Leczenie wspomagające cilostazolem w porównaniu z dużą dawką podtrzymującą klopidogrelu u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI) zgodnie z polimorfizmem CYP2C19 (ACCELAMI2C19)

Harmonogram studiów: Okres zapisów - 6 miesięcy (2009. 5.- 2009. 10.) (Okres obserwacji – 1 miesiąc po randomizacji)

• Stentowanie, wspomagająca terapia lekowa i markery martwicy mięśni

  1) PCI

  (1) Wszystkie interwencje są wykonywane zgodnie z aktualnymi standardowymi wytycznymi. (2) Trombektomia aspiracyjna zależy od uznania operatora. (3) Jeśli pacjenci mają wiele zmian, zaleca się, jeśli to możliwe, pokrycie zmian odpowiedzialnych za uszkodzenie.

  (4) Każdy rodzaj DES jest dozwolony dla PCI. Jeśli potrzebny jest stent metalowy, jest to dozwolone.

  (5) Bezpośrednie stentowanie lub predylatacja pozostawia się decyzji operatora.

  2) Leki przeciwzakrzepowe

  1. Antykoagulację rozpoczyna się przed PCI i stosuje heparynę drobnocząsteczkową (enoksaparynę) lub heparynę niefrakcjonowaną według uznania lekarza.
  2. Tylko tirofiban jest podawany, jeśli potrzebne są inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa (GPI).

  3) Markery martwicy mięśni

  (1) Próbki krwi są rutynowo pobierane od wszystkich pacjentów przed i po PCI w celu oceny CK-MB po 8, 24, 48 i 72 godzinach.

  (2) W przypadku podwyższonych wartości pomiary są powtarzane co 12 godzin, aż do osiągnięcia wartości szczytowej lub normalizacji wartości.

  • Testy funkcji płytek krwi 1) Pobieranie krwi.

    1. Próbki krwi żylnej obwodowej pobiera się z żyły łokciowej za pomocą igły 21 G.
    2. Próbki krwi są pobierane przy użyciu techniki podwójnej strzykawki, w której pierwsze 2 do 4 ml krwi są odrzucane, aby uniknąć spontanicznej aktywacji płytek krwi.

    2) Agregometria przepuszczalności światła (LTA)

    1. Próbki krwi są pobierane do probówek Vacutainer zawierających 0,5 ml 3,2% cytrynianu sodu (Becton-Dickinson, San Jose, CA, USA) i przetwarzane w ciągu 60 minut.
    2. Osocze bogatopłytkowe (PRP) otrzymano w postaci supernatantu po odwirowaniu krwi przy 800 obrotach na minutę przez 10 minut. Pozostałą krew dalej wirowano przy 2500 obrotach na minutę przez 10 minut w celu przygotowania osocza ubogiego w płytki krwi (PPP). PRP doprowadza się do liczby płytek krwi 250 000/μl przez dodanie PPP w razie potrzeby.
    3. Agregację płytek krwi ocenia się przy 37°C za pomocą agregometru PACKS-4 (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, USA). Transmisja światła jest ustawiana na 0% za pomocą PRP i na 100% PPP dla każdego pomiaru.
    4. Agregację płytek krwi mierzono systematycznie po dodaniu ADP w stężeniach 5 i 20 μM. Krzywe rejestrowano przez 6 minut.
    5. Agregacja jest mierzona przez personel laboratorium, który nie zna przydziału do grupy.

    6. Bezwzględna redukcja wartości agregacji (∆ Aggmax lub Agglate) jest definiowana jako zmiana agregacji między zabiegiem przed zabiegiem a 30-dniową terapią:

       • Agg = Agg przed zabiegiem - Agg po 30-dniowej terapii

    7. Hamowanie agregacji płytek krwi (IPA) definiuje się jako względną zmianę wartości agregacji (Aggmax i Agglate) między okresem poprzedzającym zabieg a 30-dniową terapią:

       IPA (%) = [(Agg przed zabiegiem - Agg po 30-dniowej terapii)/Agg przed zabiegiem] X 100

    3) Szybki test czynności płytek krwi (RPFA: test VerifyNow P2Y12)

    1. System point-of-care (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, Kalifornia) to zautomatyzowany turbidymetryczny test pełnej krwi oparty na zdolności aktywowanych płytek krwi przy użyciu wkładów zawierających kulki powlekane fibrynogenem i agonistów płytek krwi.
    2. Krew pobiera się do probówki próżniowej Greiner Bio-One z 3,2% cytrynianem.
    3. Kanał zawiera kulki polistyrenowe powlekane fibrynogenem i 20 μM ADP jako agonisty płytek krwi. Ten kanał zawiera również 22 nmol/l PGE1 w celu stłumienia wewnątrzkomórkowego poziomu wolnego wapnia, a tym samym zmniejszenia niespecyficznego udziału receptorów P2Y1.
    4. Wyniki podano w jednostkach reakcji P2Y12 (PRU).

    5. Bezwzględna redukcja PRU jest definiowana jako zmiana PRU pomiędzy stanem przed zabiegiem a 30-dniową terapią:

       ∆ PRU = PRU przed zabiegiem - PRU po 30-dniowej terapii

    6. Procent hamowania (PI) PRU definiuje się jako względną zmianę między stanem przed zabiegiem a 30-dniową terapią:

       PI (%) = [(PRU przed zabiegiem - PRU po 30-dniowej terapii)/PRU przed zabiegiem] X 100

       2-8. Genotypowanie CYP2C19

    1. Genotyp CYP2C19 określa się za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Metoda SNaPshot, wykorzystująca genomowy DNA wyizolowany z leukocytów krwi żylnej obwodowej za pomocą zestawu do ekstrakcji (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Niemcy).

    2. Dwa polimorfizmy CYP2C19, CYP2C19*2 (rs4244285, ok. 681G>A, p.P227P) i CYP2C19*3 (rs4986893, ok. 636G>A, p. W212X), są badane przy użyciu reakcji ABI SNaPshot i ABI 3100 automatyczny analizator genetyczny (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).

       ****Statystyki i analiza danych

    1. Szacowanie wielkości próbki

       @ na podstawie poprzedniego naszego badania (ACCEL-AMI)

       Bezwzględna redukcja maksymalnej agregacji wywołanej 5 μM ADP przez wspomagający cilostazol po 30 dniach: 24,0%

       Bezwzględne zmniejszenie maksymalnej agregacji wywołanej przez 5 μM ADP przez wspomagającą terapię podtrzymującą dużą dawką klopidogrelu 150 mg/dobę po 30 dniach: 11,0%

       Względna różnica w nasilonym hamowaniu płytek krwi między dwoma schematami leczenia:

       54,0% - Dwustronny poziom α = 0,05 - Moc = 95% - Grupa potrójna: grupa o wysokiej MD = 1: 1 - Odchylenie standardowe = 0,4

       Wymaganych było co najmniej 15 pacjentów na każdą grupę.

       @ na podstawie poprzedniego innego badania (badanie polimorfizmu CYP2C19)

       Stosunek koreańskich pacjentów będących nosicielami CYP2C19 typu dzikiego do typu mutanta = 4:6

       Wymagani pacjenci z grupy typu dzikiego: 15 pacjentów Wymagani pacjenci z grupy typu mutanta: 23 pacjentów

       Ostateczna wymagana liczba pacjentów (15+23)*2=76 pacjentów

    2. Analiza Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnie ± SD i porównano za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne przedstawiono w postaci liczbowej lub procentowej i porównano je za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnych testów Fishera (jeśli oczekiwana częstość wynosiła < 5). Charakterystykę i miary funkcji płytek krwi w 3 grupach analizowano za pomocą powtórnej analizy ANOVA Friedmana na szeregach. Po wykazaniu znaczących różnic między zmiennymi za pomocą ANOVA, dokonano porównań post hoc między parami terapeutycznymi za pomocą procedury Studenta-Newmana-Keulsa dla porównań wielokrotnych. Uznano, że wartość p < 0,05 wskazuje na istotną różnicę. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu dostępnego w handlu oprogramowania (SPSS wersja 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
    3. Modulacja danych DSMB (Rada ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych) CEC (Komitet ds. Zdarzeń Klinicznych)