Zjednodušené antibiotické režimy pro ambulantní léčbu suspektní sepse u novorozenců a malých kojenců v Bangladéši

Ačkoli mnoho rozvojových zemí zaznamenalo pokles úmrtí jak po novorozeneckém, tak 1-4letém dětském úmrtí, novorozenecká úmrtnost zůstala relativně konstantní, s odhadovanými 4 miliony ročních neonatálních úmrtí na celém světě (Lawn et al, 2005). Téměř všechna novorozenecká úmrtí (99 %) se vyskytují v rozvojových zemích (Bryce et al., 2005; Ahmad et al., 2007). V mnoha z těchto prostředí je míra porodů domů vysoká a účast na porodu ze strany kvalifikovaného personálu nízká, což vede k tomu, že se mnoho dětí rodí v nehygienických podmínkách (Bhutta et al., 2005). Porod v těchto podmínkách je doprovázen vysokou mírou infekcí jak u matek, tak u novorozenců. Odhaduje se, že asi u 1 z 5 novorozenců se vyvine život ohrožující infekce (Stoll, 1997). Bylo identifikováno několik preventivních intervencí proti novorozeneckým infekcím, včetně imunizace těhotných žen proti tetanovému toxoidu, časného a výlučného kojení a používání souprav pro čisté porody a byly začleněny do mnoha programů (Bhutta et al., 2005). Přesto zůstávají neonatální infekce nejdůležitější příčinou úmrtí novorozenců. Celosvětově se odhaduje, že jedna třetina novorozeneckých úmrtí je připisována infekcím (Lawn 2005). V prostředích vyznačujících se vysokou novorozeneckou úmrtností se podíl neonatálních úmrtí v důsledku infekcí odhaduje na přibližně 50 % (Bang 1999; Lawn 2005; Baqui 2006). Mezi tato infekční úmrtí patří sepse, zápal plic, tetanus, meningitida a průjem. Dalších 27 % úmrtí novorozenců souvisí s předčasným porodem a infekce jsou přímou příčinou u mnoha z těchto předčasně narozených novorozenců. Proto jsou naléhavě potřebné strategie pro včasnou identifikaci a léčbu infekcí u malých kojenců (0-59 dní) včetně novorozenců.

Současné možnosti léčby: Nemocniční péče WHO doporučuje, aby se všechny případy podezření na závažnou infekci u malých kojenců (0-59 dnů starých) léčily v nemocnicích 7-10denní léčbou injekčně podávanými antibiotiky – penicilinem (nebo ampicilinem) a gentamicinem. V mnoha rozvojových zemích však tato péče často není dostupná nebo přístupná nebo není pro rodiny přijatelná. Navíc v prostředí s nízkými zdroji má spoléhání se na strategii hospitalizace malých kojenců s podezřením na závažné infekce řadu inherentních nevýhod. Za prvé, v mnoha zařízeních se velká většina malých kojenců, kteří jsou doporučeni, nemusí být schopna dostat do nemocnice (Peterson et al., 2004) a nemusí dostat léčbu, což zvyšuje jejich riziko úmrtí. Za druhé, rutinní hospitalizace a používání injekčních antibiotik, ať už intravenózně nebo intramuskulárně, podstatně zvyšuje náklady na zdravotní péči (Al-Eidan et al., 1999) a často nejsou k dispozici nemocniční lůžka pro přijetí všech malých kojenců s podezřením na závažné infekce. Za třetí, hospitalizace zvyšuje riziko expozice multirezistentním nozokomiálním patogenům, které je stále obtížnější léčit (Jarvis WR, 2004; Pong et al., 2004).

Důkazy o alternativních přístupech:

Strategie pro komunitní léčbu infekcí u malých kojenců byly vyvinuty a hodnoceny v několika výzkumných prostředích (Bang a kol., 1999; Baqui a kol., 2007; Kanal a kol., 2007). Naše skupina, známá jako Projahnmo, nedávno dokončila zkoušku balíčku mateřských a neonatálních intervencí v okrese Sylhet v Bangladéši a prokázala významné snížení novorozenecké úmrtnosti (Baqui et al., 2008b). V jedné z intervenčních větví jsme školili vesnické komunitní zdravotnické pracovníky, aby hodnotili novorozence a zvládali novorozence se závažnými infekcemi pomocí algoritmu podobného tomu, který se používá v Integrovaném managementu dětského a neonatálního onemocnění (IMNCI). Léčba zahrnovala předání novorozenců se známkami závažné infekce kvalifikovanému poskytovateli a domácí léčbu v případech selhání doporučení. Pokud doporučení selhalo, ale rodiče souhlasili s domácí léčbou, CHW léčili novorozence se závažnými infekcemi injekčně podávaným prokain penicilinem a gentamicinem. U těžkých infekcí byla míra vyhovění doporučení pouze 34 % a akceptace domácí léčby 43 %. Úmrtnost případů byla 4,4 % u pacientů léčených CHW, 14,2 % u pacientů léčených kvalifikovanými poskytovateli zdravotní péče a 28,5 % u těch, kteří buď nedostali žádnou léčbu, nebo byli léčeni neškolenými poskytovateli. Po kontrole rozdílů v základních charakteristikách a příznacích onemocnění mezi léčenými skupinami měli novorozenci léčení CHW poměr rizika 0,22 (95% interval spolehlivosti 0,07-0,71). pro úmrtí během novorozeneckého období a osoby léčené kvalifikovanými poskytovateli měli poměr rizik 0,60 (95% interval spolehlivosti 0,37-0,99), ve srovnání s novorozenci, kteří nedostali žádnou léčbu nebo byli léčeni neškolenými poskytovateli (Baqui et al., 2007; Baqui et al., 2008a). Tyto údaje naznačují, že léčba novorozenců pomocí CHW byla pro komunitu obecně přijatelná. Domácí léčba suspektní sepse u novorozenců pomocí CHW je účinná v podmínkách s nízkými zdroji.

Se současnými komunitními strategiemi injekční terapie jsou však spojeny velké výzvy. Za prvé, je obtížné zajistit dostupnost vyškolených zdravotníků, kteří jsou schopni bezpečně a optimálně podávat injekčně antibiotika denně po dobu 7 až 10 dnů, a zajistit dodávky a zajištění kvality. Za druhé, 7 až 10denní režim parenterální antibiotické terapie představuje specifické výzvy pro komunitní přijetí a dodržování. Za třetí, používání injekcí bez dozoru na úrovni komunity může být nebezpečné a může zvýšit riziko přenosu HIV, hepatitidy a dalších virových onemocnění pomocí kontaminovaných jehel (Simonsen et al., 1999). Proto je důležité snížit počet injekcí používaných v komunitě. Kromě toho není zdůvodnění pro 7-10denní parenterální antibiotickou terapii plně stanoveno. Injekční terapie je zvolena z důvodu vnímání, že jde o nejúčinnější režim v léčbě závažných onemocnění. U některých neonatálních infekcí však mohou být stejně účinné alternativní režimy, jako je kombinace parenterální a perorální terapie nebo přechod na perorální antibiotika po počáteční léčbě 2–3 dny injekčními antibiotiky.

K překonání nevýhod hospitalizace a problémů komunitní injekční terapie se nedávný výzkum zaměřil na potenciální použití perorální léčby těžké pneumonie u starších kojenců. Hazir et al (2008) nedávno informovali o výsledcích otevřeného ekvivalenčního hodnocení provedeného na sedmi studijních místech v Pákistánu. 2 037 dětí ve věku 3–59 měsíců s těžkou pneumonií bylo náhodně přiděleno buď k počáteční hospitalizaci a parenterálnímu podávání ampicilinu (100 mg/kg denně ve čtyřech dávkách) po dobu 48 hodin, poté 3 dny perorálního amoxicilinu (80–90 mg/kg na den ve dvou dávkách; n=1012) nebo k domácí léčbě po dobu 5 dnů perorálním amoxicilinem (80-90 mg/kg za den ve dvou dávkách; n=1025). Následná hodnocení byla provedena 1., 3., 6. a 14. den po zařazení. Mezi hospitalizovanou (8,6 %) a ambulantní skupinou (7,5 %; rozdíl v riziku 1•1 %; 95% CI -1•3 až 3•5) nebyl žádný rozdíl v míře selhání léčby (klinické zhoršení) do 7. dne. Tento výsledek naznačuje, že je třeba posílit postavení zdravotnických pracovníků první úrovně, aby zvládli vážně nemocné děti, když je doporučení obtížné. Vysoká míra selhání byla spojena s nízkým věkem, velmi rychlým dýcháním a nízkou hmotností vzhledem k věku. Tato zjištění naznačují, že nemusí být bezpečné léčit malé děti s podezřením na závažnou infekci pouze perorálním antibiotikem.

Globální priorita výzkumu: Zjednodušený antibiotický režim pro infekce u malých kojenců

Na podzim roku 2007 organizace Save the Children (SNL) organizace Save the Children – USA, USAID a WHO svolaly celosvětovou konzultaci s cílem přezkoumat nové výsledky studie o zvládání infekcí u malých kojenců v komunitních prostředích a stanovit budoucí priority výzkumu. Na základě existujících výzkumných zjištění v té době dospěli účastníci konzultace k závěru, že stále neexistuje dostatek důkazů pro vytvoření politických doporučení pro globální programy. Konzultace nařídila budoucí výzkum k testování optimální kombinace perorálních a intramuskulárních (IM) antibiotických režimů, které by bylo možné implementovat v zařízeních a komunitě první úrovně a budou přijatelné pro rodiny v prostředích charakterizovaných slabými zdravotními systémy. Tuto studii jsme navrhli s ohledem na tato doporučení.