Cilostazol adjuvante versus alta dose de manutenção de clopidogrEL em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) de acordo com o polimorfismo CYP2C19 (ACCELAMI2C19)

Cronograma do estudo: Período de inscrição - 6 meses (2009. 5.- 2009. 10.) (Período de acompanhamento - 1 mês após a randomização)

• Implante de stent, terapia medicamentosa adjuvante e marcadores de mionecrose

  1) PCI

  (1) Todas as intervenções são realizadas de acordo com as diretrizes padrão atuais. (2) A trombectomia por aspiração depende do critério do operador. (3) Se os pacientes tiverem múltiplas lesões, a cobertura da lesão culpada é recomendada, se possível.

  (4) Qualquer tipo de DES é permitido para PCI. Se o stent não revestido for necessário, ele é permitido.

  (5) A colocação direta de stent ou pré-dilatação fica a critério do operador.

  2) Medicamentos antitrombóticos

  1. A anticoagulação é iniciada antes da ICP e realizada com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) ou heparina não fracionada, a critério do médico.
  2. Somente o tirofiban é administrado se houver necessidade de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (GPI).

  3) Marcadores de mionecrose

  (1) Amostras de sangue são rotineiramente obtidas de todos os pacientes antes e após ICP para avaliação de CK-MB em 8, 24, 48 e 72 horas.

  (2) No caso de valores elevados, as medições são repetidas a cada 12 horas até atingir um valor de pico ou normalizar os valores.

  • Ensaios da função plaquetária 1) Amostragem de sangue.

    1. Amostras de sangue venoso periférico são retiradas de uma veia antecubital usando uma agulha de calibre 21.
    2. As amostras de sangue são coletadas pela técnica de dupla seringa, na qual os primeiros 2 a 4 ml de sangue são descartados para evitar a ativação plaquetária espontânea.

    2) Agregometria de transmitância de luz (LTA)

    1. As amostras de sangue são colhidas em tubos Vacutainer contendo 0,5 mL de citrato de sódio 3,2% (Becton-Dickinson, San Jose, CA, EUA) e processadas em 60 minutos.
    2. O plasma rico em plaquetas (PRP) foi obtido como um fluido sobrenadante após centrifugação do sangue a 800 rpm por 10 minutos. O sangue restante foi ainda centrifugado a 2.500 rpm por 10 minutos para preparar o plasma pobre em plaquetas (PPP). O PRP é ajustado para contagens de plaquetas de 250.000/μL adicionando PPP conforme necessário.
    3. A agregação plaquetária é avaliada a 37 ℃ usando um agregômetro PACKS-4 (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, EUA). A transmissão de luz é ajustada para 0% com PRP e para 100% PPP para cada medição.
    4. A agregação plaquetária é medida sistematicamente após a adição de ADP nas concentrações de 5 e 20 μM. As curvas foram registradas por 6 minutos.
    5. A agregação é medida por pessoal de laboratório cego para atribuição de grupo.

    6. A redução absoluta dos valores de agregação (∆ Aggmax ou Agglate) é definida como alteração da agregação entre o pré-procedimento e a terapia de 30 dias:

       • Agg = Agg pré-procedimento - Agg após 30 dias de terapia

    7. A inibição da agregação plaquetária (IPA) é definida como alteração relativa nos valores de agregação (Aggmax e Agglate) entre o pré-procedimento e a terapia de 30 dias:

       IPA (%) = [(Agg pré-procedimento - Agg após terapia de 30 dias)/Agg pré-procedimento] X 100

    3) Ensaio de função plaquetária rápida (RPFA: o ensaio VerifyNow P2Y12)

    1. Um sistema de ponto de atendimento (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, Califórnia) é um ensaio turbidimétrico automatizado de sangue total baseado na capacidade de plaquetas ativadas usando cartuchos contendo grânulos revestidos de fibrinogênio e agonistas de plaquetas.
    2. O sangue é coletado em um tubo vacuette Greiner Bio-One 3,2% de citrato.
    3. O canal contém esferas de poliestireno revestidas com fibrinogênio e 20 μM de ADP como agonista de plaquetas. Este canal também contém 22 nmol/l de PGE1 para suprimir os níveis intracelulares de cálcio livre e, assim, reduzir a contribuição não específica dos receptores P2Y1.
    4. Os resultados são relatados em unidades de reação P2Y12 (PRU).

    5. A redução absoluta de PRU é definida como alteração de PRU entre o pré-procedimento e a terapia de 30 dias:

       ∆ PRU = PRU pré-procedimento - PRU após terapia de 30 dias

    6. A inibição percentual (PI) de PRU é definida como alteração relativa entre o pré-procedimento e a terapia de 30 dias:

       PI (%) = [(PRU pré-procedimento - PRU após terapia de 30 dias)/PRU pré-procedimento] X 100

       2-8. Genotipagem CYP2C19

    1. O genótipo CYP2C19 é determinado por uma reação em cadeia da polimerase (PCR). Método SNaPshot, utilizando DNA genômico isolado de leucócitos de sangue venoso periférico com um kit de extração (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Germany).

    2. Dois polimorfismos CYP2C19, CYP2C19*2 (rs4244285, c. 681G>A, p.P227P) e CYP2C19*3 (rs4986893, c. 636G>A, p. W212X), são investigados usando a reação ABI SNaPshot e o ABI 3100 analisador genético automatizado (Applied Biosystems, Foster City, CA, EUA).

       ****Estatísticas e análise de dados

    1. Estimativa do tamanho da amostra

       @ com base em nosso estudo anterior (ACCEL-AMI)

       Redução absoluta da agregação máxima induzida por ADP 5 μM por cilostazol adjuvante após 30 dias: 24,0%

       Redução absoluta da agregação máxima induzida por ADP de 5 μM por clopidogrel adjuvante de manutenção em alta dose 150mg/dia após 30 dias: 11,0%

       Diferença relativa da inibição plaquetária aumentada entre dois regimes:

       54,0% - Nível α bilateral = 0,05 - Potência = 95% - Grupo triplo: grupo MD alto = 1: 1 - Desvio padrão = 0,4

       Foram necessários pelo menos 15 pacientes por grupo.

       @ com base em outro estudo anterior (estudo de polimorfismo CYP2C19)

       A proporção de pacientes coreanos portadores de CYP2C19 do tipo selvagem vs tipo mutante = 4:6

       Os pacientes necessários do grupo de tipo selvagem: 15 pacientes Os pacientes necessários do grupo de tipo mutante: 23 pacientes

       Pacientes finais necessários (15+23)*2=76 pacientes

    2. Análise Variáveis ​​contínuas são apresentadas como média ± DP e comparadas usando testes t não pareados de Student ou Mann-Whitney U. As variáveis ​​categóricas são apresentadas como números ou porcentagens e foram comparadas usando os testes qui-quadrado ou exato de Fisher (se a frequência esperada for < 5). As características e medidas da função plaquetária dos 3 grupos foram analisadas por ANOVA repetida de Friedman em classificações. Após a demonstração das diferenças significativas entre as variáveis ​​por ANOVA, comparações post hoc entre os pares de terapia foram feitas com o procedimento de Student-Newman-Keuls para comparações múltiplas. Um valor de p < 0,05 foi considerado para indicar uma diferença significativa. A análise estatística foi realizada com software disponível comercialmente (SPSS versão 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA).
    3. Modulação de dados DSMB (Data Safety Monitoring Board) CEC (Clinical Event Committee)