dage med oral amoxicillin (80-90 mg/kg pr. dag i to doser; n=1025). Opfølgningsvurderinger blev foretaget på dag 1, 3, 6 og 14 efter tilmelding. Der var ingen forskel i antallet af behandlingssvigt (klinisk forværring) på dag 7 mellem den indlagte (8,6 %) og den ambulante gruppe (7,5 %; risikoforskel 1•1 %; 95 % CI -1•3 til 3•5). Dette resultat tyder på at styrke sundhedspersonale på første niveau til at håndtere alvorligt syge børn, når henvisningen er vanskelig. Høje fejlrater var forbundet med ung alder, meget hurtig vejrtrækning og lav vægt for alder. Disse resultater tyder på, at det muligvis ikke er sikkert at behandle små spædbørn med mistanke om alvorlig infektion med oralt antibiotika alene.

Global forskningsprioritet: Forenklet antibiotikakur for infektioner hos spædbørn

I efteråret 2007 indkaldte Saving Newborn Lives (SNL) fra Red Barnet-USA, USAID og WHO til en global høring for at gennemgå de nye undersøgelsesresultater om infektionshåndtering hos små spædbørn i lokalsamfundsbaserede omgivelser og for at vejlede fremtidige forskningsprioriteter. Baseret på de eksisterende forskningsresultater på det tidspunkt konkluderede høringsdeltagerne, at der stadig ikke var tilstrækkelig evidens til at fremsætte politiske anbefalinger til globale programmer. Konsultationen opkrævede fremtidig forskning for at teste en optimal kombination af orale og intramuskulære (IM) antibiotikakure, som ville være mulige at implementere i første-niveau faciliteter og lokalsamfund og vil være acceptable for familier i omgivelser karakteriseret ved svage sundhedssystemer. Vi har designet denne undersøgelse med disse anbefalinger i tankerne.