A Eficácia dos Cuidados de Tuberculose Baseados em Estabelecimentos de Saúde e Comunitários

ambiente de estudo

O estudo será realizado em 10 distritos que implementaram totalmente o programa DOTS em todas as suas unidades de saúde, a fim de determinar se uma melhor qualidade do atendimento e conveniência do paciente usando três opções de tratamento de TB poderiam melhorar o resultado do tratamento. Nos distritos de estudo existem 149 tabias e 1163 kushets com 1,2 milhões de habitantes representando 30% da população total da região. Serão incluídas todas as unidades de saúde pública (8 hospitais, 11 centros de saúde e 48 postos de saúde) nestes distritos. Hospitais distritais e centros de saúde fornecem serviços de diagnóstico de TB. Os distritos de estudo compreendem 2.316 agentes comunitários de saúde voluntários (CHWs) que são funcionais e responsáveis ​​perante o sistema público de saúde.

População do estudo

Os pacientes serão recrutados nos 10 distritos de estudo de todas as instituições de saúde pública que atendem a população urbana e rural. Serão incluídos os novos doentes diagnosticados nos distritos de estudo (8 hospitais e 10 dos centros de saúde) e os encaminhados para tratamento. Os pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar (PTB) serão diagnosticados com base nas seguintes definições de caso:

1. Um paciente com pelo menos um dos seguintes critérios será diagnosticado como baciloscopia positiva:

   1. Duas baciloscopias iniciais positivas por microscopia direta para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) ou,
   2. Um exame de baciloscopia inicial positivo por microscopia direta e cultura positiva, ou
   3. Um exame de baciloscopia inicial positivo por microscopia direta e anormalidades de raios-x sugestivas de TB ativa, conforme determinado pelo médico.
2. Um paciente é diagnosticado como baciloscopia negativa quando três exames de esfregaço iniciais foram negativos por microscopia direta para BAAR e houve falha na resposta a um curso de antibióticos de amplo espectro seguido por três exames de esfregaço negativos e anormalidades de raios-x sugestivas de TB ativa conforme determinado pelo médico assistente.

Ambos os pacientes com baciloscopia positiva (PTB+) e baciloscopia negativa (PTB-) serão recrutados para aumentar a generalização do estudo.

Medidas pré-julgamento

Intervenções para melhorar a qualidade dos cuidados de TB

Estudos de base foram conduzidos para determinar a qualidade do diagnóstico de TB, atendimento ao paciente e resultado do tratamento e para identificar opções alternativas de tratamento de TB adequadas às condições locais. Seis meses antes do julgamento, as limitações do DOTS em andamento encontradas por esses estudos foram comunicadas aos chefes dos escritórios distritais de saúde, diretores hospitalares e especialistas distritais em TB, a fim de fortalecer a qualidade dos cuidados de TB e gestão dos programas distritais de TB. Ferramentas específicas que não foram desenvolvidas pelo Programa Nacional de Tuberculose (NTC) para garantir a aplicação consistente de critérios de diagnóstico, aconselhamento ao paciente/informações de saúde, padrões de apoio de supervisão, fornecimento de medicamentos e avaliação distrital foram preparadas em consulta com especialistas em gestão distrital de saúde e diretores hospitalares . Subsequentemente, os coordenadores distritais de TB, os focos de TB nas instituições de saúde e os médicos foram treinados em diagnóstico de pacientes, atendimento ao paciente, atendimento de tuberculose na comunidade e protocolo do estudo. Com base em nossa avaliação inicial da qualidade do atendimento, as seguintes medidas que melhoram o atendimento centrado no paciente foram instituídas no nível da unidade de saúde:

1. Medidas de controle de qualidade para melhorar a qualidade do diagnóstico.
2. Definição de quais informações de saúde devem ser transmitidas aos pacientes,
3. Ensino do paciente usando um método de aconselhamento interativo individual.
4. Treinamento de profissionais de saúde no manejo da TB (pessoa focal da TB), com ênfase particular no manejo do paciente, manejo dos efeitos colaterais dos medicamentos e interpretação do resultado do tratamento e relatórios.
5. Tratamento nas unidades de saúde mais convenientes para os pacientes.
6. Prestação de serviços diários de TB para pacientes externos nas unidades de saúde.
7. Apoio contínuo por profissionais de saúde ou CHWs com um sistema de referência viável.

Os registos de tratamento da tuberculose foram traduzidos para a língua local e modificados para se adequarem à monitorização e interpretação dos resultados do tratamento ao nível da unidade de saúde para doentes nos três grupos de tratamento. Os ACSs voluntários também foram treinados pela pessoa focal de TB de sua instituição de saúde próxima sobre atendimento ao paciente, manuseio de medicamentos, indicações para encaminhamento, gerenciamento de efeitos colaterais e uso do cartão de adesão do paciente. O apoio de supervisão trimestral foi dado por especialistas regionais aos escritórios distritais de saúde, enquanto as instituições de saúde foram supervisionadas mensalmente pelos coordenadores distritais de TB. A pessoa focal de TB nas proximidades forneceu apoio técnico aos ACSs voluntários durante sua reunião mensal nas respectivas unidades de saúde. Foi instituída uma avaliação bianual entre o pessoal distrital de saúde com o pessoal da Sede e o pessoal distrital de saúde com pessoas focais de TB. A implementação das medidas acima antes do lançamento do estudo criou 'condições operacionais' dos componentes da estratégia, conforme recomendado pelas diretrizes do NTC e da União Internacional contra Tuberculose e Doenças Pulmonares (IUTL)/OMS (Organização Mundial da Saúde). O fortalecimento do sistema de saúde com base nas condições locais é assumido como base para determinar as necessidades específicas e criar as condições para o desenvolvimento das habilidades gerenciais e técnicas necessárias para a implementação efetiva de uma atenção comunitária à TB.

Seleção de opções de entrega para cuidados de TB

Quatro opções proeminentes de prestação de cuidados de TB foram identificadas em nossa pesquisa baseada na comunidade: ACSs voluntários, profissionais de saúde pública, tratamento autoadministrado e membro da família. Uma avaliação adicional sobre sua confiabilidade e implicações para a estratégia DOTS foi feita usando os seguintes critérios de seleção:

1. O fornecimento ininterrupto de medicamentos anti-TB aos pacientes pode ser assegurado,
2. Poderia ser instituída qualidade de atendimento comparável ao atendimento de TB baseado em unidades de saúde predominantes,
3. Prestação de contas em termos de garantia do uso adequado de medicamentos e relatórios mensais dos resultados do tratamento dos pacientes ao sistema público de saúde,
4. Viabilidade em termos de custo quando aplicado em maior escala e,
5. Nível de aceitação pelas comunidades locais conforme determinado em nosso estudo transversal.

Além dos cuidados de TB baseados em unidades de saúde predominantes, o uso de ACSs voluntários e o tratamento autoadministrado foram considerados opções apropriadas para o teste piloto. Com base em nossos critérios, o atendimento por familiares tinha a menor viabilidade operacional porque os custos envolvidos para as famílias (custo de mão de obra de interrupções de atividades diárias e custo de transporte) e os sistemas de saúde (tempo do profissional de saúde e custo de treinamento) podem ser altos. Dificuldades operacionais também foram previstas na criação de um sistema adequado para monitoramento dos medicamentos anti-TB usados, fornecimento de educação em saúde, encaminhamento, relatório mensal do resultado do tratamento, especialmente entre familiares que poderiam estar em áreas remotas da região.

Previa-se que a descentralização da atenção à TB em nível comunitário, usando o programa de ACSs voluntários existente, seria uma opção viável para instituir a maioria dos componentes da estratégia DOTS recomendada pela OMS. Os ACSs voluntários podem ser treinados em atendimento ao paciente de forma contínua. A prestação de contas sobre os medicamentos anti-TB usados ​​e os relatórios sobre os resultados do tratamento podem ser obtidos usando o vínculo existente entre os CHWs e as unidades de saúde pública próximas. Os serviços que prestam são apreciados pelas respectivas comunidades. A opção de tratamento autoadministrado foi considerada após exame crítico de estudos anteriores de eficácia, conveniência dos pacientes para tratamento de tuberculose e, mais importante, levando em conta as opiniões expressas pelas comunidades e pacientes. Também foram considerados desafios operacionais, nos quais os profissionais de saúde poderiam ser forçados a permitir que os pacientes fizessem o tratamento sozinhos quando não houvesse ACSs voluntários que pudessem oferecer cuidados de TB em áreas remotas.

Definindo armas de intervenção

A etapa final foi como a qualidade ideal do tratamento da TB com menos inconveniência poderia ser alcançada entre as duas opções alternativas da perspectiva dos pacientes, a fim de atingir a meta ideal de resultado do tratamento. Essas intervenções integradas foram, portanto, direcionadas para testar o resultado do tratamento, instituindo um atendimento de qualidade comparável ao paciente e conveniência do paciente para o tratamento da TB entre as três estratégias. Para isso foram considerados três fatores.

1. Fatores epidemiológicos Do estudo inicial, a maioria dos pacientes não interrompe o tratamento durante a fase intensiva do tratamento. Porém, a ocorrência de óbito é alta durante os primeiros 2 meses de tratamento. Embora sua contribuição seja desconhecida na Etiópia, a alta co-morbidade HIV-TB e mortalidade durante a terapia anti-TB foi atribuída em outros países subsaarianos. Assim, o manejo adequado nas unidades de saúde durante os primeiros 28 dias para pacientes designados para atendimento voluntário de ACS ou grupos autoadministrados garantiria suas necessidades de saúde.
2. Factores operacionais A intervenção foi concebida para ser implementada em condições operacionais do sistema distrital de saúde e do programa de ACS voluntário baseado na comunidade em curso. Os CHWs obtêm apoio técnico e material das unidades de saúde próximas. Eles são obrigados a apresentar mensalmente seu relatório de atividades nessas instalações. Esse arranjo foi considerado eficaz para manter a funcionalidade dos CHWs e, ao mesmo tempo, minimizar as interrupções em sua vida diária. Dada esta condição operacional, os pacientes devem ser atendidos em unidades de saúde próximas durante as primeiras quatro semanas até que sejam feitas a seleção e introdução adequadas com os respectivos ACSs. Outros fatores operacionais a favor desse arranjo incluem sua viabilidade na ampliação da intervenção, baixo custo de tempo dos ACSs e do sistema de saúde. Esta configuração operacional foi antecipada para permitir que as pessoas focais de TB organizassem uma sessão de avaliação mensal com ACSs em suas áreas de abrangência.
3. Questões éticas As intervenções de saúde devem ser seguras e minimizar os riscos potenciais que levam à morbidade e mortalidade do paciente. Na Etiópia, uma proporção significativa de pacientes com tuberculose também está infectada com o HIV. O fato de atribuir a esses pacientes uma intervenção cuja eficácia é desconhecida (ACSs voluntários) ou permitir que eles morram (grupo de autoadministração) também foi considerado antiético.

Intervenções

Consequentemente, todos os pacientes devem receber cuidados diários de TB, incluindo doses diárias observadas de tratamento durante os primeiros 28 dias na unidade de saúde mais conveniente. Os doentes têm de ser devidamente aconselhados sobre a sua doença e devidamente tratados pelas pessoas focais da TB. O aconselhamento deve ser realizado usando um procedimento padrão desenvolvido a partir de nossos estudos de linha de base, a fim de garantir a boa qualidade dos cuidados de tuberculose. Devem ser ensinados especificamente sobre as causas e prevenção da TB, efeitos colaterais dos medicamentos, adesão ao tratamento e agendamento de exames de acompanhamento. Durante este tempo, as pessoas focais de TB precisam ajudar os pacientes a selecionar ACSs voluntários de sua aldeia. Eles devem explicar seu papel e criar confiança entre eles. Todos os pacientes elegíveis devem ser tratados com medicamentos anti-TB recomendados pelo controle nacional de tuberculose da Etiópia. Pacientes PTB+ devem receber Etambutol (E), Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z) ajustados ao peso durante as primeiras 8 semanas de tratamento, seguidos de 6 meses de EH, enquanto PTB- devem ser tratados com RHZ ajustado ao peso por dois meses, seguidos por 6 meses de EH.

Os pacientes designados para o grupo de tratamento de TB para profissionais de saúde (HW-TC) devem ser acompanhados de acordo com a diretriz nacional de TB, ou seja, cuidados diários, incluindo tratamento observado pelas pessoas focais de TB, em suas respectivas instituições de saúde próximas durante as primeiras 8 semanas, seguidos por tratamento auto-administrado pelos 6 meses restantes. Durante a fase de continuação, espera-se que os pacientes visitem as unidades de saúde próximas todos os meses para acompanhamento. O apoio de supervisão será dado mensalmente aos pontos focais de TB pelos respectivos coordenadores distritais de TB. Os medicamentos anti-TB serão entregues às instituições de saúde trimestralmente pelos coordenadores distritais de TB durante a supervisão.

Os pacientes designados para o grupo voluntário de tratamento de TB-CHW (CHW-TC) devem receber cuidados diários de TB pelos CHWs em suas aldeias pelo segundo mês, seguido de uma visita mensal à casa dos CHWs pelos 6 meses restantes de tratamento autoadministrado . Espera-se que os pacientes visitem a unidade de saúde no final do segundo mês e no final do tratamento para exame de escarro. Apoio técnico e medicamentos anti-TB devem ser dados aos ACSs por pessoas focais de TB quinzenalmente.

Aqueles designados para o grupo de tratamento autoadministrado (SA-TC) devem tomar a medicação em casa por sete meses. Eles devem ser ensinados pela pessoa focal de TB a coletar seus medicamentos anti-TB quinzenalmente e relatar as doses diárias perdidas. A avaliação de acompanhamento e o apoio contínuo devem ser feitos por pessoas focais de TB mensalmente em sua unidade de saúde próxima. Os pacientes também devem ser instruídos a relatar quando tiverem efeitos colaterais graves.

Procedimentos

Um projeto controlado randomizado será usado para comparar o HW-TC existente com o CHW-TC e o tratamento autoadministrado. Os pacientes PTB+ e PTB- elegíveis devem ser designados usando números aleatórios, gerados por computador por um estatístico em nível regional. Para evitar alocações desproporcionais entre os grupos de tratamento, dois blocos aleatórios separados de 3 para PTB+ e PTB- são organizados. Serão preparados dois conjuntos de envelopes lacrados numerados sequencialmente para cada distrito. Duas caixas separadas contendo envelopes selados para PTB+ e PTB- serão entregues ao chefe de cada escritório distrital de saúde. Os funcionários distritais de recrutamento devem obter o braço de alocação para cada paciente dos chefes dos escritórios distritais de saúde. Para cada distrito, os códigos de alocação usados ​​devem ser registrados semanalmente por telefone. Um estatístico monitorará a qualidade da designação cruzando a lista original no QG da pesquisa com a sequência de comparecimento dos pacientes para recrutamento. Os oficiais de recrutamento serão treinados usando uma diretriz pré-testada, preparada para garantir que os procedimentos padrão sejam aplicados de forma consistente na triagem e na informação dos pacientes. O consentimento por escrito deve ser obtido de todos os pacientes após aconselhamento adequado, com ênfase particular no tratamento da tuberculose e nas opções alternativas de tratamento. Os pacientes que recusaram o método de tratamento da TB atribuído aleatoriamente devem poder selecionar qualquer uma das duas opções de tratamento restantes.

Um pedido de teste de hemoglobina de cada paciente elegível deve ser feito pela pessoa focal da unidade de saúde nas unidades de saúde para diagnóstico (hospitais e centros de saúde) a fim de coletar soro para teste de HIV anônimo antes que os pacientes sejam enviados ao oficial de recrutamento distrital. Os técnicos do laboratório devem enviar 5 cc de soro marcado por um sistema de codificação desenvolvido pelo Laboratório Regional de Pesquisa (RRL) na sede. Os resultados do teste de HIV (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) devem ser disponibilizados para a equipe de pesquisa no final do estudo. Os dados da linha de base devem ser coletados de cada paciente elegível antes que ele seja encaminhado para a unidade de saúde mais conveniente. Os pacientes são identificados apenas por números de código, a fim de manter a confidencialidade sobre sua atribuição. Os códigos devem ser revelados à equipe de estudo após a conclusão das fases preliminares de análise de dados e rascunho do relatório.

Os indicadores padrão de resultado do tratamento desenvolvidos pela OMS e pelo NTC serão usados ​​para comparar a eficácia das estratégias. Os dados dos resultados do tratamento serão coletados por uma equipe de três especialistas em tuberculose que não estão envolvidos no estudo. O resultado do tratamento de pacientes com PTB+ deve ser avaliado por microscopia de escarro quanto à presença de bacilos álcool-ácido resistentes, enquanto as melhorias clínicas e a adesão ao tratamento serão usadas para avaliar o resultado de pacientes com PTB- pelos médicos. As taxas de cura e conclusão do tratamento são usadas para comparar os grupos de tratamento. Um paciente é declarado curado se for confirmado baciloscopia negativa no final do tratamento ou um mês antes da conclusão do tratamento e em pelo menos uma ocasião anterior. Um paciente deve ser registrado como "tratamento concluído" se os resultados do esfregaço não estiverem disponíveis em pelo menos duas ocasiões ou se os resultados pré-tratamento forem negativos. Um paciente que está em tratamento há pelo menos 4 semanas e cujo tratamento foi interrompido por mais de 8 semanas consecutivas ou por um período cumulativo superior a 12 semanas deve ser classificado como faltoso e um paciente que permanece bacilífero por 5 meses ou mais tarde durante o tratamento deve ser considerada uma falha. Um paciente que iniciou o tratamento por pelo menos 4 semanas e foi transferido para outro distrito deve ser registrado como transferido.

Análise estatística

A eficácia comparativa dos cuidados dos profissionais de saúde para TB com a dos voluntários CHW-TC e SA-TC em ensaios de controle randomizados nunca foi relatada até agora. A hipótese é que não haveria diferença significativa na taxa de cura e conclusão do tratamento entre os três grupos de atendimento, considerando o atendimento de TB baseado em unidade de saúde predominante como o padrão-ouro de atendimento. O tamanho da amostra para PTB+ (179 pacientes por braço) foi planejado para detectar pelo menos 10% de diferença nas taxas de sucesso do tratamento entre qualquer um dos grupos de tratamento (assumindo uma taxa de sucesso de tratamento de 85% no braço mais alto e uma taxa de sucesso de tratamento inicial de 72% ) com poder de 80% a um nível de significância de 5%. Com a mesma suposição (taxa de conclusão do tratamento de 85% no braço mais alto e taxa de conclusão do tratamento inicial de 69%), todos os pacientes com PTB elegíveis (131 pacientes por braço) também devem ser incluídos durante o período do estudo. Comparações separadas de eficácia entre os três métodos de tratamento de TB serão realizadas para pacientes com PTB+ e PTB-. A comparação da eficácia dos grupos de cuidados será realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar. A força da associação entre os resultados do tratamento e cada grupo de cuidados será determinada usando o teste qui-quadrado. Os efeitos ajustados das características dos pacientes, área de residência, status de HIV, tempo decorrido por cada paciente para tratamento, tipo de unidade de saúde e método de tratamento de TB usado nos resultados do tratamento serão calculados usando análise de regressão logística.