Die Wirksamkeit der Behandlung von Tuberkulose in Gesundheitseinrichtungen und in der Gemeinde

Studieneinstellung

Die Studie wird in 10 Distrikten durchgeführt, die das DOTS-Programm vollständig in all ihren Gesundheitseinrichtungen implementiert haben, um festzustellen, ob eine bessere Patientenversorgungsqualität und -komfort unter Verwendung von drei TB-Versorgungsoptionen das Behandlungsergebnis verbessern könnte. In den Studienbezirken gibt es 149 Tabias und 1163 Kushets mit 1,2 Millionen Einwohnern, die 30 % der Gesamtbevölkerung der Region ausmachen. Alle öffentlichen Gesundheitseinrichtungen (8 Krankenhäuser, 11 Gesundheitszentren und 48 Gesundheitsposten) in diesen Bezirken werden einbezogen. Bezirkskrankenhäuser und Gesundheitszentren bieten TB-Diagnosedienste an. Die Studiendistrikte umfassen 2316 freiwillige Gemeindegesundheitshelfer (CHWs), die funktional und gegenüber dem öffentlichen Gesundheitssystem rechenschaftspflichtig sind.

Studienpopulation

Die Patienten werden aus den 10 Studienbezirken aller öffentlichen Gesundheitseinrichtungen rekrutiert, die sowohl der städtischen als auch der ländlichen Bevölkerung dienen. Neue Patienten, die in den Studienbezirken (8 Krankenhäuser und 10 der Gesundheitszentren) diagnostiziert wurden, und diejenigen, die zur Behandlung überwiesen wurden, werden eingeschlossen. Patienten mit Verdacht auf Lungentuberkulose (PTB) werden anhand der folgenden Falldefinitionen diagnostiziert:

1. Ein Patient mit mindestens einem der folgenden Kriterien wird als Abstrich-positive PTB diagnostiziert:

   1. Zwei erste Abstrichuntersuchungen direktmikroskopisch positiv auf säurefeste Bazillen (AFB) oder
   2. Eine anfängliche Abstrichuntersuchung, die durch direkte Mikroskopie und Kultur positiv ist, oder
   3. Eine anfängliche Abstrichuntersuchung positiv durch direkte Mikroskopie und Röntgenanomalien, die auf eine aktive TB hindeuten, wie vom Arzt festgestellt.
2. Ein Patient wird als Abstrich-negative PTB diagnostiziert, wenn drei anfängliche Abstrichuntersuchungen durch direkte Mikroskopie negativ auf AFB waren und es kein Ansprechen auf eine Behandlung mit Breitbandantibiotika gab, gefolgt von drei negativen Abstrichuntersuchungen und Röntgenanomalien, die darauf hindeuten aktive TB, wie vom behandelnden Arzt festgestellt.

Sowohl Abstrich-positive (PTB+) als auch Abstrich-negative pulmonale (PTB-) Patienten werden rekrutiert, um die Verallgemeinerbarkeit der Studie zu erhöhen.

Vorgerichtliche Maßnahmen

Interventionen zur Verbesserung der Qualität der TB-Versorgung

Basisstudien wurden durchgeführt, um die Qualität der TB-Diagnose, der Patientenversorgung und des Behandlungsergebnisses zu bestimmen und alternative Möglichkeiten der TB-Versorgung zu identifizieren, die den örtlichen Bedingungen angemessen sind. Sechs Monate vor der Studie wurden die durch diese Studien festgestellten Einschränkungen der laufenden DOTS den Leitern der Bezirksgesundheitsämter, Krankenhausdirektoren und Bezirks-TB-Experten mitgeteilt, um die Qualität der TB-Versorgung und des Managements der Bezirks-TB-Programme zu verbessern. Spezifische Instrumente, die nicht vom National Tuberculosis Program (NTC) entwickelt wurden, um eine konsistente Anwendung von Diagnosekriterien, Patientenberatung/Gesundheitsinformationen, Standards zur Unterstützung durch Aufsicht, Arzneimittelversorgung und Distriktbewertung sicherzustellen, wurden in Absprache mit Distriktexperten für Gesundheitsmanagement und Krankenhausdirektoren erstellt . Anschließend wurden TB-Koordinatoren der Distrikte, TB-Kontaktpersonen in Gesundheitseinrichtungen und Kliniker in den Themen Patientendiagnose, Patientenversorgung, gemeindebasierte Tuberkuloseversorgung und Studienprotokoll geschult. Basierend auf unserer Basisbewertung der Versorgungsqualität wurden auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen folgende Maßnahmen zur Verbesserung der patientenorientierten Versorgung eingeleitet:

1. Qualitätskontrollmaßnahmen zur Verbesserung der Diagnosequalität.
2. Definition, welche Gesundheitsinformationen den Patienten übermittelt werden sollen,
3. Patientenunterricht mit einer interaktiven Eins-zu-Eins-Beratungsmethode.
4. Schulung von medizinischem Personal im TB-Management (TB-Fokusperson) mit besonderem Schwerpunkt auf Patientenmanagement, Management von Arzneimittelnebenwirkungen und Interpretation von Behandlungsergebnissen und Berichterstattung.
5. Behandlung in den für Patienten am besten geeigneten Gesundheitseinrichtungen.
6. Bereitstellung täglicher ambulanter TB-Dienste in Gesundheitseinrichtungen.
7. Kontinuierliche Unterstützung durch Gesundheitspersonal oder CHWs mit einem funktionierenden Überweisungssystem.

Tuberkulose-Behandlungsregister wurden in die jeweilige Landessprache übersetzt und modifiziert, um sie an die Überwachung und Interpretation der Behandlungsergebnisse auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen für Patienten in den drei Behandlungsgruppen anzupassen. Freiwillige CHWs wurden auch von ihrer nahe gelegenen Gesundheitseinrichtung für TB in der Patientenversorgung, dem Umgang mit Medikamenten, der Indikation zur Überweisung, dem Umgang mit Nebenwirkungen und der Verwendung der Patientenkarte geschult. Bezirksgesundheitsämter erhielten vierteljährlich Aufsichtsunterstützung durch regionale Experten, während Gesundheitseinrichtungen monatlich von Bezirks-TB-Koordinatoren überwacht wurden. Die TB-Kontaktperson in der Nähe leistete ehrenamtlichen CHWs technische Unterstützung bei ihrem monatlichen Treffen in den jeweiligen Gesundheitseinrichtungen. Es wurde eine halbjährliche Bewertung zwischen dem Gesundheitspersonal des Distrikts mit Mitarbeitern des Hauptquartiers und dem Gesundheitspersonal des Distrikts mit TB-Kontaktpersonen eingeführt. Die Umsetzung der oben genannten Maßnahmen vor Beginn der Studie schuf „Betriebsbedingungen“ für Komponenten der Strategie, wie sie von den Richtlinien des NTC und der Internationalen Union gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (IUTL)/WHO (Weltgesundheitsorganisation) empfohlen werden. Es wird davon ausgegangen, dass die Stärkung des Gesundheitssystems auf der Grundlage lokaler Bedingungen eine Grundlage für die Ermittlung spezifischer Bedürfnisse und die Schaffung der Voraussetzungen für die Entwicklung der erforderlichen Management- und Fachkompetenzen für eine effektive Umsetzung einer gemeindenahen TB-Versorgung darstellt.

Auswahl der Lieferoptionen für die TB-Versorgung

Aus unserer gemeinschaftsbasierten Umfrage wurden vier herausragende Versorgungsoptionen für Tuberkulose identifiziert: Freiwillige CHWs, Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitswesens, selbstverabreichte Behandlung und Familienmitglied. Eine weitere Bewertung hinsichtlich ihrer Zuverlässigkeit und Auswirkungen auf die DOTS-Strategie erfolgte anhand der folgenden Auswahlkriterien:

1. Die ununterbrochene Versorgung der Patienten mit Anti-TB-Medikamenten könnte sichergestellt werden,
2. Eine mit der vorherrschenden TB-Versorgung in Gesundheitseinrichtungen vergleichbare Versorgungsqualität könnte eingeführt werden,
3. Rechenschaftspflicht in Bezug auf die Gewährleistung der ordnungsgemäßen Anwendung von Arzneimitteln und die monatliche Berichterstattung der Behandlungsergebnisse von Patienten an das öffentliche Gesundheitssystem,
4. Wirtschaftlichkeit bei Anwendung in größerem Umfang und
5. Grad der Akzeptanz durch lokale Gemeinschaften, wie aus unserer Querschnittsstudie ermittelt.

Neben der vorherrschenden TB-Versorgung in Gesundheitseinrichtungen erwiesen sich der Einsatz freiwilliger CHWs und die selbstverabreichte Behandlung als geeignete Optionen für Pilotversuche. Basierend auf unseren Kriterien war die Pflege durch Familienmitglieder am wenigsten durchführbar, da die Kosten für die Familien (Arbeitskosten durch Unterbrechungen der täglichen Aktivitäten und Transportkosten) und die Gesundheitssysteme (Zeit des Gesundheitspersonals und Kosten für die Ausbildung) hoch sein könnten. Es wurden auch operative Schwierigkeiten bei der Einrichtung eines geeigneten Systems zur Überwachung der verwendeten Anti-TB-Medikamente, der Bereitstellung von Gesundheitserziehung, der Überweisung und der monatlichen Berichterstattung über den Behandlungserfolg erwartet, insbesondere bei Familienmitgliedern, die sich möglicherweise in abgelegenen Teilen der Region aufhalten.

Die Dezentralisierung der TB-Versorgung auf kommunaler Ebene unter Verwendung des bestehenden freiwilligen CHW-Programms wurde als praktikable Option angesehen, um die meisten Komponenten der von der WHO empfohlenen DOTS-Strategie einzuführen. Freiwillige CHWs können kontinuierlich in der Patientenversorgung geschult werden. Über die bestehende Verbindung zwischen CHWs und nahe gelegenen öffentlichen Gesundheitseinrichtungen kann Rechenschaft über die verwendeten Anti-TB-Medikamente und die Berichterstattung über Behandlungsergebnisse eingeholt werden. Ihre Leistungen werden von den jeweiligen Gemeinden geschätzt. Die selbstverabreichte Behandlungsoption wurde nach kritischer Prüfung früherer Wirksamkeitsstudien, der Bequemlichkeit der Patienten bei der Behandlung von Tuberkulose und vor allem unter Berücksichtigung der von Gemeinschaften und Patienten geäußerten Ansichten in Betracht gezogen. Operative Herausforderungen, bei denen Gesundheitspersonal gezwungen sein könnte, Patienten zu erlauben, sich selbst zu behandeln, wenn es keine freiwilligen CHWs gibt, die TB-Versorgung in abgelegenen Gebieten anbieten könnten, wurden ebenfalls in Betracht gezogen.

Interventionswaffen definieren

Der letzte Schritt war, wie eine optimale Qualität der TB-Versorgung mit weniger Unannehmlichkeiten zwischen den beiden alternativen Optionen aus Patientensicht erreicht werden kann, um ein optimales Behandlungsergebnis zu erreichen. Diese integrierten Interventionen zielten daher darauf ab, den Behandlungserfolg zu testen, indem unter den drei Strategien sowohl eine vergleichbare Patientenqualitätsversorgung als auch Patientenfreundlichkeit für die TB-Versorgung eingeführt wurden. Dazu wurden drei Faktoren berücksichtigt.

1. Epidemiologische Faktoren Ausgehend von der Basisstudie unterbrechen die meisten Patienten die Behandlung während der intensiven Behandlungsphase nicht. Aber das Auftreten von Todesfällen ist während der ersten 2 Monate der Behandlung hoch. Obwohl sein Beitrag in Äthiopien unbekannt ist, wurde die hohe HIV-TB-Komorbidität und Mortalität während der Anti-TB-Therapie in anderen Ländern südlich der Sahara zugeschrieben. Daher würde eine ordnungsgemäße Verwaltung in Gesundheitseinrichtungen während der ersten 28 Tage für Patienten, die freiwilliger CHW-Pflege oder selbstverwalteten Gruppen zugewiesen werden, ihre Gesundheitsversorgungsbedürfnisse sicherstellen.
2. Operative Faktoren Die Intervention wurde so konzipiert, dass sie unter operativen Bedingungen des Distriktgesundheitssystems und des laufenden gemeindebasierten Freiwilligen-CHW-Programms durchgeführt werden kann. CHWs erhalten technische und materielle Unterstützung von nahe gelegenen Gesundheitseinrichtungen. Sie sind verpflichtet, ihren Tätigkeitsbericht in diesen Einrichtungen monatlich einzureichen. Diese Anordnung hat sich als wirksam erwiesen, um die Funktionalität von CHWs aufrechtzuerhalten und gleichzeitig Störungen in ihrem täglichen Leben zu minimieren. Angesichts dieser Betriebsbedingungen müssen die Patienten in den ersten vier Wochen in nahe gelegenen Gesundheitseinrichtungen behandelt werden, bis die richtige Auswahl und Einführung in die entsprechenden CHWs erfolgt sind. Weitere operative Faktoren, die für diese Anordnung sprechen, sind ihre Durchführbarkeit bei der Ausweitung der Intervention, die geringen Zeitkosten für CHWs und das Gesundheitssystem. Dieser operative Aufbau sollte TB-Fokuspersonen ermöglichen, eine monatliche Bewertungssitzung mit CHWs in ihren Einzugsgebieten zu organisieren.
3. Ethische Aspekte Gesundheitsinterventionen sollten sicher sein und potenzielle Risiken minimieren, die zu Morbidität und Mortalität des Patienten führen. In Äthiopien ist ein erheblicher Teil der Tuberkulosepatienten auch mit HIV infiziert. Als unethisch wurde auch angesehen, solche Patienten einer Intervention zuzuweisen, deren Wirksamkeit unbekannt ist (freiwillige CHWs) oder sie sterben zu lassen (Selbstverabreichungsgruppe).

Eingriffe

Dementsprechend sollten alle Patienten eine tägliche TB-Versorgung einschließlich der beobachteten täglichen Behandlungsdosen für die ersten 28 Tage von der am besten geeigneten Gesundheitseinrichtung erhalten. Die Patienten müssen über ihre Krankheit angemessen beraten und von den TB-Kontaktpersonen entsprechend behandelt werden. Die Beratung sollte unter Verwendung eines Standardverfahrens durchgeführt werden, das aus unseren Grundlagenstudien entwickelt wurde, um eine gute Qualität der Tuberkuloseversorgung sicherzustellen. Sie sollten speziell über die Ursachen und Prävention von TB, Nebenwirkungen von Medikamenten, Therapietreue und den Zeitplan für Nachsorgeuntersuchungen unterrichtet werden. Während dieser Zeit müssen die TB-Kontaktpersonen den Patienten helfen, freiwillige CHWs aus ihrem Dorf auszuwählen. Sie sollten ihre Rolle erklären und Vertrauen zwischen ihnen schaffen. Alle geeigneten Patienten sollten mit Anti-TB-Medikamenten behandelt werden, die von der nationalen Tuberkulosekontrolle Äthiopiens empfohlen werden. PTB+-Patienten sollten während der ersten 8 Behandlungswochen, gefolgt von 6 Monaten EH, gewichtsangepasstes Ethambutol (E), Rifampicin (R), Isoniazid (H) und Pyrazinamid (Z) erhalten, während PTB- mit gewichtsangepasstem RHZ behandelt werden sollte zwei Monate, gefolgt von 6 Monaten EH.

Patienten, die der Gesundheitspersonal-TB-Pflegegruppe (HW-TC) zugeordnet sind, sollten gemäß der nationalen TB-Leitlinie, d. h. tägliche Versorgung einschließlich beobachteter Behandlung durch die TB-Kontaktpersonen, in ihren jeweiligen nahegelegenen Gesundheitseinrichtungen während der ersten 8 Wochen gefolgt von weiterverfolgt werden Selbst verabreichte Behandlung für die verbleibenden 6 Monate. Während der Fortsetzungsphase wird von den Patienten erwartet, dass sie jeden Monat ihre nahe gelegene Gesundheitseinrichtung zur Nachsorge aufsuchen. Die Tuberkulose-Fokuspersonen werden monatlich von den jeweiligen Distrikt-TB-Koordinatoren betreut. Anti-TB-Medikamente werden während der Überwachung vierteljährlich von Distrikt-TB-Koordinatoren an Gesundheitseinrichtungen geliefert.

Patienten, die der freiwilligen CHW-TB-Pflegegruppe (CHW-TC) zugeteilt sind, sollten im zweiten Monat täglich von den CHWs in ihren Dörfern mit TB versorgt werden, gefolgt von einem monatlichen Besuch im Haus der CHWs für die verbleibenden 6 Monate der selbstverabreichten Behandlung . Es wird erwartet, dass die Patienten die Gesundheitseinrichtung am Ende des zweiten Monats und am Ende der Behandlung zur Sputumuntersuchung aufsuchen. Technische Unterstützung und Anti-TB-Medikamente sollten CHWs alle zwei Wochen von TB-Kontaktpersonen gegeben werden.

Diejenigen, die der selbstverabreichten Behandlungsgruppe (SA-TC) zugeordnet sind, sollten ihre Medikamente sieben Monate lang zu Hause einnehmen. Sie sollten von der TB-Kontaktperson angewiesen werden, ihre Anti-TB-Medikamente alle zwei Wochen abzuholen und vergessene Tagesdosen zu melden. Nachuntersuchungen und kontinuierliche Unterstützung sollten monatlich von TB-Kontaktpersonen in ihrer nahe gelegenen Gesundheitseinrichtung durchgeführt werden. Die Patienten sollten auch angewiesen werden, sich zu melden, wenn sie auf schwere Nebenwirkungen gestoßen sind.

Verfahren

Ein randomisiertes kontrolliertes Design wird verwendet, um das bestehende HW-TC mit CHW-TC und selbstverabreichter Behandlung zu vergleichen. Geeignete PTB+- und PTB-Patienten sollten anhand von Zufallszahlen zugeordnet werden, die von einem Statistiker auf regionaler Ebene computergeneriert werden. Um unverhältnismäßige Zuordnungen zwischen den Behandlungsgruppen zu vermeiden, werden zwei separate zufällige 3er-Blöcke für PTB+ und PTB- angeordnet. Für jeden Distrikt werden zwei Sätze fortlaufend nummerierter versiegelter Umschläge vorbereitet. Zwei getrennte Kartons mit verschlossenen Umschlägen für PTB+ und PTB- werden an die Leiter der jeweiligen Kreisgesundheitsämter abgegeben. Von diesen Bezirksgesundheitsamtsleitern sollten die Bezirksrekrutierungsbeamten für jeden Patienten den Zuweisungsarm einholen. Für jeden Distrikt sollten die verwendeten Zuordnungscodes wöchentlich telefonisch erfasst werden. Ein Statistiker überwacht die Qualität der Zuordnung, indem er die Originalliste in der Forschungszentrale mit der Reihenfolge der Anwesenheit von Patienten zur Rekrutierung abgleicht. Rekrutierende Beamte werden anhand einer vorab getesteten Richtlinie geschult, die erstellt wurde, um sicherzustellen, dass Standardverfahren beim Screening und Informieren von Patienten konsequent angewendet werden. Von jedem Patienten sollte nach entsprechender Beratung eine schriftliche Einwilligung eingeholt werden, wobei besonderes Augenmerk auf die Tuberkulosebehandlung und die alternativen Behandlungsmöglichkeiten zu legen ist. Patienten, die die zufällig zugewiesene Methode der TB-Versorgung abgelehnt haben, sollten die Möglichkeit haben, eine der beiden verbleibenden Behandlungsoptionen auszuwählen.

Eine Anfrage für einen Hämoglobintest von jedem berechtigten Patienten sollte von der TB-Kontaktperson der Gesundheitseinrichtung in den diagnostischen Gesundheitseinrichtungen (Krankenhäuser und Gesundheitszentren) gestellt werden, um Serum für anonyme HIV-Tests zu sammeln, bevor die Patienten an den Rekrutierungsbeamten des Distrikts geschickt werden. Labortechniker sollten 5 ml Serum einsenden, das mit einem Codierungssystem gekennzeichnet ist, das vom Regional Research Laboratory (RRL) in der Zentrale entwickelt wurde. Die Ergebnisse des HIV-Tests (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) sollten dem Forschungsteam am Ende der Studie zur Verfügung gestellt werden. Basisdaten sollten von jedem geeigneten Patienten erhoben werden, bevor er/sie an die am besten geeignete Gesundheitseinrichtung überwiesen wird. Patienten werden nur durch Codenummern identifiziert, um die Vertraulichkeit über ihre Zuordnung zu wahren. Die Codes sollten dem Studienteam bekannt gegeben werden, nachdem die Phase der vorläufigen Datenanalyse und des Berichtsentwurfs abgeschlossen ist.

Standardindikatoren für Behandlungsergebnisse, die von der WHO und dem NTC entwickelt wurden, werden verwendet, um die Wirksamkeit der Strategien zu vergleichen. Die Behandlungsergebnisdaten werden von einem Team aus drei Tuberkulose-Experten gesammelt, die nicht an der Studie beteiligt sind. Das Behandlungsergebnis von PTB+-Patienten sollte durch Sputummikroskopie auf das Vorhandensein von säurefesten Bazillen beurteilt werden, während klinische Verbesserungen und die Einhaltung der Behandlung verwendet werden, um das Ergebnis von PTB-Patienten durch Kliniker zu beurteilen. Heilungs- und Behandlungsabschlussraten werden verwendet, um Behandlungsgruppen zu vergleichen. Ein Patient wird für geheilt erklärt, wenn er am Ende der Behandlung oder einen Monat vor Abschluss der Behandlung und bei mindestens einem vorangegangenen Mal als negativ im Sputumabstrich bestätigt wurde. Ein Patient sollte als „Behandlung abgeschlossen“ erfasst werden, wenn mindestens zweimal kein Abstrichergebnis vorliegt oder negative Vorbehandlungsergebnisse vorliegen. Ein Patient, der mindestens 4 Wochen lang behandelt wurde und dessen Behandlung für mehr als 8 aufeinanderfolgende Wochen oder für einen kumulativen Zeitraum von mehr als 12 Wochen unterbrochen wurde, sollte als Versäumner eingestuft werden, und ein Patient, der nach 5 Monaten weiterhin positiv im Abstrich ist oder später während der Behandlung sollte als Misserfolg gewertet werden. Ein Patient, der die Behandlung für mindestens 4 Wochen begonnen hatte und in einen anderen Bezirk verlegt wurde, sollte als verlegt erfasst werden.

statistische Analyse

Die vergleichende Wirksamkeit der TB-Versorgung durch medizinisches Personal mit der von freiwilligen CHW-TC und SA-TC in randomisierten Kontrollstudien wurde bisher nie berichtet. Es wird die Hypothese aufgestellt, dass sich kein signifikanter Unterschied in der Heilungs- und Behandlungsabschlussrate zwischen den drei Behandlungsgruppen zeigen würde, wenn man die vorherrschende TB-Versorgung in Gesundheitseinrichtungen als Goldstandard der Behandlung annimmt. Die Stichprobengröße für PTB+ (179 Patienten pro Arm) war so geplant, dass ein Unterschied von mindestens 10 % in den Behandlungserfolgsraten zwischen allen Behandlungsgruppen festgestellt werden konnte (unter der Annahme einer Behandlungserfolgsrate von 85 % im höchsten Arm und einer Behandlungserfolgsrate von 72 % bei Behandlungsbeginn). ) mit einer Power von 80 % auf einem signifikanten Niveau von 5 %. Mit der gleichen Annahme (85 % Behandlungsabschlussrate im höchsten Arm und einer Baseline-Behandlungsabschlussrate von 69 %) sollten alle geeigneten PTB-Patienten (131 Patienten pro Arm) auch während des Studienzeitraums eingeschlossen werden. Für PTB+- und PTB-Patienten werden getrennte Wirksamkeitsvergleiche zwischen den drei Methoden der TB-Versorgung durchgeführt. Der Wirksamkeitsvergleich der Versorgungsgruppen erfolgt nach dem Intention-to-treat-Prinzip. Die Stärke des Zusammenhangs zwischen den Behandlungsergebnissen und jeder Versorgungsgruppe wird mithilfe des Chi-Quadrat-Tests bestimmt. Angepasste Auswirkungen von Patientenmerkmalen, Wohnort, HIV-Status, von jedem Patienten für die Behandlung verstrichener Zeit, der Art der Gesundheitseinrichtung und der Methode der TB-Versorgung auf die Behandlungsergebnisse werden mithilfe der logistischen Regressionsanalyse berechnet.