Cilostazol adyuvante versus clopidogrEL en dosis altas de mantenimiento en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) según el polimorfismo CYP2C19 (ACCELAMI2C19)

Cronología del estudio: Período de inscripción - 6 meses (2009. 5.- 2009. 10.) (Período de seguimiento: 1 mes después de la aleatorización)

• Colocación de stent, farmacoterapia complementaria y marcadores de mionecrosis

  1) PCI

  (1) Todas las intervenciones se realizan de acuerdo con las pautas estándar actuales. (2) La trombectomía por aspiración depende del criterio del operador. (3) Si los pacientes tienen lesiones múltiples, se recomienda la cobertura de la lesión culpable si es posible.

  (4) Se permite cualquier tipo de DES para PCI. Si se necesita el stent de metal desnudo, está permitido.

  (5) La colocación directa de stent o la predilatación se deja a la decisión del operador.

  2) Medicamentos antitrombóticos

  1. La anticoagulación se inicia antes de la PCI y se realiza con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) o heparina no fraccionada a criterio del médico.
  2. Sólo se administra tirofibán si se necesitan inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (GPI).

  3) Marcadores de mionecrosis

  (1) Las muestras de sangre se obtienen de forma rutinaria de todos los pacientes antes y después de la PCI para la evaluación de CK-MB a las 8, 24, 48 y 72 horas.

  (2) En caso de valores elevados, las mediciones se repiten cada 12 horas hasta que se alcance un valor máximo o se normalicen los valores.

  • Ensayos de función plaquetaria 1) Toma de muestras de sangre.

    1. Las muestras de sangre venosa periférica se extraen de una vena antecubital con una aguja de calibre 21.
    2. Las muestras de sangre se recogen mediante la técnica de doble jeringa, en la que se desechan los primeros 2 a 4 ml de sangre para evitar la activación plaquetaria espontánea.

    2) Agregometría de transmitancia de luz (LTA)

    1. Las muestras de sangre se extraen en tubos Vacutainer que contienen 0,5 ml de citrato de sodio al 3,2 % (Becton-Dickinson, San José, CA, EE. UU.) y se procesan en 60 minutos.
    2. El plasma rico en plaquetas (PRP) se obtuvo como líquido sobrenadante después de centrifugar la sangre a 800 rpm durante 10 min. La sangre restante se volvió a centrifugar a 2500 rpm durante 10 min para preparar plasma pobre en plaquetas (PPP). El PRP se ajusta a recuentos de plaquetas de 250 000/μl agregando PPP según sea necesario.
    3. La agregación de plaquetas se evalúa a 37 ℃ utilizando un agregómetro PACKS-4 (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, EE. UU.). La transmisión de luz se ajusta al 0% con PRP y al 100% PPP para cada medición.
    4. La agregación plaquetaria se mide sistemáticamente tras la adición de ADP a concentraciones de 5 y 20 μM. Las curvas se registraron durante 6 minutos.
    5. La agregación es medida por personal de laboratorio cegado a la asignación de grupos.

    6. La reducción absoluta de los valores de agregación (∆ Aggmax o Agglate) se define como el cambio de agregación entre el tratamiento previo al procedimiento y el de 30 días:

       • Agg = Agg antes del procedimiento - Agg después de la terapia de 30 días

    7. La inhibición de la agregación plaquetaria (IPA) se define como el cambio relativo en los valores de agregación (Aggmax y Aglate) entre el tratamiento previo al procedimiento y el de 30 días:

       IPA (%) = [(Agg antes del procedimiento - Agg después de la terapia de 30 días)/Agg antes del procedimiento] X 100

    3) Ensayo rápido de función plaquetaria (RPFA: el ensayo VerifyNow P2Y12)

    1. Un sistema de punto de atención (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, California) es un análisis turbidimétrico de sangre total automatizado basado en la capacidad de las plaquetas activadas mediante cartuchos que contienen perlas recubiertas de fibrinógeno y agonistas plaquetarios.
    2. La sangre se extrae en un tubo de vacuette de citrato al 3,2% Greiner Bio-One.
    3. El canal contiene perlas de poliestireno recubiertas de fibrinógeno y ADP 20 μM como agonista plaquetario. Este canal también contiene 22 nmol/l de PGE1 para suprimir los niveles de calcio libre intracelular y, por lo tanto, reducir la contribución no específica de los receptores P2Y1.
    4. Los resultados se informan en unidades de reacción P2Y12 (PRU).

    5. La reducción absoluta de PRU se define como el cambio de PRU entre el tratamiento previo al procedimiento y el de 30 días:

       ∆ PRU = PRU antes del procedimiento - PRU después de la terapia de 30 días

    6. El porcentaje de inhibición (PI) de PRU se define como el cambio relativo entre el tratamiento previo al procedimiento y el de 30 días:

       IP (%) = [(PRU previa al procedimiento - PRU después de 30 días de terapia)/PRU previa al procedimiento] X 100

       2-8. Genotipado CYP2C19

    1. El genotipo CYP2C19 se determina mediante una reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Método SNaPshot, utilizando ADN genómico aislado de leucocitos de sangre venosa periférica con un kit de extracción (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Alemania).

    2. Se investigan dos polimorfismos CYP2C19, CYP2C19*2 (rs4244285, c. 681G>A, p.P227P) y CYP2C19*3 (rs4986893, c. 636G>A, p. W212X), mediante la reacción ABI SNaPshot y el ABI 3100 analizador genético automatizado (Applied Biosystems, Foster City, CA, EE. UU.).

       ****Estadísticas y análisis de datos

    1. Estimación del tamaño de la muestra

       @ basado en nuestro estudio anterior (ACCEL-AMI)

       Reducción absoluta de la agregación máxima inducida por ADP 5 μM por cilostazol adyuvante después de 30 días: 24,0 %

       Reducción absoluta de la agregación máxima inducida por ADP 5 μM mediante una dosis alta complementaria de mantenimiento de clopidogrel 150 mg/día después de 30 días: 11,0 %

       Diferencia relativa de inhibición plaquetaria mejorada entre dos regímenes:

       54,0 % - Nivel α bilateral = 0,05 - Potencia = 95 % - Grupo triple: grupo de MD alta = 1: 1 - Desviación estándar = 0,4

       Se requerían al menos 15 pacientes por cada grupo.

       @ basado en otro estudio anterior (estudio de polimorfismo CYP2C19)

       La proporción de pacientes coreanos portadores de CYP2C19 de tipo salvaje frente a tipo mutante = 4:6

       Los pacientes requeridos del grupo de tipo salvaje: 15 pacientes Los pacientes requeridos del grupo de tipo mutante: 23 pacientes

       Pacientes requeridos finales (15+23)*2=76 pacientes

    2. Análisis Las variables continuas se presentan como medias ± DE y se comparan mediante pruebas t de Student no apareadas o U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se presentan como números o porcentajes y se compararon mediante chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher (si la frecuencia esperada era < 5). Las características y las medidas de la función plaquetaria de los 3 grupos se analizaron mediante ANOVA repetido de Friedman en rangos. Después de la demostración de diferencias significativas entre las variables mediante ANOVA, se realizaron comparaciones post hoc entre pares de terapia con el procedimiento de Student-Newman-Keuls para comparaciones múltiples. Se consideró que un valor de p < 0,05 indicaba una diferencia significativa. El análisis estadístico se realizó utilizando software comercialmente disponible (SPSS versión 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).
    3. Modulación de datos DSMB (Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos) CEC (Comité de Eventos Clínicos)