CYP2C19 다형성에 따른 급성 심근경색(AMI) 환자에서 보조 Cilostazol 대 고용량 유지 용량 ClopidogrEL (ACCELAMI2C19)

학습 일정: 등록 기간 - 6개월(2009. 5.-2009. 10.) (추적 기간 - 무작위 배정 후 1개월)

• 스텐트, 보조 약물 요법 및 근괴사 표지자

  1) PCI

  (1) 모든 개입은 현재 표준 지침에 따라 수행됩니다. (2) 흡인 혈전 제거술은 시술자의 재량에 따라 결정됩니다. (3) 환자에게 여러 병변이 있는 경우 가능하면 범인 병변 보장을 권장합니다.

  (4) PCI에는 모든 종류의 DES가 허용됩니다. 베어 메탈 스텐트가 필요한 경우 허용됩니다.

  (5) 직접 스텐트 삽입 또는 사전 확장은 시술자의 결정에 맡깁니다.

  2) 항혈전제

  1. 항응고는 PCI 전에 시작되며 의사의 재량에 따라 저분자량 헤파린(enoxaparin) 또는 미분획 헤파린으로 수행됩니다.
  2. 당단백질 IIb/IIIa 억제제(GPI)가 필요한 경우 티로피반만 투여됩니다.

  3) 근괴사 표지자

  (1) 8, 24, 48 및 72시간에 CK-MB 평가를 위해 PCI 전후에 모든 환자로부터 혈액 샘플을 일상적으로 채취합니다.

  (2) 상승된 값의 경우 피크 값에 도달하거나 값이 정상화될 때까지 12시간마다 측정을 반복합니다.

  • 혈소판 기능 분석 1) 채혈.

    1. 21게이지 바늘을 사용하여 전주정맥에서 말초 정맥혈 샘플을 채취합니다.
    2. 혈액 샘플은 자발적인 혈소판 활성화를 피하기 위해 처음 2~4ml의 혈액을 버리는 이중 주사기 기술을 사용하여 수집됩니다.

    2) 광투과율 응집계(LTA)

    1. 혈액 샘플을 구연산 나트륨 3.2%(Becton-Dickinson, San Jose, CA, USA) 0.5mL가 들어 있는 Vacutainer 튜브에 넣고 60분 이내에 처리합니다.
    2. 혈액을 800 rpm에서 10분 동안 원심분리한 후 상등액으로 PRP(Platelet-rich plasma)를 얻었다. 남은 혈액은 다시 2,500rpm에서 10분간 원심분리하여 PPP(platelet-poor plasma)를 준비하였다. PRP는 필요에 따라 PPP를 추가하여 250,000/μL의 혈소판 수로 조정됩니다.
    3. PACKS-4 응집계(Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, USA)를 사용하여 37℃에서 혈소판 응집을 평가하였다. 빛 투과율은 PRP를 사용하여 0%로 조정하고 각 측정에 대해 PPP를 100%로 조정합니다.
    4. 혈소판 응집은 5 및 20 μM 농도에서 ADP를 첨가한 후 체계적으로 측정됩니다. 곡선은 6분 동안 기록되었습니다.
    5. 집계는 그룹 할당에 눈이 먼 실험실 직원에 의해 측정됩니다.

    6. 집계 값의 절대 감소(Δ Aggmax 또는 Agglate)는 시술 전과 30일 요법 사이의 집계 변화로 정의됩니다.

       • Agg = 시술 전 Agg - 30일 치료 후 Agg

    7. 혈소판 응집 억제(IPA)는 시술 전과 30일 치료 사이의 응집 값(Aggmax 및 Agglate)의 상대적인 변화로 정의됩니다.

       IPA(%) = [(전 시술 Agg - 30일 치료 후 Agg)/시술 전 Agg] X 100

    3) 신속 혈소판 기능 분석(RPFA: VerifyNow P2Y12 분석)

    1. 현장 진료 시스템(VerifyNow; Accumetrics, San Diego, California)은 피브리노겐 코팅된 비드 및 혈소판 작용제를 포함하는 카트리지를 사용하여 활성화된 혈소판의 능력을 기반으로 하는 자동화된 탁도 측정 전혈 분석입니다.
    2. Greiner Bio-One 3.2% 구연산염 진공관에 혈액을 채취합니다.
    3. 채널에는 피브리노겐으로 코팅된 폴리스티렌 비드와 20μM ADP가 혈소판 작용제로 들어 있습니다. 이 채널은 또한 22nmol/l의 PGE1을 함유하여 세포내 유리 칼슘 수치를 억제하여 P2Y1 수용체의 비특이적 기여를 감소시킵니다.
    4. 결과는 P2Y12 반응 단위(PRU)로 보고됩니다.

    5. PRU의 절대적 감소는 시술 전과 30일 치료 사이의 PRU 변화로 정의됩니다.

       ∆ PRU = 시술 전 PRU - 30일 치료 후 PRU

    6. PRU의 억제율(PI)은 시술 전과 30일 요법 사이의 상대적인 변화로 정의됩니다.

       PI(%) = [(전시술 PRU - 30일 치료 후 PRU)/시술전 PRU] X 100

       2-8. CYP2C19 유전자형 분석

    1. CYP2C19 유전자형은 중합효소 연쇄반응(PCR)에 의해 결정됩니다. SNaPshot 방법, 추출키트(QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Germany)로 말초정맥혈의 백혈구로부터 분리한 게놈 DNA를 사용.

    2. 두 가지 CYP2C19 다형성, CYP2C19*2(rs4244285, c. 681G>A, p.P227P) 및 CYP2C19*3(rs4986893, c. 636G>A, p. W212X)이 ABI SNaPshot 반응 및 ABI 3100을 사용하여 조사됩니다. 자동화 유전자 분석기(Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).

       ****통계 및 데이터 분석

    1. 샘플 크기 추정

       @ 이전 연구(ACCEL-AMI) 기반

       30일 후 보조 실로스타졸에 의한 5 μM ADP-유도 최대 응집의 절대 감소: 24.0%

       30일 후 보조 고용량 유지 클로피도그렐 150mg/일에 의한 5μM ADP-유도 최대 응집의 절대적 감소: 11.0%

       두 요법 간의 강화된 혈소판 억제의 상대적 차이:

       54.0% - 양측 α-수준 = 0.05 - 검정력 = 95% - 삼중군: 고MD군 = 1:1 - 표준편차 = 0.4

       각 그룹당 최소 15명의 환자가 필요했습니다.

       @ 이전의 또 다른 연구(CYP2C19 다형성 연구)를 기반으로 함

       CYP2C19 야생형 vs 변이형 국내 환자 비율=4:6

       야생형 필요환자 : 15명 변이형 필요환자 : 23명

       최종 필요환자(15+23)*2=76명

    2. 분석 연속 변수는 평균 ± SD로 표시되고 Student unpaired t 또는 Mann-Whitney U 테스트를 사용하여 비교됩니다. 범주형 변수는 숫자 또는 백분율로 표시되며 카이제곱 또는 피셔의 정확 테스트(예상 빈도가 < 5인 경우)를 사용하여 비교되었습니다. 세 그룹의 특성 및 혈소판 기능 측정은 순위에 대한 Friedman의 반복 ANOVA로 분석되었습니다. ANOVA에 의해 변수들 간의 유의한 차이를 입증한 후, 다중 비교를 위한 Student-Newman-Keuls 절차를 사용하여 치료 쌍 간의 사후 비교를 수행했습니다. p 값 < 0.05는 유의한 차이를 나타내는 것으로 간주되었습니다. 통계 분석은 상용 소프트웨어(SPSS 버전 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA)를 사용하여 수행되었습니다.
    3. 데이터 변조 DSMB(Data Safety Monitoring Board) CEC(Clinical Event Committee)