Kiegészítő cilostazol versus magas fenntartó dózisú Clopidogrel akut szívinfarktusban (AMI) szenvedő betegeknél a CYP2C19 polimorfizmus szerint (ACCELAMI2C19)

Tanulmányi időrend: Beiratkozási időszak - 6 hónap (2009. 5.- 2009. 10.) (Nyomon követési időszak - randomizálás után 1 hónap)

• Sztentelés, kiegészítő gyógyszeres terápia és a myonecrosis markerei

  1) PCI

  (1) Valamennyi beavatkozást a mindenkori szabványos irányelvek szerint kell végrehajtani. (2) Az aspirációs thrombectomia a kezelő belátásától függ. (3) Ha a betegeknek több elváltozása van, lehetőség szerint a hibás lézió fedezete javasolt.

  (4) Bármilyen DES megengedett a PCI-hez. Ha csupaszfém stentre van szükség, az megengedett.

  (5) A közvetlen stentelés vagy előtágítás a kezelő döntésére van bízva.

  2) Antitrombotikus gyógyszerek

  1. A véralvadásgátló kezelést a PCI előtt kezdik meg, és kis molekulatömegű heparinnal (enoxaparin) vagy nem frakcionált heparinnal hajtják végre az orvos belátása szerint.
  2. Csak tirofibánt adnak be, ha glikoprotein IIb/IIIa gátlókra (GPI) van szükség.

  3) A myonecrosis markerei

  (1) Minden betegtől rutinszerűen vérmintát vesznek a PCI előtt és után a CK-MB értékeléséhez 8, 24, 48 és 72 órában.

  (2) Emelkedett értékek esetén a méréseket 12 óránként meg kell ismételni, amíg el nem éri a csúcsértéket, vagy az értékek normalizálódnak.

  • A vérlemezke funkció vizsgálata 1) Vérmintavétel.

    1. A perifériás vénás vérmintákat egy antecubitalis vénából 21-es tűvel veszik.
    2. A vérmintákat a kettős fecskendős technikával veszik, amelynek során az első 2-4 ml vért kidobják, hogy elkerüljék a spontán vérlemezke-aktivációt.

    2) Fényáteresztési aggregometria (LTA)

    1. A vérmintákat 0,5 ml 3,2%-os nátrium-citrátot tartalmazó Vacutainer csövekbe veszik (Becton-Dickinson, San Jose, CA, USA), és 60 percen belül feldolgozzák.
    2. Thrombocytában gazdag plazmát (PRP) kaptunk felülúszó folyadékként, miután a vért 800 rpm-en 10 percig centrifugáltuk. A megmaradt vért tovább centrifugáltuk 2500 fordulat/perc sebességgel 10 percig, hogy thrombocytaszegény plazmát (PPP) készítsünk. A PRP-t 250 000/μl-es vérlemezkeszámra állítják be, szükség szerint PPP hozzáadásával.
    3. A vérlemezke-aggregációt 37 °C-on értékeljük PACKS-4 aggregométerrel (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, USA). A fényáteresztést 0%-ra állítjuk PRP-vel és 100%-ra PPP-vel minden mérésnél.
    4. A vérlemezke-aggregációt szisztematikusan mérik 5 és 20 μM ADP hozzáadása után. A görbéket 6 percig rögzítettük.
    5. Az aggregációt a csoportos beosztástól vak laboratóriumi személyzet méri.

    6. Az aggregációs értékek abszolút csökkenése (∆ Aggmax vagy Agglate) az aggregáció változását jelenti az eljárás előtti és a 30 napos terápia között:

       • Agg = eljárás előtti Agg - Agg 30 napos terápia után

    7. A vérlemezke-aggregáció gátlása (IPA) az aggregációs értékek (Aggmax és Agglate) relatív változásaként definiálható az eljárás előtti és a 30 napos terápia között:

       IPA (%) = [(eljárás előtti Agg - Agg 30 napos terápia után) / eljárás előtti Agg] X 100

    3) Gyors vérlemezke-funkciós vizsgálat (RPFA: a VerifyNow P2Y12 vizsgálat)

    1. A „point-of-care” rendszer (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, California) egy automatizált turbidimetriás teljes vérvizsgálat, amely az aktivált vérlemezkék képességén alapul, fibrinogénnel bevont gyöngyöket és vérlemezke-agonistákat tartalmazó patronokat használva.
    2. A vért egy Greiner Bio-One 3,2%-os citrát vákuumcsőbe szívják.
    3. A csatorna fibrinogénnel bevont polisztirol gyöngyöket és 20 μM ADP-t tartalmaz vérlemezke agonistaként. Ez a csatorna 22 nmol/l PGE1-et is tartalmaz, hogy elnyomja az intracelluláris szabad kalciumszintet, és ezáltal csökkentse a P2Y1 receptorok nem specifikus hozzájárulását.
    4. Az eredményeket P2Y12 reakcióegységben (PRU) adjuk meg.

    5. A PRU abszolút csökkenése a PRU változása az eljárás előtti és a 30 napos terápia között:

       ∆ PRU = eljárás előtti PRU - PRU 30 napos terápia után

    6. A PRU százalékos gátlását (PI) az eljárás előtti és a 30 napos terápia közötti relatív változásként határozzák meg:

       PI (%) = [(eljárás előtti PRU - PRU 30 napos terápia után)/eljárás előtti PRU] X 100

       2-8. CYP2C19 genotipizálás

    1. A CYP2C19 genotípusát polimeráz láncreakció (PCR) határozza meg. SNaPshot módszer, perifériás vénás vér leukocitáiból izolált genomiális DNS felhasználásával extrakciós készlettel (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Németország).

    2. Két CYP2C19 polimorfizmust, a CYP2C19*2-t (rs4244285, kb. 681G>A, p.P227P) és a CYP2C19*3-at (rs4986893, kb. 636G>A, p. W212X) vizsgáljuk az ABI és az ABI0Pshot10 reakció segítségével. automatizált genetikai elemző (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).

       ****Statisztika és adatelemzés

    1. Mintaméret becslés

       @ korábbi tanulmányunk alapján (ACCEL-AMI)

       Az 5 μM ADP által kiváltott maximális aggregáció abszolút csökkenése adjuváns cilosztazollal 30 nap után: 24,0%

       Az 5 μM ADP által kiváltott maximális aggregáció abszolút csökkenése kiegészítő nagy dózisú fenntartó klopidogrel 150 mg/nap mellett 30 nap után: 11,0%

       A fokozott thrombocyta-gátlás relatív különbsége két séma között:

       54,0% - Kétoldalas α-szint = 0,05 - Teljesítmény = 95% - Hármas csoport: magas MD csoport = 1: 1 - Szórás = 0,4

       Csoportonként legalább 15 betegre volt szükség.

       @ korábbi másik vizsgálat alapján (CYP2C19 polimorfizmus vizsgálat)

       A vad típusú CYP2C19-et hordozó koreai betegek aránya a mutáns típussal szemben=4:6

       Vad típusú csoport szükséges betegei: 15 beteg Mutáns típusú csoport szükséges betegei: 23 beteg

       Végső szükséges betegek (15+23)*2=76 beteg

    2. Elemzés A folytonos változókat átlag ± SD-ként mutatjuk be, és Student páratlan t vagy Mann-Whitney U tesztek segítségével hasonlítjuk össze. A kategorikus változókat számok vagy százalékok formájában mutatjuk be, és khi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszttel hasonlították össze (ha a várható gyakoriság < 5 volt). A három csoport jellemzőit és thrombocytafunkciós mutatóit Friedman-féle ismételt ANOVA-val elemeztük rangokon. Miután ANOVA-val kimutattuk a változók közötti szignifikáns különbségeket, a terápiapárok utólagos összehasonlítása a Student-Newman-Keuls eljárással történt többszörös összehasonlításhoz. A p érték < 0,05 szignifikáns különbséget jelez. A statisztikai elemzést a kereskedelemben kapható szoftverrel (SPSS 13-as verzió; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) végeztük.
    3. Adatmoduláció DSMB (Data Safety Monitoring Board) CEC (Clinical Event Committee)