Дополнительное применение цилостазола по сравнению с высокой поддерживающей дозой клопидогрела у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в соответствии с полиморфизмом CYP2C19 (ACCELAMI2C19)

Сроки обучения: Срок зачисления - 6 месяцев (2009 г.). 5.- 2009. 10.) (Период наблюдения - 1 месяц после рандомизации)

• Стентирование, дополнительная медикаментозная терапия и маркеры мионекроза

  1) PCI

  (1) Все вмешательства выполняются в соответствии с действующими стандартными рекомендациями. (2) Аспирационная тромбэктомия зависит от усмотрения оператора. (3) Если у пациентов имеются множественные поражения, рекомендуется, если это возможно, покрыть виновное поражение.

  (4) Любой вид DES разрешен для PCI. Если необходим голометаллический стент, это разрешено.

  (5) Решение о прямом стентировании или преддиляции остается на усмотрение оператора.

  2) Антитромботические препараты

  1. Антикоагулянтную терапию начинают перед ЧКВ и проводят низкомолекулярным гепарином (эноксапарином) или нефракционированным гепарином по усмотрению врача.
  2. Если необходимы ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (GPI), вводят только тирофибан.

  3) Маркеры мионекроза

  (1) Образцы крови обычно берутся у всех пациентов до и после ЧКВ для оценки CK-MB через 8, 24, 48 и 72 часа.

  (2) В случае повышенных значений измерения повторяют каждые 12 часов до тех пор, пока не будет достигнуто пиковое значение или значения не нормализуются.

  • Анализы функции тромбоцитов 1) Забор крови.

    1. Образцы периферической венозной крови берут из локтевой вены с помощью иглы 21 калибра.
    2. Образцы крови собирают с использованием метода двойного шприца, при котором первые 2–4 мл крови выбрасываются, чтобы избежать спонтанной активации тромбоцитов.

    2) Агрегометрия коэффициента пропускания света (LTA)

    1. Образцы крови набирают в пробирки Vacutainer, содержащие 0,5 мл цитрата натрия 3,2% (Becton-Dickinson, Сан-Хосе, Калифорния, США), и обрабатывают в течение 60 минут.
    2. Обогащенную тромбоцитами плазму (БТП) получали в виде надосадочной жидкости после центрифугирования крови при 800 об/мин в течение 10 мин. Оставшуюся кровь дополнительно центрифугировали при 2500 об/мин в течение 10 мин для приготовления обедненной тромбоцитами плазмы (БТП). PRP корректируется до количества тромбоцитов 250 000/мкл путем добавления PPP по мере необходимости.
    3. Агрегацию тромбоцитов оценивают при 37°С с помощью агрегометра PACKS-4 (Helena Laboratories Corp., Бомонт, Техас, США). Светопропускание регулируется до 0% с PRP и до 100% PPP для каждого измерения.
    4. Агрегацию тромбоцитов систематически измеряют после добавления АДФ в концентрациях 5 и 20 мкМ. Кривые записывали в течение 6 минут.
    5. Агрегация измеряется лабораторным персоналом, который не знает группового распределения.

    6. Абсолютное снижение значений агрегации (∆Aggmax или Aggate) определяется как изменение агрегации между допроцедурной и 30-дневной терапией:

       • Agg = Agg до процедуры - Agg после 30-дневной терапии

    7. Ингибирование агрегации тромбоцитов (IPA) определяется как относительное изменение значений агрегации (Aggmax и Aggate) между допроцедурной и 30-дневной терапией:

       IPA (%) = [(Agg до процедуры - Agg после 30-дневной терапии)/Agg до процедуры] X 100

    3) Экспресс-анализ функции тромбоцитов (RPFA: анализ VerifyNow P2Y12)

    1. Система по месту оказания медицинской помощи (VerifyNow; Accumetrics, Сан-Диего, Калифорния) представляет собой автоматизированный турбидиметрический анализ цельной крови, основанный на способности активированных тромбоцитов с использованием картриджей, содержащих гранулы, покрытые фибриногеном, и агонисты тромбоцитов.
    2. Кровь набирают в вакуумную пробирку Greiner Bio-One с 3,2% цитрата.
    3. Канал содержит гранулы полистирола, покрытые фибриногеном, и 20 мкМ АДФ в качестве агониста тромбоцитов. Этот канал также содержит 22 нмоль/л PGE1 для подавления внутриклеточного уровня свободного кальция и, таким образом, снижения неспецифического вклада рецепторов P2Y1.
    4. Результаты представлены в реакционных единицах P2Y12 (PRU).

    5. Абсолютное снижение PRU определяется как изменение PRU между допроцедурной терапией и 30-дневной терапией:

       ∆ PRU = PRU до процедуры - PRU после 30-дневной терапии

    6. Процентное ингибирование (PI) PRU определяется как относительное изменение между допроцедурной и 30-дневной терапией:

       PI (%) = [(PRU до процедуры - PRU после 30-дневной терапии)/PRU до процедуры] X 100

       2-8. Генотипирование CYP2C19

    1. Генотип CYP2C19 определяют с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод SNaPshot с использованием геномной ДНК, выделенной из лейкоцитов периферической венозной крови с помощью набора для экстракции (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Germany).

    2. Два полиморфизма CYP2C19, CYP2C19*2 (rs4244285, c. 681G>A, p.P227P) и CYP2C19*3 (rs4986893, c. 636G>A, p. W212X), исследованы с использованием реакции ABI SNaPshot и ABI 3100. автоматический генетический анализатор (Applied Biosystems, Фостер-Сити, Калифорния, США).

       ****Статистика и анализ данных

    1. Оценка размера выборки

       @ на основе предыдущего нашего исследования (ACCEL-AMI)

       Абсолютное снижение максимальной агрегации, вызванной 5 мкМ АДФ, при добавлении цилостазола через 30 дней: 24,0%.

       Абсолютное снижение максимальной агрегации, вызванной 5 мкМ АДФ, за счет дополнительной поддерживающей терапии высокими дозами клопидогрела 150 мг/сут через 30 дней: 11,0%

       Относительная разница усиленного ингибирования тромбоцитов между двумя режимами:

       54,0% - Двусторонний α-уровень = 0,05 - Мощность = 95% - Тройная группа: группа с высоким MD = 1:1 - Стандартное отклонение = 0,4

       Требовалось не менее 15 пациентов в каждой группе.

       @ на основе предыдущего другого исследования (исследование полиморфизма CYP2C19)

       Соотношение корейских пациентов, несущих CYP2C19 дикого типа, по сравнению с мутантным типом = 4:6.

       Требуемые пациенты группы дикого типа: 15 пациентов Требуемые пациенты группы мутантного типа: 23 пациента

       Окончательно требуемые пациенты (15+23)*2=76 пациентов

    2. Анализ Непрерывные переменные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение и сравниваются с использованием непарного t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные представлены в виде чисел или процентов и сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера (если ожидаемая частота была < 5). Характеристики и показатели функции тромбоцитов 3 групп были проанализированы с помощью повторного дисперсионного анализа Фридмана по рангам. После демонстрации существенных различий между переменными с помощью ANOVA были проведены апостериорные сравнения между парами терапии с помощью процедуры Стьюдента-Ньюмана-Кеулса для множественных сравнений. Значение p < 0,05 считалось указывающим на значительную разницу. Статистический анализ проводили с использованием коммерчески доступного программного обеспечения (версия SPSS 13; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).
    3. Модуляция данных DSMB (Совет по мониторингу безопасности данных) CEC (Комитет по клиническим событиям)