Adjuvantní cilostazol versus vysoká udržovací dávka Clopidogrelu u pacientů s akutním infarktem myokardu (AMI) podle polymorfismu CYP2C19 (ACCELAMI2C19)

Časová osa studia: Doba zápisu - 6 měsíců (2009. 5.- 2009. 10.) (období sledování – 1 měsíc po randomizaci)

• Stentování, doplňková medikamentózní terapie a markery myonekrózy

  1) PCI

  (1) Všechny zásahy se provádějí podle aktuálních standardních pokynů. (2) Aspirační trombektomie závisí na uvážení operátora. (3) Pokud mají pacienti mnohočetné léze, doporučuje se, pokud je to možné, pokrytí lézí viníka.

  (4) Pro PCI je povolen jakýkoli druh DES. Pokud je potřeba holý kovový stent, je povolen.

  (5) Přímé stentování nebo predilatace je ponecháno na rozhodnutí operátora.

  2) Antitrombotické léky

  1. Antikoagulace se zahajuje před PCI a provádí se nízkomolekulárním heparinem (enoxaparinem) nebo nefrakcionovaným heparinem podle uvážení lékaře.
  2. Pokud jsou zapotřebí inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa (GPI), podává se pouze tirofiban.

  3) Markery myonekrózy

  (1) Vzorky krve se rutinně odebírají od všech pacientů před a po PCI pro hodnocení CK-MB v 8, 24, 48 a 72 hodinách.

  (2) V případě zvýšených hodnot se měření opakují každých 12 hodin, dokud nedosáhne maximální hodnoty nebo se hodnoty normalizují.

  • Stanovení funkce krevních destiček 1) Odběr krve.

    1. Vzorky periferní žilní krve se odebírají z antekubitální žíly pomocí jehly 21 gauge.
    2. Vzorky krve se odebírají technikou dvojité stříkačky, při které se první 2 až 4 ml krve vyhodí, aby se zabránilo spontánní aktivaci krevních destiček.

    2) Agregometrie propustnosti světla (LTA)

    1. Vzorky krve se odebírají do zkumavek Vacutainer obsahujících 0,5 ml citrátu sodného 3,2 % (Becton-Dickinson, San Jose, CA, USA) a zpracují se do 60 minut.
    2. Plazma bohatá na krevní destičky (PRP) byla získána jako supernatant po odstředění krve při 800 otáčkách za minutu po dobu 10 minut. Zbývající krev byla dále odstřeďována při 2500 otáčkách za minutu po dobu 10 minut, aby se připravila plazma chudá na destičky (PPP). PRP se upraví na počet krevních destiček 250 000/μl přidáním PPP podle potřeby.
    3. Agregace krevních destiček se hodnotí při 37 °C za použití agregometru PACKS-4 (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, USA). Propustnost světla je nastavena na 0 % pomocí PRP a na 100 % PPP pro každé měření.
    4. Agregace krevních destiček se systematicky měří po přidání ADP v koncentracích 5 a 20 μM. Křivky byly zaznamenávány po dobu 6 minut.
    5. Agregace je měřena laboratorním personálem zaslepeným vůči skupinovému přiřazení.

    6. Absolutní snížení hodnot agregace (∆ Aggmax nebo Agglate) je definováno jako změna agregace mezi předoperační a 30denní terapií:

       • Agg = předprocedura Agg - Agg po 30denní terapii

    7. Inhibice agregace krevních destiček (IPA) je definována jako relativní změna hodnot agregace (Aggmax a Agglate) mezi předoperační a 30denní terapií:

       IPA (%) = [(předprocedura Agg - Agg po 30denní terapii)/pre-procedura Agg] X 100

    3) Rychlý test funkce krevních destiček (RPFA: test VerifyNow P2Y12)

    1. Systém point-of-care (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, Kalifornie) je automatický turbidimetrický test plné krve založený na schopnosti aktivovaných krevních destiček pomocí zásobníků obsahujících perličky potažené fibrinogenem a agonisty krevních destiček.
    2. Krev se odebere do vakuové zkumavky Greiner Bio-One s 3,2% citrátem.
    3. Kanál obsahuje polystyrénové kuličky potažené fibrinogenem a 20 μM ADP jako agonistu krevních destiček. Tento kanál také obsahuje 22 nmol/l PGE1 pro potlačení intracelulárních hladin volného vápníku a tím snížení nespecifického příspěvku receptorů P2Y1.
    4. Výsledky jsou uvedeny v reakčních jednotkách P2Y12 (PRU).

    5. Absolutní snížení PRU je definováno jako změna PRU mezi předoperační a 30denní terapií:

       ∆ PRU = PRU před výkonem - PRU po 30denní terapii

    6. Procentní inhibice (PI) PRU je definována jako relativní změna mezi terapií před výkonem a 30denní terapií:

       PI (%) = [(PRU před zákrokem - PRU po 30denní terapii)/PRU před zákrokem] X 100

       2-8. CYP2C19 genotypizace

    1. Genotyp CYP2C19 je určen polymerázovou řetězovou reakcí (PCR). Metoda SNaPshot, využívající genomovou DNA izolovanou z leukocytů periferní žilní krve extrakčním kitem (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Německo).

    2. Dva polymorfismy CYP2C19, CYP2C19*2 (rs4244285, c. 681G>A, p.P227P) a CYP2C19*3 (rs4986893, c. 636G>A, p. W212X), jsou zkoumány pomocí reakce ABI SNaBIPshot3100 automatizovaný genetický analyzátor (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).

       **** Statistika a analýza dat

    1. Odhad velikosti vzorku

       @ na základě předchozí naší studie (ACCEL-AMI)

       Absolutní snížení 5 μM ADP-indukované maximální agregace pomocí doplňkového cilostazolu po 30 dnech: 24,0 %

       Absolutní snížení 5 μM ADP-indukované maximální agregace adjuvantní vysokou dávkou udržovacího klopidogrelu 150 mg/den po 30 dnech: 11,0 %

       Relativní rozdíl ve zvýšené inhibici krevních destiček mezi dvěma režimy:

       54,0 % - Oboustranná hladina α = 0,05 - Výkon = 95 % - Trojitá skupina: skupina s vysokým MD = 1: 1 - Směrodatná odchylka = 0,4

       Bylo požadováno alespoň 15 pacientů na každou skupinu.

       @ na základě předchozí jiné studie (studie polymorfismu CYP2C19)

       Poměr korejských pacientů nesoucích divoký typ CYP2C19 vs. mutantní typ = 4:6

       Požadovaní pacienti skupiny divokého typu: 15 pacientů Požadovaní pacienti skupiny mutantního typu: 23 pacientů

       Konečný počet pacientů (15+23)*2=76 pacientů

    2. Analýza Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměr ± SD a porovnány pomocí Studentových nepárových t nebo Mann-Whitney U testů. Kategorické proměnné jsou prezentovány jako čísla nebo procenta a byly porovnány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherových exaktních testů (pokud byla očekávaná frekvence < 5). Charakteristiky a měření funkce krevních destiček těchto 3 skupin byly analyzovány Friedmanovou opakovanou ANOVA na pořadí. Po prokázání významných rozdílů mezi proměnnými pomocí ANOVA byla provedena post hoc srovnání mezi terapeutickými páry pomocí Student-Newman-Keulsova postupu pro vícenásobná srovnání. Hodnota p < 0,05 byla považována za významný rozdíl. Statistická analýza byla provedena pomocí komerčně dostupného softwaru (SPSS verze 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
    3. Modulace dat DSMB (Data Safety Monitoring Board) CEC (Clinical Event Committee)