CYP2C19多型による急性心筋梗塞（AMI）患者における補助的シロスタゾール対高維持用量のクロピドグレル (ACCELAMI2C19)

研究スケジュール: 登録期間 - 6 か月 (2009. 5.- 2009. 10.) (フォローアップ期間 - 無作為化後 1 か月)

• ステント留置、補助薬物療法および筋壊死のマーカー

  1) PCI

  (1) すべての介入は、現在の標準ガイドラインに従って実行されます。 (2) 吸引血栓除去術は術者の判断に委ねられています。 (3) 患者に複数の病変がある場合は、可能であれば責任病変をカバーすることをお勧めします。

  (4) PCI では、あらゆる種類の DES が許可されます。 ベアメタル ステントが必要な場合は許可されます。

  (5) 直接ステント留置または事前拡張は術者の判断に委ねられています。

  2) 抗血栓薬

  1. 抗凝固療法は PCI の前に開始され、医師の裁量で低分子量ヘパリン (エノキサパリン) または未分画ヘパリンで実施されます。
  2. 糖タンパク質 IIb/IIIa 阻害剤 (GPI) が必要な場合は、チロフィバンのみが投与されます。

  3) 筋壊死のマーカー

  (1) 血液サンプルは、8、24、48、および 72 時間での CK-MB の評価のために、PCI の前後にすべての患者から定期的に取得されます。

  (2) 値が上昇した場合、ピーク値に達するか、値が正規化されるまで、12 時間ごとに測定を繰り返します。

  • 血小板機能のアッセイ 1) 採血。

    1. 末梢静脈血サンプルは、21 ゲージの針を使用して肘前静脈から採取されます。
    2. 血液サンプルは、自発的な血小板活性化を避けるために、最初の 2 ～ 4 ml の血液を廃棄するダブル シリンジ法を使用して収集されます。

    2) 光透過凝集法 (LTA)

    1. 血液サンプルは、0.5 mL のクエン酸ナトリウム 3.2% を含むバキュテイナー チューブ (Becton-Dickinson、San Jose、CA、USA) に引き込まれ、60 分以内に処理されます。
    2. 血液を 800 rpm で 10 分間遠心分離した後、上澄み液として多血小板血漿 (PRP) が得られました。 残りの血液をさらに 2,500 rpm で 10 分間遠心分離し、貧血小板血漿 (PPP) を調製しました。 PRP は、必要に応じて PPP を追加することにより、血小板数が 250,000/μL になるように調整されます。
    3. 血小板凝集は、PACKS-4 凝集計 (Helena Laboratories Corp.、Beaumont、Texas、USA) を使用して 37℃ で評価されます。 光透過率は、測定ごとに PRP で 0%、PPP で 100% に調整されます。
    4. ５および２０μＭの濃度でＡＤＰを添加した後、血小板凝集を体系的に測定する。 曲線は 6 分間記録されました。
    5. 凝集は、グループの割り当てを知らされていない実験室の職員によって測定されます。

    6. 凝集値の絶対的な減少 (Δ Aggmax または Agglate) は、処置前と 30 日間の治療の間の凝集の変化として定義されます。

       • Agg = 処置前の Agg - 30 日間の治療後の Agg

    7. 血小板凝集の阻害 (IPA) は、処置前と 30 日間の治療の間の凝集値 (Aggmax と Agglate) の相対的な変化として定義されます。

       IPA (%) = [(処置前の Agg - 30 日間の治療後の Agg)/処置前の Agg] X 100

    3) 迅速血小板機能アッセイ（RPFA：VerifyNow P2Y12アッセイ）

    1. ポイント オブ ケア システム (VerifyNow; Accumetrics、カリフォルニア州サンディエゴ) は、フィブリノーゲンでコーティングされたビーズと血小板アゴニストを含むカートリッジを使用した、活性化血小板の能力に基づく自動比濁全血アッセイです。
    2. 血液は、Greiner Bio-One 3.2% クエン酸バキュエット チューブに引き込まれます。
    3. チャネルには、フィブリノーゲンでコーティングされたポリスチレン ビーズと、血小板アゴニストとして 20 μM の ADP が含まれています。 このチャネルには、細胞内の遊離カルシウムレベルを抑制するための 22 nmol/l PGE1 も含まれているため、P2Y1 受容体の非特異的な寄与が減少します。
    4. 結果は、P2Y12 反応単位 (PRU) で報告されます。

    5. PRU の絶対的な減少は、処置前と 30 日間の治療の間の PRU の変化として定義されます。

       ∆ PRU = 処置前の PRU - 30 日間の治療後の PRU

    6. PRU の阻害率 (PI) は、処置前と 30 日間の治療の間の相対的な変化として定義されます。

       PI (%) = [(術前 PRU - 30 日間の治療後の PRU)/術前 PRU] X 100

       2-8. CYP2C19ジェノタイピング

    1. CYP2C19 遺伝子型は、ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) によって決定されます。 SNaPshot 法、末梢静脈血の白血球から分離したゲノム DNA を抽出キット (QIAampR DNA Blood Mini Kit、Qiagen、ヒルデン、ドイツ) で使用。

    2. 2 つの CYP2C19 多型、CYP2C19*2 (rs4244285、c. 681G>A、p.P227P)、および CYP2C19*3 (rs4986893、c. 636G>A、p. W212X) は、ABI SNaPshot 反応と ABI 3100 を使用して調査されます。自動遺伝子分析装置 (Applied Biosystems、米国カリフォルニア州フォスターシティ)。

       ****統計とデータ分析

    1. サンプルサイズの推定

       @ 先行研究(ACCEL-AMI)による

       30 日後の補助シロスタゾールによる 5 μM ADP 誘導最大凝集の絶対減少: 24.0%

       30日後の補助的な高用量維持クロピドグレル150mg/日による5μM ADP誘導最大凝集の絶対減少：11.0%

       2 つのレジメン間の血小板阻害増強の相対的な差 :

       54.0% - 両側αレベル = 0.05 - 検出力 = 95% - トリプル群:高MD群 = 1:1 - 標準偏差 = 0.4

       各グループあたり少なくとも 15 人の患者が必要でした。

       @ 以前の別の研究（CYP2C19多型研究）に基づく

       野生型 CYP2C19 と変異型を保有する韓国人患者の比率 = 4:6

       野生型群の必要患者数：15名 変異型群の必要患者数：23名

       最終必要患者数 (15+23)*2=76 患者

    2. 分析 連続変数は平均値 ± SD として表示され、スチューデントの対応のない t またはマンホイットニーの U 検定を使用して比較されます。 カテゴリ変数は数値またはパーセンテージで表され、カイ 2 乗またはフィッシャーの正確確率検定を使用して比較されました (予想頻度が 5 未満の場合)。 3 つのグループの特徴と血小板機能の測定値は、順位に関するフリードマンの反復 ANOVA によって分析されました。 ＡＮＯＶＡによる変数間の有意差の実証後、多重比較のためのＳｔｕｄｅｎｔ－Ｎｅｗｍａｎ－Ｋｅｕｌｓ手順を用いて治療ペア間の事後比較を行った。 p 値 < 0.05 は、有意差を示すと見なされました。 統計分析は、市販のソフトウェア（SPSSバージョン13; SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ、米国）を使用して実行されました。
    3. データ変調 DSMB (Data Safety Monitoring Board) CEC (Clinical Event Committee)