L'efficacia dell'assistenza per la tubercolosi basata sulle strutture sanitarie e sulla comunità

Ambiente di studio

Lo studio sarà condotto in 10 distretti che hanno implementato completamente il programma DOTS in tutte le loro strutture sanitarie al fine di determinare se una migliore qualità delle cure per i pazienti e la convenienza utilizzando tre opzioni di cura della tubercolosi potrebbero migliorare l'esito del trattamento. Nei distretti oggetto di studio ci sono 149 tabias e 1163 kushets con 1,2 milioni di residenti che rappresentano il 30% della popolazione totale della regione. Saranno incluse tutte le strutture sanitarie pubbliche (8 ospedali, 11 centri sanitari e 48 presidi sanitari) di questi distretti. Gli ospedali distrettuali e i centri sanitari forniscono servizi diagnostici per la tubercolosi. I distretti di studio comprendono 2316 operatori sanitari di comunità volontari (CHW) che sono funzionali e responsabili nei confronti del sistema sanitario pubblico.

Popolazione di studio

I pazienti saranno reclutati dai 10 distretti di studio di tutte le istituzioni sanitarie pubbliche che servono sia la popolazione urbana che quella rurale. Saranno inclusi i nuovi pazienti diagnosticati nei distretti di studio (8 ospedali e 10 dei centri sanitari) e quelli inviati per il trattamento. I pazienti sospettati di tubercolosi polmonare (PTB) saranno diagnosticati sulla base delle seguenti definizioni di caso:

1. Un paziente con almeno uno dei seguenti criteri verrà diagnosticato come PTB positivo allo striscio:

   1. Due esami di striscio iniziali positivi al microscopio diretto per bacilli acido-resistenti (AFB) o,
   2. Un primo esame di striscio positivo mediante microscopia diretta e coltura positiva, o
   3. Un primo esame di striscio positivo al microscopio diretto e anomalie ai raggi X indicative di tubercolosi attiva come determinato dal medico.
2. Un paziente viene diagnosticato come PTB negativo allo striscio quando tre esami iniziali dello striscio sono risultati negativi mediante microscopia diretta per AFB e si è verificata una mancata risposta a un ciclo di antibiotici ad ampio spettro seguito da tre esami negativi dello striscio e anomalie ai raggi X indicative di tubercolosi attiva come stabilito dal medico curante.

Verranno reclutati sia pazienti con striscio positivo (PTB+) che negativi con striscio polmonare (PTB-) per aumentare la generalizzabilità dello studio.

Misure preliminari

Interventi per migliorare la qualità della cura della tubercolosi

Sono stati condotti studi di base per determinare la qualità della diagnosi della tubercolosi, la cura del paziente e l'esito del trattamento e per identificare opzioni alternative di cura della tubercolosi appropriate alle condizioni locali. Sei mesi prima della sperimentazione, i limiti del DOTS in corso individuati da questi studi sono stati comunicati ai capi degli uffici sanitari distrettuali, ai direttori degli ospedali e agli esperti distrettuali della tubercolosi al fine di rafforzare la qualità dell'assistenza alla tubercolosi e la gestione dei programmi distrettuali per la tubercolosi. Strumenti specifici che non sono stati sviluppati dal National Tuberculosis Program (NTC) per garantire l'applicazione coerente di criteri diagnostici, consulenza ai pazienti/informazioni sanitarie, standard sul supporto di supervisione, fornitura di farmaci e valutazione distrettuale sono stati preparati in consultazione con esperti di gestione sanitaria distrettuale e direttori ospedalieri . Successivamente, i coordinatori distrettuali della tubercolosi, le persone focali della tubercolosi delle istituzioni sanitarie e i medici sono stati formati sulla diagnosi del paziente, sulla cura del paziente, sulla cura della tubercolosi a livello di comunità e sul protocollo di studio. Sulla base della nostra valutazione di base della qualità dell'assistenza, le seguenti misure che migliorano l'assistenza centrata sul paziente sono state istituite a livello di struttura sanitaria:

1. Misure di controllo della qualità per migliorare la qualità della diagnosi.
2. Definizione di quali informazioni sanitarie devono essere trasmesse ai pazienti,
3. Insegnamento al paziente utilizzando un metodo di consulenza interattiva uno a uno.
4. Formazione degli operatori sanitari nella gestione della tubercolosi (persona focale della tubercolosi) con particolare attenzione alla gestione del paziente, alla gestione degli effetti collaterali dei farmaci e all'interpretazione dell'esito del trattamento e alla segnalazione.
5. Trattamento nelle strutture sanitarie più convenienti per i pazienti.
6. Fornitura di servizi ambulatoriali giornalieri per la tubercolosi nelle strutture sanitarie.
7. Supporto continuo da parte di operatori sanitari o CHW con un sistema di riferimento praticabile.

I registri del trattamento della tubercolosi sono stati tradotti nella lingua locale e sono stati modificati per adattarsi al monitoraggio e all'interpretazione dei risultati del trattamento a livello di struttura sanitaria per i pazienti nei tre gruppi di trattamento. I CHW volontari sono stati anche formati dalla persona focale TB del loro vicino istituto sanitario sulla cura del paziente, la gestione dei farmaci, le indicazioni per il rinvio, la gestione degli effetti collaterali e l'uso della scheda di adesione del paziente. Il supporto di supervisione trimestrale è stato fornito da esperti regionali agli uffici sanitari distrettuali, mentre le istituzioni sanitarie sono state supervisionate mensilmente dai coordinatori distrettuali della tubercolosi. Il vicino responsabile della tubercolosi ha fornito supporto tecnico ai volontari CHW durante il loro incontro mensile nelle rispettive strutture sanitarie. È stata istituita una valutazione semestrale tra il personale sanitario distrettuale con personale della sede centrale e il personale sanitario distrettuale con persone focali della tubercolosi. L'attuazione delle misure di cui sopra prima dell'avvio della sperimentazione ha creato le "condizioni operative" dei componenti della strategia, come raccomandato dalle linee guida dell'NTC e dell'Unione internazionale contro la tubercolosi e le malattie polmonari (IUTL)/OMS (Wold Health Organisatio). Il rafforzamento del sistema sanitario basato sulle condizioni locali è assunto come base per determinare i bisogni specifici e per creare le condizioni per lo sviluppo delle competenze manageriali e tecniche necessarie per l'effettiva attuazione di una cura della tubercolosi basata sulla comunità.

Selezione delle opzioni di consegna per la cura della tubercolosi

Dal nostro sondaggio basato sulla comunità sono state identificate quattro importanti opzioni di erogazione di cure per la tubercolosi: CHW volontari, operatori sanitari pubblici, cure autosomministrate e familiari. Un'ulteriore valutazione in merito alla loro affidabilità e implicazioni per la strategia DOTS è stata effettuata utilizzando i seguenti criteri di selezione:

1. Potrebbe essere garantita la fornitura ininterrotta di farmaci antitubercolari ai pazienti,
2. Potrebbe essere istituita una qualità dell'assistenza paragonabile alla cura della tubercolosi basata su strutture sanitarie prevalenti,
3. Responsabilità in termini di garanzia del corretto uso dei farmaci e rendicontazione mensile degli esiti terapeutici dei pazienti al sistema sanitario pubblico,
4. Fattibilità in termini di costo se applicato su scala più ampia e,
5. Livello di accettazione da parte delle comunità locali come determinato dal nostro studio trasversale.

Oltre alla prevalente cura della tubercolosi basata su strutture sanitarie, l'uso di CHW volontari e il trattamento autosomministrato si sono rivelati opzioni appropriate per i test pilota. Sulla base dei nostri criteri, l'assistenza da parte dei familiari aveva la minore fattibilità operativa perché i costi coinvolti per le famiglie (costo del lavoro da interruzioni delle attività quotidiane e costo del trasporto) e per i sistemi sanitari (tempo degli operatori sanitari e costo della formazione) potevano essere elevati. Sono state inoltre previste difficoltà operative nella creazione di un sistema adeguato per il monitoraggio dei farmaci antitubercolari utilizzati, l'erogazione di educazione sanitaria, il rinvio, la segnalazione mensile dell'esito del trattamento, in particolare tra i membri della famiglia che potrebbero trovarsi in zone remote della regione.

Si prevedeva che il decentramento della cura della tubercolosi a livello di comunità utilizzando il programma esistente di CHW volontari fosse un'opzione fattibile per istituire la maggior parte dei componenti della strategia DOTS raccomandata dall'OMS. I CHW volontari possono essere addestrati nella cura del paziente su base continuativa. La responsabilità sui farmaci anti-tubercolosi utilizzati e la segnalazione dei risultati del trattamento possono essere ottenute utilizzando il collegamento esistente tra CHW e strutture sanitarie pubbliche vicine. I servizi che rendono sono apprezzati dalle rispettive comunità. L'opzione terapeutica autosomministrata è stata presa in considerazione dopo un esame critico di precedenti studi sull'efficacia, sulla convenienza dei pazienti per la cura della tubercolosi e, cosa più importante, tenendo conto delle opinioni espresse dalle comunità e dai pazienti. Sono state prese in considerazione anche le sfide operative, in cui gli operatori sanitari potrebbero essere costretti a consentire ai pazienti di farsi curare da soli quando non ci sono CHW volontari che potrebbero offrire cure per la tubercolosi in aree remote.

Definizione dei bracci di intervento

Il passo finale è stato come raggiungere la qualità ottimale della cura della tubercolosi con meno disagi tra le due opzioni alternative dal punto di vista dei pazienti al fine di raggiungere l'obiettivo di esito ottimale del trattamento. Questi interventi integrati sono stati quindi mirati a testare l'esito del trattamento istituendo sia un'assistenza di qualità del paziente comparabile sia la convenienza del paziente per la cura della tubercolosi tra le tre strategie. Per fare questo sono stati considerati tre fattori.

1. Fattori epidemiologici Dallo studio basale, la maggior parte dei pazienti non interrompe il trattamento durante la fase intensiva del trattamento. Tuttavia, il numero di decessi è elevato durante i primi 2 mesi di trattamento. Anche se il suo contributo è sconosciuto in Etiopia, l'elevata comorbilità e mortalità HIV-TBC durante la terapia anti-TBC è stata attribuita in altri paesi subsahariani. Pertanto, una corretta gestione nelle strutture sanitarie durante i primi 28 giorni per i pazienti assegnati all'assistenza CHW volontaria o ai gruppi autosomministrati garantirebbe le loro esigenze di assistenza sanitaria.
2. Fattori operativi L'intervento è stato concepito per essere implementato nelle condizioni operative del sistema sanitario distrettuale e del programma in corso di volontariato CHW basato sulla comunità. I CHW ricevono supporto tecnico e materiale dalle strutture sanitarie vicine. Sono tenuti a presentare il loro rapporto di attività presso queste strutture su base mensile. Questa disposizione si è rivelata efficace nel mantenere la funzionalità dei CHW riducendo al minimo le interruzioni nella loro vita quotidiana. Data questa condizione operativa, i pazienti devono essere gestiti nelle strutture sanitarie vicine per le prime quattro settimane fino a quando non verrà effettuata un'adeguata selezione e introduzione con i rispettivi CHW. Altri fattori operativi a favore di questo accordo includono la sua fattibilità quando si aumenta l'intervento, il basso costo in termini di tempo dei CHW e il sistema sanitario. Questa configurazione operativa era prevista per consentire alle persone focali della tubercolosi di organizzare una sessione di valutazione mensile con i CHW nei loro bacini.
3. Questioni etiche Gli interventi sanitari dovrebbero essere sicuri e ridurre al minimo i rischi potenziali che portano alla morbilità e alla mortalità dei pazienti. Anche in Etiopia una percentuale significativa di malati di tubercolosi è infettata dall'HIV. Anche il fatto che l'assegnazione di tali pazienti a un intervento la cui efficacia è sconosciuta (CHW volontari) o il lasciarli morire (gruppo di autosomministrazione) è stato considerato non etico.

Interventi

Di conseguenza, tutti i pazienti dovrebbero ricevere cure quotidiane per la tubercolosi, comprese le dosi giornaliere di trattamento osservate per i primi 28 giorni dalla struttura sanitaria più conveniente. I pazienti devono essere adeguatamente consigliati sulla loro malattia e gestiti di conseguenza dalle persone focali della tubercolosi. La consulenza dovrebbe essere condotta utilizzando una procedura standard sviluppata dai nostri studi di base al fine di garantire una buona qualità della cura della tubercolosi. Dovrebbero essere istruiti specificamente sulle cause e la prevenzione della tubercolosi, gli effetti collaterali dei farmaci, l'aderenza al trattamento e il programma per gli esami di follow-up. Durante questo periodo, le persone focali per la tubercolosi devono aiutare i pazienti a selezionare CHW volontari dal loro villaggio. Dovrebbero spiegare il loro ruolo e creare fiducia tra di loro. Tutti i pazienti idonei devono essere trattati con farmaci anti-TBC raccomandati dal controllo nazionale della tubercolosi dell'Etiopia. I pazienti PTB+ devono ricevere etambutolo (E), rifampicina (R), isoniazide (H) e pirazinamide (Z) aggiustati per il peso durante le prime 8 settimane di trattamento seguite da 6 mesi di EH, mentre i pazienti PTB- devono essere trattati con RHZ aggiustato per il peso per due mesi, seguiti da 6 mesi di EH.

I pazienti assegnati al gruppo di cura per la tubercolosi degli operatori sanitari (HW-TC) devono essere seguiti secondo le linee guida nazionali per la tubercolosi, vale a dire l'assistenza quotidiana che include il trattamento osservato dalle persone focali della tubercolosi, nelle rispettive istituzioni sanitarie vicine durante le prime 8 settimane seguite da trattamento autosomministrato per i restanti 6 mesi. Durante la fase di continuazione, i pazienti dovrebbero visitare ogni mese la struttura sanitaria vicina per il follow-up. Il supporto di supervisione sarà fornito alle persone focali della tubercolosi dai rispettivi coordinatori distrettuali della tubercolosi su base mensile. I farmaci antitubercolari saranno consegnati alle istituzioni sanitarie su base trimestrale dai coordinatori distrettuali della tubercolosi durante la supervisione.

I pazienti assegnati al gruppo di assistenza CHW-TB volontario (CHW-TC) dovrebbero ricevere cure quotidiane per la tubercolosi da parte dei CHW nei loro villaggi per il secondo mese, seguiti da una visita mensile a casa dei CHW per i restanti 6 mesi di trattamento autosomministrato . I pazienti dovrebbero visitare la struttura sanitaria alla fine del secondo mese e alla fine del trattamento per l'esame dell'espettorato. Il supporto tecnico e i farmaci antitubercolari dovrebbero essere forniti ai CHW dalle persone focali della tubercolosi ogni quindici giorni.

Quelli assegnati al gruppo di trattamento autosomministrato (SA-TC) dovrebbero assumere i farmaci a casa per sette mesi. Dovrebbero essere istruiti dalla persona focale della tubercolosi a ritirare i farmaci antitubercolosi ogni due settimane e segnalare le dosi giornaliere mancate. La valutazione di follow-up e il supporto continuo dovrebbero essere effettuati dalle persone focali della tubercolosi su base mensile nella loro struttura sanitaria vicina. I pazienti dovrebbero anche essere informati di riferire quando hanno riscontrato gravi effetti collaterali.

Procedure

Verrà utilizzato un disegno controllato randomizzato per confrontare l'HW-TC esistente con CHW-TC e il trattamento autosomministrato. I pazienti idonei PTB+ e PTB- devono essere assegnati utilizzando numeri casuali, generati al computer da uno statistico a livello regionale. Per evitare allocazioni sproporzionate tra i gruppi di trattamento sono disposti due blocchi casuali separati di 3 per PTB+ e PTB-. Saranno preparate due serie di buste sigillate numerate in sequenza per ogni distretto. Due scatole separate contenenti buste sigillate per PTB+ e PTB- saranno consegnate al responsabile di ciascun ufficio sanitario distrettuale. I responsabili del reclutamento distrettuale dovrebbero ottenere il braccio di assegnazione per ciascun paziente da questi capi degli uffici sanitari distrettuali. Per ogni distretto, i codici di assegnazione utilizzati dovrebbero essere registrati settimanalmente per telefono. Uno statistico monitorerà la qualità dell'assegnazione incrociando l'elenco originale nel quartier generale della ricerca con la sequenza delle presenze dei pazienti per il reclutamento. Gli ufficiali di reclutamento saranno formati utilizzando una linea guida pre-testata preparata per garantire che le procedure standard siano applicate in modo coerente nello screening e nell'informazione dei pazienti. Il consenso scritto dovrebbe essere ottenuto da ogni paziente dopo un'adeguata consulenza, con particolare attenzione al trattamento della tubercolosi e alle opzioni alternative di cura. Ai pazienti che hanno rifiutato il metodo di cura della tubercolosi assegnato in modo casuale dovrebbe essere consentito di selezionare una delle due opzioni di cura rimanenti.

Una richiesta per un test dell'emoglobina da ogni paziente idoneo dovrebbe essere fatta dalla persona focale TB della struttura sanitaria nelle strutture sanitarie diagnostiche (ospedali e centri sanitari) al fine di raccogliere il siero per il test HIV anonimo prima che i pazienti vengano inviati all'ufficiale di reclutamento distrettuale. I tecnici di laboratorio dovranno inviare 5 cc di siero marcato con un sistema di codifica messo a punto dal Laboratorio Regionale di Ricerca (RRL) della Sede. I risultati del test HIV (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) devono essere messi a disposizione del gruppo di ricerca al termine della sperimentazione. I dati di riferimento dovrebbero essere raccolti da ciascun paziente idoneo prima che venga indirizzato alla struttura sanitaria più conveniente. I pazienti sono identificati solo da numeri di codice al fine di mantenere la riservatezza sulla loro assegnazione. I codici dovrebbero essere rivelati al gruppo di studio dopo il completamento dell'analisi preliminare dei dati e delle fasi di redazione dei rapporti.

Gli indicatori di esito del trattamento standard sviluppati dall'OMS e dal CNT saranno utilizzati per confrontare l'efficacia delle strategie. I dati sugli esiti del trattamento saranno raccolti da un team di tre esperti di tubercolosi che non sono coinvolti nello studio. L'esito del trattamento dei pazienti con pretermine pretermine + dovrebbe essere valutato mediante microscopia dell'espettorato per la presenza di bacilli acidoresistenti, mentre i miglioramenti clinici e l'aderenza al trattamento saranno utilizzati per valutare l'esito dei pazienti con pretermine pretermine da parte dei medici. I tassi di guarigione e completamento del trattamento vengono utilizzati per confrontare i gruppi di trattamento. Un paziente viene dichiarato guarito se viene confermato che lo striscio dell'espettorato è negativo alla fine del trattamento o un mese prima del completamento del trattamento e in almeno un'occasione precedente. Un paziente deve essere registrato come "trattamento completato" se i risultati dello striscio non erano disponibili in almeno due occasioni o presenta risultati pre-trattamento negativi. Un paziente che è stato in trattamento per almeno 4 settimane e il cui trattamento è stato interrotto per più di 8 settimane consecutive o per un periodo cumulativo di più di 12 settimane dovrebbe essere classificato come inadempiente e un paziente che rimane positivo allo striscio a 5 mesi o successivamente durante il trattamento deve essere considerato un fallimento. Un paziente che ha iniziato il trattamento da almeno 4 settimane ed è stato trasferito in un altro distretto deve essere registrato come trasferito.

analisi statistica

L'efficacia comparativa della cura della tubercolosi degli operatori sanitari rispetto a quella dei volontari CHW-TC e SA-TC in studi di controllo randomizzati non è mai stata riportata finora. Si ipotizza che non verrebbe mostrata alcuna differenza significativa nel tasso di cura e di completamento del trattamento tra i tre gruppi di assistenza, prendendo la cura della tubercolosi basata su strutture sanitarie prevalenti come il gold standard di cura. La dimensione del campione per PTB+ (179 pazienti per braccio) è stata pianificata per rilevare almeno una differenza del 10% nelle percentuali di successo del trattamento tra qualsiasi gruppo di assistenza (presupponendo una percentuale di successo del trattamento dell'85% nel braccio più alto e una percentuale di successo del trattamento al basale del 72% ) con una potenza dell'80% ad un livello significativo del 5%. Con lo stesso presupposto (tasso di completamento del trattamento dell'85% nel braccio più alto e tasso di completamento del trattamento al basale del 69%), durante il periodo di studio dovrebbero essere inclusi anche tutti i pazienti pretermine eleggibili (131 pazienti per braccio). Confronti separati dell'efficacia tra i tre metodi di cura della tubercolosi saranno effettuati per i pazienti PTB+ e PTB-. Il confronto dell'efficacia dei gruppi di assistenza sarà effettuato secondo il principio dell'intenzione di trattare. La forza dell'associazione tra i risultati del trattamento e ciascun gruppo di assistenza sarà determinata utilizzando il test chi-quadrato. Gli effetti aggiustati delle caratteristiche dei pazienti, dell'area di residenza, dello stato dell'HIV, del tempo trascorso da ciascun paziente per il trattamento, del tipo di struttura sanitaria e del metodo di cura della tubercolosi utilizzato sugli esiti del trattamento saranno calcolati utilizzando l'analisi di regressione logistica.