結核に対する医療施設ベースおよび地域ベースのケアの有効性

学習環境

この研究は、すべての医療施設で DOTS プログラムを完全に実施している 10 の地域で実施され、3 つの結核治療オプションを使用して患者のケアの質と利便性を向上させることが治療結果を改善できるかどうかを判断します。 研究地区には、149 のタビアと 1163 のクシェットがあり、120 万人の住民がこの地域の総人口の 30% を占めています。 これらの地区のすべての公的医療施設 (8 つの病院、11 のヘルス センター、48 のヘルス ポスト) が含まれます。 地域の病院と保健センターが結核診断サービスを提供しています。 研究地区は、公衆衛生システムに対して機能的で説明責任のある 2316 人のボランティア コミュニティ ヘルス ワーカー (CHW) で構成されています。

調査対象母集団

患者は、都市部と農村部の両方にサービスを提供するすべての公衆衛生機関の 10 の研究地区から募集されます。 研究地区（8つの病院と10のヘルスセンター）で診断された新しい患者と、治療のために紹介された患者が含まれます。 肺結核（PTB）疾患が疑われる患者は、以下の症例定義に基づいて診断されます。

1. 次の基準の少なくとも 1 つを持つ患者は、塗抹陽性 PTB と診断されます。

   1. 抗酸菌（AFB）の直接顕微鏡による2回の最初の塗抹検査で陽性、または、
   2. 最初の塗抹標本検査で直接顕微鏡検査が 1 回陽性で、培養陽性、または
   3. 医師によって決定されたように、直接顕微鏡検査およびX線異常によって活動性結核を示唆する1つの最初の塗抹検査が陽性でした。
2. 患者は、AFBの直接顕微鏡による3回の最初の塗抹検査が陰性であり、一連の広域スペクトル抗生物質に反応しなかった場合に塗抹陰性PTBと診断され、続いて3回の塗抹検査が陰性であり、X線異常が示唆された.担当医が決定した活動性結核。

スミア陽性（PTB +）およびスミア陰性肺（PTB-）患者の両方が募集され、研究の一般化可能性が高まります。

公判前措置

結核ケアの質を改善するための介入

結核の診断、患者のケアおよび治療結果の質を決定し、地域の状況に適した結核ケアの代替オプションを特定するために、ベースライン研究が実施されました。 治験の 6 か月前に、結核治療の質と地域の結核プログラムの管理を強化するために、これらの研究で発見された進行中の DOTS の限界が地域の保健所長、病院長、地域の結核の専門家に伝えられました。 国立結核プログラム (NTC) によって開発されなかった特定のツールは、診断基準、患者のカウンセリング/健康情報、監督支援に関する基準、医薬品供給、および地区評価の一貫した適用を確実にするために、地区の健康管理の専門家および病院の責任者と協議して作成されました。 . その後、地域結核コーディネーター、医療機関ベースの結核フォーカルパーソン、および臨床医が、患者診断、患者ケア、地域ベースの結核ケア、および研究プロトコルについてトレーニングを受けました。 ケアの質のベースライン評価に基づいて、患者中心のケアを改善する次の対策が医療施設レベルで開始されました。

1. 診断の質を向上させるための品質管理手段。
2. 患者に伝えるべき健康情報の定義、
3. 一対一のインタラクティブなカウンセリング方法を使用した患者教育。
4. 患者の管理、薬剤の副作用の管理、治療結果の解釈、および報告に特に重点を置いた、結核管理の医療従事者 (TB フォーカル パーソン) のトレーニング。
5. 患者にとって最も便利な医療施設での治療。
6. 医療施設における毎日の外来結核患者サービスの提供。
7. 実行可能な紹介システムを備えた医療従事者または CHW による継続的なサポート。

結核治療記録は現地語に翻訳され、3 つの治療グループの患者の医療施設レベルでの治療結果のモニタリングと解釈に適合するように修正されました。 ボランティアの CHW は、近くの医療機関の結核担当者から、患者のケア、薬物の取り扱い、紹介の適応、副作用の管理、患者アドヒアランス カードの使用についてもトレーニングを受けました。 地域の専門家による四半期ごとの監督支援が地域の保健所に提供され、保健機関は地域の結核コーディネーターによって月単位で監督されました。 近くの結核担当者は、それぞれの医療施設での毎月のミーティング中に、ボランティアの CHW に技術的なサポートを提供しました。 地域の保健スタッフと本部のスタッフ、地域の保健スタッフと結核の中心人物との間の年 2 回の評価が開始されました。 試験の開始前に上記の措置を実施したことで、NTC および国際結核肺疾患連合 (IUTL)/WHO (Wold Health Organisatio) のガイドラインが推奨する戦略の構成要素の「運用条件」が作成されました。 地域の状況に基づいて保健システムを強化することは、特定のニーズを決定し、地域に根ざした結核ケアを効果的に実施するために必要な管理および技術的スキルを開発するための条件を作成するための基礎であると想定されています。

結核ケアの提供オプションの選択

コミュニティベースの調査から、結核ケア提供の4つの顕著な選択肢が特定されました。ボランティアCHW、公衆衛生従事者、自己管理治療、および家族です。 その信頼性と DOTS 戦略への影響に関するさらなる評価は、次の選択基準を使用して行われました。

1. 患者への抗結核薬の絶え間ない供給が保証され、
2. 一般的な医療施設ベースの結核治療に匹敵する治療の質を確立することができます。
3. 医薬品の適切な使用を保証し、患者の治療結果を公衆衛生システムに毎月報告するという説明責任
4. 大規模に適用した場合のコスト面での実現可能性と、
5. 私たちの横断的研究から決定された地域コミュニティによる受け入れのレベル。

一般的な医療施設ベースの結核治療に加えて、ボランティア CHW の使用と自己投与治療が、パイロット テストの適切なオプションであることがわかりました。 私たちの基準に基づくと、家族によるケアは、家族に関連するコスト (日常活動の中断による人件費と輸送コスト) と医療システム (医療従事者の時間とトレーニングのコスト) が高くなる可能性があるため、運用の実現可能性が最も低くなりました。 使用された抗結核薬の監視、健康教育の提供、紹介、特に地域の遠隔地にいる可能性のある家族の間での治療結果の月次報告のための適切なシステムを設定する際にも、運用上の困難が予想されました。

既存のボランティア CHW プログラムを使用したコミュニティ レベルでの結核ケアの分散化は、WHO が推奨する DOTS 戦略の構成要素のほとんどを導入するための実行可能なオプションであると予想されました。 ボランティア CHW は、継続的に患者ケアのトレーニングを受けることができます。 CHW と近くの公衆衛生施設との間の既存のリンクを使用して、使用された抗結核薬の説明責任と治療結果の報告を得ることができます。 彼らが提供するサービスは、それぞれのコミュニティから高く評価されています。 自己投与治療の選択肢は、以前の有効性研究、患者の結核ケアへの利便性、そして最も重要なこととして、コミュニティと患者によって表明された見解を考慮に入れて、批判的に検討された後に考慮されました. 遠隔地で結核治療を提供できるボランティアのCHWがいない場合、医療従事者が患者が自分で治療を受けることを余儀なくされる可能性があるという運用上の課題も考慮されました。

介入アームの定義

最後のステップは、最適な治療成果目標を達成するために、患者の観点から 2 つの代替オプションの間で、不便さの少ない最適な結核ケアの質にどのように到達できるかということでした。 したがって、これらの統合された介入は、3 つの戦略間で同等の患者の質の高いケアと結核のケアに対する患者の利便性の両方を確立することにより、治療結果をテストすることを目的としていました。 これを行うために、3つの要因が考慮されました。

1. 疫学的要因 ベースライン研究から、ほとんどの患者は治療の集中段階で治療を中断しません。 しかし、治療の最初の 2 か月間は死亡率が高くなります。 その貢献はエチオピアでは不明ですが、抗結核療法中の HIV-TB 併存率と死亡率が高いことは、サハラ以南の他の国々に起因しています。 したがって、ボランティアCHWケアまたは自己管理グループに割り当てられた患者の最初の28日間の医療施設での適切な管理により、彼らのヘルスケアのニーズが保証されます.
2. 運用上の要因 介入は、地域の保健システムと進行中の地域ベースのボランティア CHW プログラムの運用条件下で実施されるように設計されました。 CHW は、近くの医療施設から技術的および物的サポートを受けます。 毎月、これらの施設での活動報告を提出する必要があります。 この配置は、日常生活の混乱を最小限に抑えながら、CHW の機能を維持するのに効果的であることがわかっています。 この運用条件を考えると、適切な選択とそれぞれの CHW への紹介が行われるまで、最初の 4 週間は近くの医療施設で患者を管理する必要があります。 この取り決めを支持するその他の運用上の要因には、介入を拡大する際の実現可能性、CHW の時間コストの低さ、および医療システムが含まれます。 この運用体制は、結核の中心人物が、地域の CHW との毎月の評価セッションを組織できるようにすることが期待されていました。
3. 倫理的問題 健康への介入は安全であり、患者の罹患率と死亡率につながる潜在的なリスクを最小限に抑える必要があります。 エチオピアでは、かなりの割合の結核患者が HIV にも感染しています。 そのような患者を、有効性が不明な介入に割り当てたり (ボランティア CHW)、患者を死に至らしめたり (自己管理グループ) することも、非倫理的であるとみなされました。

介入

したがって、すべての患者は、最も便利な医療施設から、最初の 28 日間の観察された 1 日量の治療を含む、毎日の結核治療を受ける必要があります。 患者は病気について適切なカウンセリングを受け、それに応じて結核の専門家によって管理されなければなりません。 カウンセリングは、結核ケアの質を確保するために、ベースライン研究から開発された標準的な手順を使用して実施する必要があります。 彼らは、結核の原因と予防、薬の副作用、治療遵守、フォローアップ検査のスケジュールについて具体的に教えられるべきです。 この間、結核担当者は、患者が村からボランティア CHW を選ぶのを支援する必要があります。 彼らは自分の役割を説明し、彼らの間に信頼を築く必要があります. 対象となるすべての患者は、エチオピアの国家結核管理局が推奨する抗結核薬を使用して治療する必要があります。 PTB+ の患者は、治療の最初の 8 週間の間に体重調整されたエタンブトール (E)、リファンピシン (R)、イソニアジド (H)、およびピラジナミド (Z) を受け取り、その後 6 か月間 EH を投与する必要があります。 2 か月、続いて 6 か月の EH。

医療従事者-結核ケア グループ (HW-TC) に割り当てられた患者は、国の結核ガイドラインに従って従わなければなりません。つまり、最初の 8 週間はそれぞれの近くの医療機関で、結核の中心人物による観察された治療を含む毎日のケアを行います。残りの6か月間は自己管理治療。 継続段階では、患者はフォローアップのために毎月近くの医療施設を訪れることが期待されています。 毎月、それぞれの地域の結核コーディネーターが、結核の専門家に監督上のサポートを提供します。 抗結核薬は、監督期間中、地域の結核コーディネーターによって四半期ごとに医療機関に届けられます。

ボランティア CHW-TB ケア グループ (CHW-TC) に割り当てられた患者は、2 か月間は村の CHW による毎日の結核ケアを受け、残りの 6 か月間は CHW の自宅を毎月訪問し、自己管理治療を受けます。 . 患者は、喀痰検査のために、2か月目の終わりと治療の終わりに医療施設を訪れることが期待されています。 技術支援と抗結核薬は、2 週間ごとに結核の専門家によって CHW に提供されるべきです。

自己投与治療グループ (SA-TC) に割り当てられた患者は、自宅で 7 か月間薬を服用する必要があります。 結核担当者から、抗結核薬を 2 週間ごとに回収し、1 日 1 回服用し忘れたことを報告するように指導する必要があります。 フォローアップ評価と継続的なサポートは、結核の中心的な人々が毎月近くの医療施設で行う必要があります。 また、重度の副作用が発生した場合は報告するように患者に指示する必要があります。

手続き

既存の HW-TC と CHW-TC および自己投与治療を比較するために、無作為化制御デザインが使用されます。 適格な PTB+ および PTB- 患者は、地域レベルの統計学者によってコンピューターで生成された乱数を使用して割り当てられる必要があります。 治療グループ間の不均衡な割り当てを回避するために、PTB+ と PTB- の 3 の 2 つの別々のランダム ブロックが配置されます。 地区ごとに連番の封書を 2 通用意します。 PTB+ と PTB- の密封された封筒が入った 2 つの別々の箱が、各地区の保健所の責任者に渡されます。 地域の募集担当者は、これらの地域の保健所長から各患者の割り当て部門を取得する必要があります。 地区ごとに、使用される割り当てコードを電話で毎週記録する必要があります。 統計学者は、研究本部にある元のリストと、募集のための患者の出席の順序とをクロスチェックすることにより、割り当ての質を監視します。 募集担当者は、患者のスクリーニングと情報提供において標準的な手順が一貫して適用されるように準備された、事前にテストされたガイドラインを使用してトレーニングされます。 適切なカウンセリングの後、すべての患者から書面による同意を得る必要があります。結核の治療と代替治療の選択肢に特に重点を置いています。 無作為に割り当てられた結核治療法を拒否した患者は、残りの 2 つの治療オプションのいずれかを選択できるようにする必要があります。

対象となるすべての患者からのヘモグロビン検査のリクエストは、患者が地区の募集担当者に送られる前に匿名の HIV 検査用の血清を収集するために、診断医療施設 (病院およびヘルス センター) の医療施設の結核担当者によって行われる必要があります。 検査技師は、HQ の地域研究所 (RRL) によって開発されたコーディング システムによってラベル付けされた 5 cc の血清を送る必要があります。 HIV 検査 (Determine® HIV-1/2、Abboti Laboratories) の結果は、試験の終了時に研究チームが利用できるようにする必要があります。 最も便利な医療施設に紹介される前に、資格のある各患者からベースライン データを収集する必要があります。 患者は、割り当てに関する機密性を維持するために、コード番号によってのみ識別されます。 コードは、予備的なデータ分析とドラフト レポート フェーズが完了した後に調査チームに公開する必要があります。

戦略の有効性を比較するために、WHO と NTC によって開発された標準治療結果指標が使用されます。 治療結果データは、研究に関与していない 3 人の結核専門家のチームによって収集されます。 PTB+患者の治療結果は、抗酸菌の存在について喀痰顕微鏡検査によって評価する必要がありますが、臨床医はPTB-患者の結果を評価するために臨床的改善と治療への順守を使用します。 治療グループの比較には、治癒率と治療完了率が使用されます。 患者は、治療終了時または治療終了の 1 か月前に喀痰塗抹陰性であることが確認され、少なくとも 1 回前に治癒したと宣言されます。 塗抹標本の結果が少なくとも 2 回得られなかった場合、または治療前の結果が陰性であった場合、患者は「治療完了」として記録されるべきです。 少なくとも 4 週間治療を受けていて、連続 8 週間以上、または累計で 12 週間以上治療が中断された患者は、不履行者および 5 か月の時点で塗抹陽性のままの患者として分類する必要があります。またはそれ以降の治療は失敗と見なされるべきです。 少なくとも 4 週間治療を開始し、別の地区に転院した患者は、転院として記録する必要があります。

統計分析

無作為化対照試験におけるボランティア CHW-TC および SA-TC に対する医療従事者結核ケアの有効性比較は、これまで報告されていません。 一般的な医療施設ベースの結核ケアをケアのゴールドスタンダードとして、3つのケアグループ間で治癒率と治療完了率に有意な差は見られないと仮定されています。 PTB+ のサンプル サイズ (アームあたり 179 人の患者) は、いずれかのケア グループ間で治療成功率の少なくとも 10% の差を検出するように計画されました (最も高いアームでの治療成功率が 85% で、ベースライン治療成功率が 72% であると仮定します)。 ) 5% の有意なレベルで 80% の検出力。 同じ仮定 (最高群の 85% の治療完了率と 69% のベースライン治療完了率) で、すべての適格な PTB 患者 (1 群あたり 131 人の患者) も研究期間中に含める必要があります。 PTB+患者とPTB-患者に対して、3つの結核ケア方法の有効性を個別に比較します。 治療グループの有効性の比較は、治療意図の原則に従って行われます。 治療結果と各ケアグループとの関連の強さは、カイ二乗検定を使用して決定されます。 ロジスティック回帰分析を使用して、患者の特徴、居住地域、HIV 感染状況、各患者の治療に要した時間、医療施設の種類、結核治療の方法の調整効果を計算します。