Effektiviteten af ​​sundhedsfacilitetsbaseret og lokalsamfundsbaseret behandling for tuberkulose

Studiemiljø

Undersøgelsen vil blive udført i 10 distrikter, som fuldt ud implementerede DOTS-programmet i alle deres sundhedsfaciliteter for at afgøre, om bedre patientkvalitet og bekvemmelighed ved brug af tre TB-behandlingsmuligheder kunne forbedre behandlingsresultatet. I undersøgelsesdistrikterne er der 149 tabias og 1163 kushets med 1,2 millioner indbyggere, der repræsenterer 30% af den samlede befolkning i regionen. Alle offentlige sundhedsfaciliteter (8 hospitaler, 11 sundhedscentre og 48 sundhedsposter) i disse distrikter vil blive inkluderet. Distriktshospitaler og sundhedscentre yder TB-diagnostik. Studiedistrikterne omfatter 2316 frivillige sundhedsarbejdere (CHW'er), som er funktionelle og ansvarlige over for det offentlige sundhedssystem.

Studiepopulation

Patienter vil blive rekrutteret fra de 10 undersøgelsesdistrikter i alle offentlige sundhedsinstitutioner, som betjener både by- og landbefolkning. Nye patienter diagnosticeret i undersøgelsesdistrikterne (8 sygehuse og 10 af sundhedscentrene) og dem, der henvises til behandling, vil blive inkluderet. Patienter, der mistænkes for lungetuberkulose (PTB) sygdom, vil blive diagnosticeret baseret på følgende tilfælde definitioner:

1. En patient med mindst et af følgende kriterier vil blive diagnosticeret som udstrygningspositiv PTB:

   1. To indledende udstrygningsundersøgelser positive ved direkte mikroskopi for syrefaste baciller (AFB) eller,
   2. Én indledende udstrygningsundersøgelse positiv ved direkte mikroskopi og dyrkningspositiv, eller
   3. En indledende udstrygningsundersøgelse positiv ved direkte mikroskopi og røntgenafvigelser, der tyder på aktiv TB som bestemt af lægen.
2. En patient er diagnosticeret som smear negativ PTB, når tre indledende smear undersøgelser var negative ved direkte mikroskopi for AFB, og der var manglende respons på et forløb med bredspektret antibiotika efterfulgt af, at der var tre negative smear undersøgelser og røntgen abnormiteter, der tydede på aktiv TB som bestemt af den behandlende læge.

Både smear positive (PTB+) og smear negative pulmonale (PTB-) patienter vil blive rekrutteret for at øge undersøgelsens generaliserbarhed.

Foranstaltninger forud for retssagen

Interventioner for at forbedre kvaliteten af ​​tuberkulosebehandling

Baselineundersøgelser blev udført for at bestemme kvaliteten af ​​TB-diagnose, patientbehandling og behandlingsresultater og for at identificere alternative muligheder for TB-behandling, der passer til lokale forhold. Seks måneder før forsøget blev begrænsningerne af de igangværende DOTS fundet af disse undersøgelser kommunikeret til distriktssundhedskontorchefer, hospitalsdirektører og distrikts TB-eksperter for at styrke kvaliteten af ​​TB-pleje og styring af distrikts TB-programmer. Specifikke værktøjer, der ikke blev udviklet af National Tuberculosis Program (NTC) for at sikre ensartet anvendelse af diagnostiske kriterier, patientrådgivning/sundhedsinformation, standarder for tilsynsstøtte, lægemiddelforsyning og distriktsevaluering blev udarbejdet i samråd med distriktets sundhedsledelseseksperter og hospitalsdirektører. . Efterfølgende blev TB-distriktskoordinatorer, sundhedsinstitutionsbaserede TB-fokuspersoner og klinikere uddannet i patientdiagnose, patientbehandling, lokalt baseret tuberkulosebehandling og undersøgelsesprotokollen. Baseret på vores baseline vurdering af plejekvaliteten blev følgende foranstaltninger, der forbedrer patientcentreret pleje, iværksat på sundhedsinstitutionsniveau:

1. Kvalitetskontrolforanstaltninger for at forbedre kvaliteten af ​​diagnosen.
2. Definition af, hvilke helbredsoplysninger der skal formidles til patienter,
3. Patientundervisning ved hjælp af en en til en interaktiv rådgivningsmetode.
4. Uddannelse af sundhedspersonale i TB-håndtering (TB-fokusperson) med særlig vægt på patienthåndtering, håndtering af lægemiddelbivirkninger og fortolkning af behandlingsresultat og rapportering.
5. Behandling i patienternes mest bekvemme sundhedsfaciliteter.
6. Tilvejebringelse af daglige udepatient-TB-tjenester i sundhedsfaciliteter.
7. Kontinuerlig støtte fra sundhedspersonale eller CHW'er med et brugbart henvisningssystem.

Tuberkulosebehandlingsregistre blev oversat til det lokale sprog og blev modificeret for at passe med overvågningen og fortolkningen af ​​behandlingsresultater på hospitalsniveau for patienter i de tre behandlingsgrupper. Frivillige CHW'er blev også trænet af deres nærliggende sundhedsinstitution TB-fokusperson i patientpleje, lægemiddelhåndtering, indikationer for henvisning, håndtering af bivirkninger og brugen af ​​patientens hæftekort. Kvartalsvis tilsynsstøtte blev givet af regionale eksperter til distriktets sundhedskontorer, mens sundhedsinstitutioner blev overvåget på månedlig basis af distrikts TB-koordinatorer. Den nærliggende TB-fokusperson ydede teknisk støtte til frivillige CHW'er under deres månedlige møde i de respektive sundhedsfaciliteter. Der blev iværksat en halvårlig evaluering mellem distriktets sundhedspersonale med HQ-personale og distriktets sundhedspersonale med TB-fokuspersoner. Implementeringen af ​​ovennævnte foranstaltninger forud for lanceringen af ​​forsøget skabte 'operationelle betingelser' for komponenter i strategien som anbefalet af NTC og International Union against Tuberculosis and Lung disease (IUTL)/WHO (Wold Health Organisatio) retningslinjer. Styrkelse af sundhedsvæsenet med udgangspunkt i lokale forhold forudsættes at være grundlag for fastlæggelse af konkrete behov, og for at skabe forudsætninger for udvikling af de nødvendige ledelsesmæssige og tekniske kompetencer til effektiv implementering af en samfundsbaseret TB-pleje.

Udvalg af leveringsmuligheder for TB-behandling

Fire fremtrædende muligheder for levering af TB-pleje blev identificeret fra vores samfundsbaserede undersøgelse: Frivillige CHW'er, offentlige sundhedsarbejdere, selvadministreret behandling og familiemedlem. Yderligere vurdering af deres pålidelighed og implikationer for DOTS-strategien blev foretaget ved hjælp af følgende udvælgelseskriterier:

1. Uafbrudt forsyning af anti-TB-lægemidler til patienter kunne sikres,
2. Kvalitet af pleje, der kan sammenlignes med den fremherskende sundhedsfacilitetsbaserede TB-behandling, kunne iværksættes,
3. Ansvarlighed i forhold til at garantere korrekt brug af lægemidler og månedlig rapportering af patienters behandlingsresultater til det offentlige sundhedssystem,
4. Gennemførlighed med hensyn til omkostninger ved anvendelse i større skala og,
5. Niveau af accept fra lokalsamfund som bestemt ud fra vores tværsnitsundersøgelse.

Ud over den fremherskende sundhedsfacilitetsbaserede TB-behandling, blev brugen af ​​frivillige CHW'er og selvadministreret behandling fundet at være passende muligheder for pilottestning. Baseret på vores kriterier var pleje af familiemedlemmer den mindste operationelle gennemførlighed, fordi de involverede omkostninger for familier (lønomkostninger fra afbrydelser af daglige aktiviteter og transportomkostninger) og sundhedssystemerne (sundhedsarbejderens tid og udgifter til uddannelse) kunne være høje. Operationelle vanskeligheder blev også forudset med at etablere et passende system til overvågning af anvendte anti-TB-lægemidler, levering af sundhedsuddannelse, henvisning, månedlig rapportering af behandlingsresultater, især blandt familiemedlemmer, som kunne være i fjerntliggende dele af regionen.

Decentraliseringen af ​​TB-pleje på samfundsniveau ved hjælp af det eksisterende frivillige CHWs-program forventedes at være en mulig mulighed for at indføre de fleste af komponenterne i den WHO-anbefalede DOTS-strategi. Frivillige CHW'er kan trænes i patientpleje på en kontinuerlig basis. Ansvarlighed for anvendte anti-TB-lægemidler og rapportering om behandlingsresultater kan opnås ved hjælp af den eksisterende forbindelse mellem CHW'er og nærliggende offentlige sundhedsfaciliteter. De tjenester, de yder, værdsættes af de respektive lokalsamfund. Den selvadministrerede behandlingsmulighed blev overvejet efter en kritisk undersøgelse af tidligere effektivitetsundersøgelser, patienternes bekvemmelighed ved tuberkulosebehandling og, vigtigst af alt, under hensyntagen til de synspunkter, der blev udtrykt af lokalsamfund og patienter. Operationelle udfordringer, hvor sundhedspersonale kunne blive tvunget til at tillade patienter at tage behandling selv, når der ikke er frivillige CHW'er, der kunne tilbyde TB-pleje i fjerntliggende områder, blev også overvejet.

Definition af interventionsarme

Det sidste trin var, hvordan optimal kvalitet af tuberkulosebehandling med mindre gener kunne opnås blandt de to alternative muligheder set fra patienters perspektiv for at opnå det optimale behandlingsresultatmål. Disse integrerede interventioner var derfor målrettet mod at teste behandlingsresultater ved at indføre både en sammenlignelig patientkvalitetspleje og patientbekvemmelighed med TB-behandling blandt de tre strategier. For at gøre dette blev tre faktorer taget i betragtning.

1. Epidemiologiske faktorer Fra baseline-studiet afbryder de fleste patienter ikke behandlingen i den intensive fase af behandlingen. Men forekomsten af ​​dødsfald er høj i løbet af de første 2 måneder af behandlingen. Selvom dets bidrag er ukendt i Etiopien, er den høje hiv-TB co-morbiditet og dødelighed under anti-TB-terapi blevet tilskrevet i andre lande syd for Sahara. Korrekt ledelse i sundhedsfaciliteter i løbet af de første 28 dage for patienter, der er tilknyttet frivillig CHW-pleje eller selvadministrerede grupper, vil således sikre deres behov for sundhedspleje.
2. Operationelle faktorer Interventionen var designet til at blive implementeret under operationelle forhold i distriktets sundhedssystem og det igangværende samfundsbaserede frivillige CHW-program. CHW'er får teknisk og materiel støtte fra sundhedsfaciliteter i nærheden. De er forpligtet til at indsende deres aktivitetsrapport på disse faciliteter på månedsbasis. Dette arrangement har vist sig at være effektivt til at opretholde funktionaliteten af ​​CHW'er og samtidig minimere forstyrrelser i deres daglige liv. På grund af denne operationelle tilstand skal patienter behandles i nærliggende sundhedsfaciliteter i de første fire uger, indtil korrekt udvælgelse og introduktion med respektive CHW er foretaget. Andre operationelle faktorer til fordel for denne ordning inkluderer dens gennemførlighed ved opskalering af interventionen, lave tidsomkostninger for CHW og sundhedssystemet. Denne operationelle opsætning forventedes at gøre det muligt for TB-fokuspersoner at organisere en månedlig evalueringssession med CHW'er i deres oplande.
3. Etiske spørgsmål Sundhedsinterventioner bør være sikre og minimere potentielle risici, der fører til patientmorbiditet og dødelighed. I Etiopien er en betydelig del af tuberkulosepatienterne også smittet med HIV. Det faktum, at det at tildele sådanne patienter en intervention, hvis effektivitet er ukendt (frivillige CHW'er) eller lade dem dø (selv-administrerende gruppe), blev også betragtet som uetisk.

Indgreb

Derfor bør alle patienter modtage daglig TB-pleje, inklusive observerede daglige doser af behandling i de første 28 dage fra den mest bekvemme sundhedsfacilitet. Patienter skal rådgives ordentligt om deres sygdom og håndteres i overensstemmelse hermed af TB-fokuspersonerne. Rådgivning bør udføres ved hjælp af en standardprocedure udviklet fra vores baseline-undersøgelser for at sikre god kvalitet af tuberkulosebehandling. De bør undervises specifikt i årsagerne til og forebyggelsen af ​​TB, bivirkninger af lægemidler, behandlingsoverholdelse og tidsplanen for opfølgende undersøgelser. I løbet af denne tid skal TB-fokuspersonerne hjælpe patienter med at vælge frivillige CHW'er fra deres landsby. De bør forklare deres rolle og skabe tillid mellem dem. Alle berettigede patienter bør behandles med anti-TB-lægemidler anbefalet af den nationale tuberkulosekontrol i Etiopien. PTB+ patienter bør modtage vægtjusteret Ethambutol (E), Rifampicin (R), Isoniazid (H) og Pyrazinamid (Z) i løbet af de første 8 ugers behandling efterfulgt af 6 måneders EH, mens PTB- bør behandles med vægtjusteret RHZ for to måneder, efterfulgt af 6 måneders EH.

Patienter tilknyttet sundhedsarbejder-TB-plejegruppen (HW-TC) bør følges i henhold til den nationale TB-retningslinje, dvs. daglig pleje, herunder observeret behandling af TB-fokalpersonerne, i deres respektive nærliggende sundhedsinstitutioner i løbet af de første 8 uger efterfulgt af selvadministreret behandling i de resterende 6 måneder. I fortsættelsesfasen forventes patienterne at besøge deres nærliggende sundhedscenter hver måned til opfølgning. Tilsynsstøtte vil blive givet til TB-fokuspersoner af de respektive distrikts TB-koordinatorer på månedlig basis. Anti-TB-lægemidler vil blive leveret til sundhedsinstitutioner på kvartalsbasis af distrikts-TB-koordinatorer under supervision.

Patienter tilknyttet den frivillige CHW-TB-plejegruppe (CHW-TC) bør have daglig TB-pleje af CHW'erne i deres landsbyer i den anden måned efterfulgt af et månedligt besøg i CHW'ernes hjem i de resterende 6 måneders selvadministreret behandling . Patienter forventes at besøge sundhedsfaciliteten i slutningen af ​​den anden måned og afslutningen af ​​behandlingen for at undersøge sputum. Teknisk support og anti-TB-lægemidler bør gives til CHW'er af TB-fokuspersoner hver fjortende dag.

De, der er tilknyttet den selvadministrerede behandlingsgruppe (SA-TC), bør tage deres medicin hjemme i syv måneder. De bør læres af TB-fokuspersonen at indsamle deres anti-TB-lægemidler hver 14. dag og rapportere glemte daglige doser. Opfølgningsvurdering og fortsat støtte bør foretages af TB-fokuspersoner på månedlig basis i deres nærliggende sundhedsfacilitet. Patienter bør også fortælles om at rapportere, når de støder på alvorlige bivirkninger.

Procedurer

Et randomiseret kontrolleret design vil blive brugt til at sammenligne den eksisterende HW-TC med CHW-TC og selvadministreret behandling. Berettigede PTB+- og PTB-patienter bør tildeles ved hjælp af tilfældige tal, computergenereret af en statistiker på regionalt niveau. For at undgå uforholdsmæssige tildelinger mellem behandlingsgrupper er der arrangeret to separate tilfældige blokke på 3 for PTB+ og PTB-. To sæt sekventielt nummererede forseglede konvolutter for hvert distrikt vil blive forberedt. To separate kasser med forseglede kuverter til PTB+ og PTB- vil blive givet til lederen af ​​hvert distrikts sundhedskontor. Distriktets rekrutteringsofficerer bør indhente tildelingsarmen for hver patient fra disse distriktssundhedskontorchefer. For hvert distrikt skal de anvendte tildelingskoder registreres ugentligt telefonisk. En statistiker vil overvåge kvaliteten af ​​opgaven ved at krydstjekke den originale liste i forskningshovedkvarteret med rækkefølgen af ​​patienters fremmøde til rekruttering. Rekrutteringsofficerer vil blive uddannet ved at bruge en præ-testet guideline, der er udarbejdet for at sikre, at standardprocedurer anvendes konsekvent ved screening og information af patienter. Der bør indhentes skriftligt samtykke fra hver patient efter korrekt rådgivning, med særlig vægt på tuberkulosebehandling og alternative behandlingsmuligheder. Patienter, der nægtede den tilfældigt tildelte metode til TB-behandling, bør have lov til at vælge en af ​​de to resterende behandlingsmuligheder.

En anmodning om en hæmoglobintest fra hver kvalificeret patient bør indgives af sundhedsfacilitetens TB-fokusperson i de diagnostiske sundhedsfaciliteter (hospitaler og sundhedscentre) for at indsamle serum til anonym HIV-testning, før patienter sendes til distriktets rekrutteringsansvarlige. Laboratorieteknikere bør sende 5 cc serum mærket af et kodesystem udviklet af Regional Research Laboratory (RRL) i hovedkvarteret. Resultaterne af HIV-test (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) skal stilles til rådighed for forskerholdet ved afslutningen af ​​forsøget. Baselinedata bør indsamles fra hver kvalificeret patient, før han/hun henvises til den mest bekvemme sundhedsfacilitet. Patienter identificeres kun med kodenumre for at bevare fortroligheden omkring deres opgave. Koderne bør afsløres for undersøgelsesteamet, efter at den foreløbige dataanalyse og udkast til rapporteringsfase er afsluttet.

Standard indikatorer for behandlingsresultater udviklet af WHO og NTC vil blive brugt til at sammenligne effektiviteten af ​​strategierne. Data for behandlingsresultater vil blive indsamlet af et team på tre tuberkuloseeksperter, som ikke er involveret i undersøgelsen. Behandlingsresultatet af PTB+-patienter bør vurderes ved sputummikroskopi for tilstedeværelsen af ​​syrefaste baciller, mens kliniske forbedringer og overholdelse af behandlingen vil blive brugt til at vurdere resultatet af PTB-patienter af klinikere. Kurs- og behandlingsgennemførelsesrater bruges til at sammenligne behandlingsgrupper. En patient erklæres helbredt, hvis det bekræftes at være sputumudstrygningsnegativ ved afslutningen af ​​behandlingen eller en måned før afslutningen af ​​behandlingen og ved mindst én tidligere lejlighed. En patient skal registreres som "behandling afsluttet", hvis udstrygningsresultater ikke var tilgængelige ved mindst to lejligheder eller har negative resultater før behandling. En patient, der har været i behandling i mindst 4 uger, og hvis behandling blev afbrudt i mere end 8 på hinanden følgende uger eller i en kumulativ periode på mere end 12 uger, bør klassificeres som misligholdt, og en patient, der forbliver smear-positiv efter 5 måneder eller senere under behandlingen bør anses for at være en fiasko. En patient, der var påbegyndt behandling i mindst 4 uger og var blevet overført til et andet distrikt, skal registreres som udflyttet.

Statistisk analyse

Den komparative effektivitet af sundhedsarbejdere-TB-behandling med den af ​​frivillige CHW-TC og SA-TC i randomiserede kontrolforsøg er aldrig blevet rapporteret hidtil. Det antages, at der ikke vil blive vist nogen signifikant forskel i helbredelses- og behandlingsgennemførelsesraten blandt de tre plejegrupper, idet den fremherskende sundhedsfacilitetsbaserede TB-pleje er den gyldne standard for pleje. Prøvestørrelsen for PTB+ (179 patienter pr. arm) var planlagt til at detektere mindst 10 % forskel i behandlingssuccesrater mellem enhver af plejegrupperne (forudsat 85 % behandlingssuccesrate i den højeste arm og en baseline behandlingssuccesrate på 72 % ) med en effekt på 80 % ved et signifikant niveau på 5 %. Med samme antagelse (85 % behandlingsfuldførelsesrate i den højeste arm og en baseline behandlingsfuldførelsesrate på 69 %), bør alle kvalificerede PTB-patienter (131 patienter pr. arm) også inkluderes i undersøgelsesperioden. Separate sammenligninger af effektivitet mellem de tre metoder til TB-behandling vil blive udført for PTB+ og PTB-patienter. Sammenligning af effektiviteten af ​​plejegrupperne vil blive foretaget efter princippet om intention-to-treat. Styrken af ​​sammenhængen mellem behandlingsresultater og hver plejegruppe vil blive bestemt ved hjælp af chi-kvadrat-testen. Justerede effekter af patienternes karakteristika, bopælsområde, HIV-status, tid, der er forløbet af hver patient til behandling, typen af ​​sundhedsfaciliteter og metode til TB-behandling, der anvendes på behandlingsresultater, vil blive beregnet ved hjælp af logistisk regressionsanalyse.