Cilostazolo aggiuntivo rispetto a ClopidogrEL a dose di mantenimento elevata in pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) secondo il polimorfismo del CYP2C19 (ACCELAMI2C19)

Cronologia dello studio: Periodo di iscrizione - 6 mesi (2009. 5.- 2009. 10.) (Periodo di follow-up - 1 mese dopo la randomizzazione)

• Stenting, terapia farmacologica aggiuntiva e marcatori di mionecrosi

  1) PCI

  (1) Tutti gli interventi sono eseguiti secondo le attuali linee guida standard. (2) La trombectomia per aspirazione dipende dalla discrezione dell'operatore. (3) Se i pazienti hanno lesioni multiple, si raccomanda, se possibile, la copertura della lesione colpevole.

  (4) Per PCI è consentito qualsiasi tipo di DES. Se è necessario lo stent di metallo nudo, è consentito.

  (5) Lo stenting diretto o la predilatazione sono lasciati alla decisione dell'operatore.

  2) Farmaci antitrombotici

  1. L'anticoagulazione viene iniziata prima della PCI ed eseguita con eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) o eparina non frazionata a discrezione del medico.
  2. Se sono necessari gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPI), viene somministrato solo tirofiban.

  3) Marcatori di mionecrosi

  (1) I campioni di sangue vengono regolarmente prelevati da tutti i pazienti prima e dopo PCI per la valutazione di CK-MB a 8, 24, 48 e 72 ore.

  (2) In caso di valori elevati, le misurazioni vengono ripetute ogni 12 ore fino al raggiungimento di un valore di picco o alla normalizzazione dei valori.

  • Saggi della funzione piastrinica 1) Prelievo di sangue.

    1. I campioni di sangue venoso periferico vengono prelevati da una vena antecubitale utilizzando un ago calibro 21.
    2. I campioni di sangue vengono raccolti utilizzando la tecnica della doppia siringa, in cui i primi 2-4 ml di sangue vengono scartati per evitare l'attivazione piastrinica spontanea.

    2) Aggregometria della trasmittanza luminosa (LTA)

    1. I campioni di sangue vengono aspirati in provette Vacutainer contenenti 0,5 mL di citrato di sodio 3,2% (Becton-Dickinson, San Jose, CA, USA) e processati entro 60 minuti.
    2. Il plasma ricco di piastrine (PRP) è stato ottenuto come fluido supernatante dopo aver centrifugato il sangue a 800 rpm per 10 min. Il sangue rimanente è stato ulteriormente centrifugato a 2.500 rpm per 10 minuti per preparare il plasma povero di piastrine (PPP). Il PRP viene regolato su una conta piastrinica di 250.000/μL aggiungendo PPP secondo necessità.
    3. L'aggregazione piastrinica viene valutata a 37 ℃ utilizzando un aggregometro PACKS-4 (Helena Laboratories Corp., Beaumont, Texas, USA). La trasmissione della luce viene regolata allo 0% con PRP e al 100% PPP per ciascuna misurazione.
    4. L'aggregazione piastrinica viene sistematicamente misurata dopo l'aggiunta di ADP a concentrazioni di 5 e 20 μM. Le curve sono state registrate per 6 minuti.
    5. L'aggregazione è misurata da personale di laboratorio all'oscuro dell'assegnazione di gruppo.

    6. La riduzione assoluta dei valori di aggregazione (∆ Aggmax o Agglate) è definita come variazione di aggregazione tra pre-procedura e terapia di 30 giorni:

       • Agg = Agg pre-procedura - Agg dopo 30 giorni di terapia

    7. L'inibizione dell'aggregazione piastrinica (IPA) è definita come variazione relativa dei valori di aggregazione (Aggmax e Agglate) tra il pre-procedura e la terapia di 30 giorni:

       IPA (%) = [(Agg pre-procedura - Agg dopo 30 giorni di terapia)/Agg pre-procedura] X 100

    3) Saggio rapido della funzione piastrinica (RPFA: il test VerifyNow P2Y12)

    1. Un sistema point-of-care (VerifyNow; Accumetrics, San Diego, California) è un dosaggio turbidimetrico automatizzato del sangue intero basato sulla capacità delle piastrine attivate utilizzando cartucce contenenti microsfere rivestite di fibrinogeno e agonisti piastrinici.
    2. Il sangue viene prelevato in una provetta Greiner Bio-One con citrato al 3,2%.
    3. Il canale contiene sfere di polistirene rivestite di fibrinogeno e 20 μM di ADP come agonista piastrinico. Questo canale contiene anche 22 nmol/l di PGE1 per sopprimere i livelli intracellulari di calcio libero e quindi ridurre il contributo non specifico dei recettori P2Y1.
    4. I risultati sono riportati in unità di reazione P2Y12 (PRU).

    5. La riduzione assoluta di PRU è definita come variazione di PRU tra pre-procedura e terapia di 30 giorni:

       ∆ PRU = PRU pre-procedura - PRU dopo 30 giorni di terapia

    6. L'inibizione percentuale (PI) della PRU è definita come variazione relativa tra pre-procedura e terapia di 30 giorni:

       PI (%) = [(PRU pre-procedura - PRU dopo 30 giorni di terapia)/PRU pre-procedura] X 100

       2-8. Genotipizzazione del CYP2C19

    1. Il genotipo CYP2C19 è determinato da una reazione a catena della polimerasi (PCR). Metodo SNaPshot, utilizzando DNA genomico isolato da leucociti di sangue venoso periferico con un kit di estrazione (QIAampR DNA Blood Mini Kit, Qiagen, Hilden, Germania).

    2. Due polimorfismi CYP2C19, CYP2C19*2 (rs4244285, c. 681G>A, p.P227P) e CYP2C19*3 (rs4986893, c. 636G>A, p. W212X), vengono studiati utilizzando la reazione ABI SNaPshot e l'ABI 3100 analizzatore genetico automatizzato (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA).

       ****Statistiche e analisi dei dati

    1. Stima della dimensione del campione

       @ basato sul precedente nostro studio (ACCEL-AMI)

       Riduzione assoluta dell'aggregazione massima indotta da 5 μM di ADP mediante aggiunta di cilostazolo dopo 30 giorni: 24,0%

       Riduzione assoluta dell'aggregazione massima indotta da 5 μM di ADP mediante clopidogrel 150 mg/die di mantenimento ad alte dosi dopo 30 giorni: 11,0%

       Differenza relativa di una maggiore inibizione piastrinica tra due regimi:

       54,0% - Livello α a due code = 0,05 - Potenza = 95% - Gruppo triplo: gruppo MD alto = 1: 1 - Deviazione standard = 0,4

       Sono stati richiesti almeno 15 pazienti per ciascun gruppo.

       @ basato su un altro studio precedente (studio sul polimorfismo CYP2C19)

       Il rapporto tra pazienti coreani portatori di CYP2C19 di tipo selvaggio rispetto al tipo mutante=4:6

       I pazienti richiesti del gruppo di tipo selvaggio: 15 pazienti I pazienti richiesti del gruppo di tipo mutante: 23 pazienti

       Pazienti richiesti finali (15+23)*2=76 pazienti

    2. Analisi Le variabili continue sono presentate come medie ± SD e confrontate utilizzando i test Student unpaired t o Mann-Whitney U test. Le variabili categoriche sono presentate come numeri o percentuali e sono state confrontate utilizzando il test esatto del chi-quadro o di Fisher (se la frequenza attesa era < 5). Le caratteristiche e le misure di funzione piastrinica dei 3 gruppi sono state analizzate mediante ANOVA ripetuta su ranghi di Friedman. Dopo la dimostrazione di differenze significative tra le variabili mediante ANOVA, sono stati effettuati confronti post hoc tra coppie di terapie con la procedura Student-Newman-Keuls per confronti multipli. Si è ritenuto che un valore p <0,05 indicasse una differenza significativa. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando un software disponibile in commercio (SPSS versione 13; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
    3. Modulazione dei dati DSMB (Data Safety Monitoring Board) CEC (Clinical Event Committee)