Adjuvant cilostazol kontra hög underhållsdos ClopidogrEL hos patienter med akut hjärtinfarkt (AMI) enligt CYP2C19-polymorfism (ACCELAMI2C19)

Studietid: Anmälningsperiod - 6 månader (2009. 5.- 2009. 10.) (Uppföljningsperiod - 1 månad efter randomisering)

• Stentning, tilläggsbehandling och markörer för myonekros

  1) PCI

  (1) Alla ingrepp utförs enligt gällande standardriktlinjer. (2) Aspirationstrombektomi är beroende av operatörens bedömning. (3) Om patienterna har flera lesioner, rekommenderas om möjligt täckning av den skyldige lesionen.

  (4) Alla typer av DES är tillåtna för PCI. Om barmetallstenten behövs är det tillåtet.

  (5) Direkt stentning eller predilation överlåts till operatörens beslut.

  2) Antitrombotiska läkemedel

  1. Antikoagulation påbörjas före PCI och utförs med lågmolekylärt heparin (enoxaparin) eller ofraktionerat heparin efter läkares bedömning.
  2. Endast tirofiban administreras om och glykoprotein IIb/IIIa-hämmare (GPI) behövs.

  3) Markörer för myonekros

  (1) Blodprov tas rutinmässigt från alla patienter före och efter PCI för bedömning av CK-MB efter 8, 24, 48 och 72 timmar.

  (2) Vid förhöjda värden upprepas mätningarna var 12:e timme tills ett toppvärde når eller värden är normaliserade.

  • Analyser av trombocytfunktion 1) Blodprovtagning.

    1. Perifera venösa blodprover tas från en antecubital ven med hjälp av en 21-gauge nål.
    2. Blodprover tas med hjälp av dubbelsprutteknik, där de första 2 till 4 ml blod kasseras för att undvika spontan aktivering av blodplättar.

    2) Ljustransmittansaggregometri (LTA)

    1. Blodprover tas i Vacutainer-rör innehållande 0,5 ml natriumcitrat 3,2 % (Becton-Dickinson, San Jose, CA, USA) och bearbetas inom 60 minuter.
    2. Blodplättsrik plasma (PRP) erhölls som en supernatantvätska efter centrifugering av blod vid 800 rpm under 10 minuter. Det återstående blodet centrifugerades ytterligare vid 2 500 rpm under 10 minuter för att framställa blodplättsfattig plasma (PPP). PRP justeras till trombocytantal på 250 000/μL genom att tillsätta PPP efter behov.
    3. Trombocytaggregation bedöms vid 37 ℃ med användning av en PACKS-4 aggregometer (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, USA). Ljustransmissionen justeras till 0 % med PRP och till 100 % PPP för varje mätning.
    4. Trombocytaggregation mäts systematiskt efter tillsats av ADP vid koncentrationer på 5 och 20 μM. Kurvor registrerades under 6 minuter.
    5. Aggregation mäts av laboratoriepersonal som är blind för gruppuppgift.

    6. Absolut minskning av aggregeringsvärden (∆ Aggmax eller Agglat) definieras som förändring av aggregering mellan förbehandling och 30-dagarsbehandling:

       • Agg = pre-procedur Agg - Agg efter 30 dagars terapi

    7. Hämning av trombocytaggregation (IPA) definieras som en relativ förändring av aggregationsvärden (Aggmax och Agglat) mellan före proceduren och 30-dagarsbehandlingen:

       IPA (%) = [(före proceduren Agg - Agg efter 30 dagars terapi)/före proceduren Agg] X 100

    3) Snabb blodplättsfunktionsanalys (RPFA: VerifyNow P2Y12-analysen)

    1. Ett point-of-care-system (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, Kalifornien) är en automatiserad turbidimetrisk helblodsanalys baserad på förmågan hos aktiverade blodplättar med hjälp av patroner som innehåller fibrinogenbelagda pärlor och trombocytagonister.
    2. Blod sugs in i ett Greiner Bio-One 3,2 % citratvakuettrör.
    3. Kanalen innehåller fibrinogenbelagda polystyrenpärlor och 20 μM ADP som trombocytagonist. Denna kanal innehåller också 22 nmol/l PGE1 för att undertrycka intracellulära fria kalciumnivåer och därigenom minska det icke-specifika bidraget från P2Y1-receptorer.
    4. Resultaten rapporteras i P2Y12 reaktionsenheter (PRU).

    5. Absolut minskning av PRU definieras som förändring av PRU mellan pre-procedur och 30-dagarsbehandling:

       ∆ PRU = PRU före proceduren - PRU efter 30 dagars terapi

    6. Procent hämning (PI) av PRU definieras som relativ förändring mellan behandling före proceduren och 30-dagarsbehandling:

       PI (%) = [(pre-procedur PRU - PRU efter 30 dagars terapi)/pre-procedur PRU] X 100

       2-8. CYP2C19 genotypning

    1. CYP2C19 genotyp bestäms av en polymeraskedjereaktion (PCR). SNaPshot-metod, med genomiskt DNA isolerat från leukocyter av perifert venöst blod med ett extraktionssats (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Tyskland).

    2. Två CYP2C19-polymorfismer, CYP2C19*2 (rs4244285, c. 681G>A, p.P227P), och CYP2C19*3 (rs4986893, c. 636G>A, s. W212X), undersöks med användning av SNaP3shot-reaktionen och ABIP1-reaktionen automatiserad genetisk analysator (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).

       ****Statistik och dataanalys

    1. Uppskattning av provstorlek

       @ baserat på tidigare vår studie (ACCEL-AMI)

       Absolut minskning av 5 μM ADP-inducerad maximal aggregering med hjälp av cilostazol efter 30 dagar: 24,0 %

       Absolut minskning av 5 μM ADP-inducerad maximal aggregering genom tilläggsbehandling av högdos klopidogrel 150 mg/dag efter 30 dagar: 11,0 %

       Relativ skillnad mellan ökad trombocythämning mellan två regimer:

       54,0 % - Tvåsidig α-nivå = 0,05 - Effekt = 95 % - Trippelgrupp: hög-MD-grupp = 1: 1 - Standardavvikelse = 0,4

       Minst 15 patienter per varje grupp krävdes.

       @ baserat på tidigare annan studie (CYP2C19 polymorfismstudie)

       Förhållandet mellan koreanska patienter som bär vildtyp CYP2C19 vs mutanttyp = 4:6

       Erforderliga patienter av vildtypsgrupp: 15 patienter Erforderliga patienter av mutanttypgrupp: 23 patienter

       Slutliga erforderliga patienter (15+23)*2=76 patienter

    2. Analys Kontinuerliga variabler presenteras som medelvärden ± SD och jämförs med Student oparade t- eller Mann-Whitney U-test. Kategoriska variabler presenteras som siffror eller procentsatser och jämfördes med chi-kvadrat eller Fishers exakta test (om en förväntad frekvens var < 5). Karakteristika och mätningar av blodplättsfunktion för de tre grupperna analyserades med Friedmans upprepade ANOVA i rangordningar. Efter demonstration av signifikanta skillnader mellan variabler med ANOVA, gjordes post hoc jämförelser mellan terapipar med Student-Newman-Keuls-proceduren för flera jämförelser. Ett p-värde < 0,05 ansågs indikera en signifikant skillnad. Statistisk analys utfördes med användning av kommersiellt tillgänglig programvara (SPSS version 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
    3. Datamodulering DSMB (Data Safety Monitoring Board) CEC (Clinical Event Committee)