Effektiviteten av helseinstitusjonsbasert og lokalsamfunnsbasert omsorg for tuberkulose

Studiemiljø

Studien vil bli utført i 10 distrikter som fullt ut implementerte DOTS-programmet i alle helseinstitusjonene deres for å finne ut om bedre pasientkvalitet og bekvemmelighet ved bruk av tre TB-behandlingsalternativer kan forbedre behandlingsresultatet. I studiedistriktene er det 149 tabias og 1163 kushets med 1,2 millioner innbyggere som representerer 30% av den totale befolkningen i regionen. Alle offentlige helseinstitusjoner (8 sykehus, 11 helsestasjoner og 48 helsestasjoner) i disse distriktene vil inkluderes. Distriktssykehus og helsestasjoner tilbyr tuberkulosediagnostikk. Studiedistriktene omfatter 2316 frivillige helsearbeidere (CHW) som er funksjonelle og ansvarlige overfor det offentlige helsesystemet.

Studiepopulasjon

Pasienter vil bli rekruttert fra de 10 studiedistriktene til alle offentlige helseinstitusjoner som betjener både urbane og landlige befolkninger. Nye pasienter diagnostisert i studiedistriktene (8 sykehus og 10 av helsestasjonene) og henviste til behandling vil inkluderes. Pasienter mistenkt for lungetuberkulose (PTB) vil bli diagnostisert basert på følgende saksdefinisjoner:

1. En pasient med minst ett av følgende kriterier vil bli diagnostisert som utstrykspositiv PTB:

   1. To innledende utstryksundersøkelser positive ved direkte mikroskopi for syrefaste basiller (AFB) eller,
   2. Én første utstryksundersøkelse positiv ved direkte mikroskopi og kulturpositiv, eller
   3. En første utstryksundersøkelse positiv ved direkte mikroskopi og røntgenavvik som tyder på aktiv TB, bestemt av legen.
2. En pasient er diagnostisert som utstryksnegativ PTB når tre innledende utstryksundersøkelser var negative ved direkte mikroskopi for AFB, og det var manglende respons på en kur med bredspektret antibiotika etterfulgt av tre negative utstryksundersøkelser og røntgenavvik som tyder på aktiv TB som bestemt av behandlende lege.

Både smear positive (PTB+) og smear negative pulmonale (PTB-) pasienter vil bli rekruttert for å øke generaliserbarheten til studien.

Tiltak før rettssaken

Intervensjoner for å forbedre kvaliteten på tuberkuloseomsorgen

Grunnstudier ble utført for å bestemme kvaliteten på TB-diagnose, pasientbehandling og behandlingsresultat og for å identifisere alternative alternativer for TB-behandling tilpasset lokale forhold. Seks måneder før utprøvingen ble begrensningene i de pågående DOTS funnet av disse studiene formidlet til distriktshelsekontorsjefer, sykehusdirektører og distrikts-TB-eksperter for å styrke kvaliteten på tuberkuloseomsorgen og ledelsen av distrikts-TB-programmer. Spesifikke verktøy som ikke ble utviklet av National Tuberculosis Program (NTC) for å sikre konsistent anvendelse av diagnostiske kriterier, pasientrådgivning/helseinformasjon, standarder for tilsynsstøtte, legemiddelforsyning og distriktsevaluering ble utarbeidet i samråd med distriktshelseledelseseksperter og sykehusdirektører. . Deretter ble TB-koordinatorer i distriktet, helseinstitusjonsbaserte TB-fokuspersoner og klinikere opplært i pasientdiagnose, pasientbehandling, lokalt basert tuberkulosebehandling og studieprotokollen. Basert på vår grunnleggende vurdering av omsorgskvalitet, ble følgende tiltak som forbedrer pasientsentrert omsorg iverksatt på helseinstitusjonsnivå:

1. Kvalitetskontrolltiltak for å forbedre kvaliteten på diagnosen.
2. Definisjon av hvilken helseinformasjon som skal formidles til pasienter,
3. Pasientundervisning ved hjelp av en en til en interaktiv veiledningsmetode.
4. Opplæring av helsearbeidere i TB-håndtering (TB-fokusperson) med særlig vekt på pasientbehandling, håndtering av legemiddelbivirkninger og tolkning av behandlingsresultat, og rapportering.
5. Behandling i pasientenes mest hensiktsmessige helseinstitusjoner.
6. Ytelse av daglige utepasient-TB-tjenester i helseinstitusjoner.
7. Kontinuerlig støtte fra helsearbeidere eller CHW med et brukbart henvisningssystem.

Tuberkulosebehandlingsregistre ble oversatt til det lokale språket og ble modifisert for å passe med overvåking og tolkning av behandlingsresultater på helseinstitusjonsnivå for pasienter i de tre behandlingsgruppene. Frivillige CHWs ble også opplært av deres nærliggende helseinstitusjon TB-fokusperson på pasientbehandling, legemiddelhåndtering, indikasjoner for henvisning, håndtering av bivirkninger og bruk av pasientens følgekort. Kvartalsvis tilsynsstøtte ble gitt av regionale eksperter til distriktshelsekontorer, mens helseinstitusjoner ble overvåket månedlig av distrikts-TB-koordinatorer. Den nærliggende TB-fokuspersonen ga teknisk støtte til frivillige CHWs under deres månedlige møte i de respektive helseinstitusjonene. Det ble iverksatt halvårlig evaluering mellom distriktshelsepersonell med HQ-ansatte og distriktshelsepersonell med TB-fokuspersoner. Implementeringen av de ovennevnte tiltakene før lanseringen av forsøket skapte "operative forhold" for komponentene i strategien som anbefalt av NTC og International Union against Tuberculosis and Lung disease (IUTL)/WHO (Wold Health Organisatio) retningslinjer. Styrking av helsesystemet ut fra lokale forhold antas å være et grunnlag for å fastsette konkrete behov, og for å legge forholdene til rette for utvikling av nødvendige ledelsesmessige og tekniske ferdigheter for effektiv gjennomføring av en samfunnsbasert tuberkuloseomsorg.

Utvalg av leveringsalternativer for TB-omsorg

Fire fremtredende alternativer for levering av TB-pleie ble identifisert fra vår samfunnsbaserte undersøkelse: Frivillige CHWs, offentlige helsearbeidere, selvadministrert behandling og familiemedlem. Ytterligere vurdering angående deres pålitelighet og implikasjoner for DOTS-strategien ble gjort ved å bruke følgende utvalgskriterier:

1. Uavbrutt tilførsel av anti-TB-legemidler til pasienter kan sikres,
2. Kvalitet på omsorg som kan sammenlignes med den rådende helseinstitusjonsbaserte tuberkuloseomsorgen kan iverksettes,
3. Ansvarlighet i form av å garantere riktig bruk av legemidler og månedlig rapportering av behandlingsresultater til pasienter til det offentlige helsesystemet,
4. Gjennomførbarhet når det gjelder kostnader når det brukes i større skala og,
5. Akseptnivå av lokalsamfunn som bestemt fra vår tverrsnittsstudie.

I tillegg til den rådende helseinstitusjonsbaserte tuberkuloseomsorgen, ble bruk av frivillige CHWs og selvadministrert behandling funnet å være passende alternativer for pilottesting. Basert på våre kriterier, hadde omsorg fra familiemedlemmer den minste operasjonelle gjennomførbarheten fordi kostnadene involvert for familiene (arbeidskostnader fra avbrudd i daglige aktiviteter og transportkostnader) og helsesystemene (helsearbeiderens tid og kostnadene ved opplæring) kan være høye. Det ble også forventet operasjonelle vanskeligheter med å sette opp et passende system for overvåking av anti-TB-legemidler som ble brukt, tilbud om helseutdanning, henvisning, månedlig rapportering av behandlingsresultater, spesielt blant familiemedlemmer som kan være i fjerntliggende deler av regionen.

Desentraliseringen av tuberkuloseomsorg på samfunnsnivå ved å bruke det eksisterende frivillige CHWs-programmet ble antatt å være et mulig alternativ for å innføre de fleste komponentene i den WHO-anbefalte DOTS-strategien. Frivillige CHWs kan trenes i pasientbehandling på kontinuerlig basis. Ansvar for anti-TB-medisiner som brukes og rapportering om behandlingsresultater kan oppnås ved å bruke den eksisterende koblingen mellom CHWs og nærliggende offentlige helseinstitusjoner. Tjenestene de yter blir verdsatt av respektive lokalsamfunn. Det selvadministrerte behandlingsalternativet ble vurdert etter en kritisk undersøkelse av tidligere effektivitetsstudier, pasientenes bekvemmelighet med tuberkulosebehandling og, viktigst av alt, tatt i betraktning synspunktene uttrykt av lokalsamfunn og pasienter. Operasjonelle utfordringer, der helsearbeidere kunne bli tvunget til å la pasienter ta behandling selv når det ikke er frivillige CHWs som kan tilby TB-omsorg i avsidesliggende områder, ble også vurdert.

Definere intervensjonsarmer

Det siste trinnet var hvordan optimal kvalitet på tuberkuloseomsorgen med mindre ulempe kunne oppnås blant de to alternative alternativene fra pasientens perspektiv for å oppnå optimalt behandlingsresultatmål. Disse integrerte intervensjonene var derfor rettet mot å teste behandlingsresultatet ved å innføre både en sammenlignbar pasientkvalitetsbehandling og pasientens bekvemmelighet med TB-behandling blant de tre strategiene. For å gjøre dette ble tre faktorer vurdert.

1. Epidemiologiske faktorer Fra baselinestudien avbryter ikke de fleste pasienter behandlingen i den intensive fasen av behandlingen. Men forekomsten av død er høy i løpet av de første 2 månedene av behandlingen. Selv om bidraget er ukjent i Etiopia, har den høye HIV-TB-komorbiditeten og dødeligheten under anti-TB-terapi blitt tilskrevet i andre land sør for Sahara. Riktig håndtering i helseinstitusjoner i løpet av de første 28 dagene for pasienter som er tildelt frivillig CHW-omsorg eller selvadministrerte grupper vil sikre deres helsehjelpsbehov.
2. Operasjonelle faktorer Intervensjonen ble designet for å bli implementert under operasjonelle forhold i distriktshelsesystemet og det pågående samfunnsbaserte frivillige CHW-programmet. CHWs får teknisk og materiell støtte fra helseinstitusjoner i nærheten. De er pålagt å levere sin aktivitetsrapport ved disse anleggene på månedlig basis. Denne ordningen har vist seg å være effektiv for å opprettholde funksjonaliteten til CHW-er samtidig som den minimerer forstyrrelser i deres daglige liv. Gitt denne operasjonelle tilstanden, må pasienter behandles i nærliggende helseinstitusjoner de første fire ukene til riktig valg og introduksjon med respektive CHW er foretatt. Andre operasjonelle faktorer som taler for denne ordningen inkluderer dens gjennomførbarhet ved oppskalering av intervensjonen, lave tidskostnader for CHW og helsesystemet. Dette operasjonelle oppsettet var forventet å gjøre det mulig for TB-fokuspersoner å organisere en månedlig evalueringsøkt med CHWs i deres nedslagsfelt.
3. Etiske spørsmål Helseintervensjoner bør være trygge og minimere potensielle risikoer som fører til pasientsykelighet og dødelighet. I Etiopia er også en betydelig andel av tuberkulosepasientene smittet med HIV. Det faktum at å tilordne slike pasienter til en intervensjon hvis effektivitet er ukjent (frivillige CHWs) eller å la dem dø (selv-administrerende gruppe) ble også ansett som uetisk.

Intervensjoner

Følgelig bør alle pasienter motta daglig TB-pleie inkludert observerte daglige doser av behandling de første 28 dagene fra det mest hensiktsmessige helseinstitusjonen. Pasienter må veiledes på riktig måte om sin sykdom og behandles deretter av TB-fokuspersonene. Rådgivning bør utføres ved hjelp av en standardprosedyre utviklet fra våre baselinestudier for å sikre god kvalitet på tuberkuloseomsorgen. De bør læres spesifikt om årsaker og forebygging av tuberkulose, bivirkninger av legemidler, behandlingsoverholdelse og tidsplanen for oppfølgingsundersøkelser. I løpet av denne tiden må TB-fokuspersonene hjelpe pasienter med å velge frivillige CHWs fra landsbyen deres. De skulle forklare sin rolle og skape tillit mellom dem. Alle kvalifiserte pasienter bør behandles med anti-TB-medisiner anbefalt av den nasjonale tuberkulosekontrollen i Etiopia. PTB+-pasienter bør få vektjustert Ethambutol (E), Rifampicin (R), Isoniazid (H) og Pyrazinamid (Z) i løpet av de første 8 ukene av behandlingen etterfulgt av 6 måneders EH, mens PTB- bør behandles med vektjustert RHZ for to måneder, etterfulgt av 6 måneder med EH.

Pasienter tilordnet helsearbeider-TB-omsorgsgruppen (HW-TC) bør følges i henhold til den nasjonale TB-retningslinjen, dvs. daglig pleie inkludert observert behandling av TB-fokuspersonene, i deres respektive nærliggende helseinstitusjoner i løpet av de første 8 ukene etterfulgt av selvadministrert behandling i de resterende 6 månedene. I fortsettelsesfasen forventes pasienter å besøke det nærliggende helseinstitusjonen hver måned for oppfølging. Tilsynsstøtte vil bli gitt til TB-fokuspersoner av de respektive distrikts TB-koordinatorene på månedlig basis. Anti-TB-medisiner vil bli levert til helseinstitusjoner på kvartalsbasis av distrikts-TB-koordinatorer under tilsyn.

Pasienter som er tildelt den frivillige CHW-TB-omsorgsgruppen (CHW-TC) bør ha daglig TB-pleie av CHW-ene i landsbyene deres den andre måneden etterfulgt av et månedlig besøk til CHW-enes hjem i de resterende 6 månedene med selvadministrert behandling . Pasienter forventes å besøke helseinstitusjon på slutten av andre måned og ved slutten av behandlingen for sputumundersøkelse. Teknisk støtte og anti-TB-medisiner bør gis til CHWs av TB-fokuspersoner hver fjortende dag.

De som er tildelt den selvadministrerte behandlingsgruppen (SA-TC) bør ta medisinen hjemme i syv måneder. De bør læres av TB-fokuspersonen å samle inn anti-TB-legemidler hver fjortende dag og rapportere tapte daglige doser. Oppfølgingsvurdering og fortsatt støtte bør gjøres av TB-kontaktpersoner på månedlig basis i deres nærliggende helseinstitusjon. Pasienter bør også få beskjed om å rapportere når de opplever alvorlige bivirkninger.

Prosedyrer

Et randomisert kontrollert design vil bli brukt for å sammenligne eksisterende HW-TC med CHW-TC og selvadministrert behandling. Kvalifiserte PTB+- og PTB-pasienter bør tildeles ved hjelp av tilfeldige tall, datamaskingenerert av en statistiker på regionalt nivå. For å unngå uforholdsmessige tildelinger mellom behandlingsgruppene er det arrangert to separate tilfeldige blokker på 3 for PTB+ og PTB-. To sett med sekvensielt nummererte forseglede konvolutter for hvert distrikt vil bli klargjort. To separate esker som inneholder forseglede konvolutter for PTB+ og PTB- vil bli gitt til leder for hvert distriktshelsekontor. Distriktets rekrutteringsoffiserer bør få tildelingsarmen for hver pasient fra disse distriktshelsekontorsjefene. For hvert distrikt bør tildelingskoder som brukes, registreres ukentlig på telefon. En statistiker vil overvåke kvaliteten på oppdraget ved å krysssjekke den opprinnelige listen i forskningshovedkvarteret med sekvensen av pasientenes oppmøte for rekruttering. Rekrutteringsoffiserer vil bli opplært ved å bruke en forhåndstestet retningslinje utarbeidet for å sikre at standardprosedyrer brukes konsekvent i screening og informering av pasienter. Skriftlig samtykke bør innhentes fra hver pasient etter riktig veiledning, med særlig vekt på tuberkulosebehandling og alternative behandlingsalternativer. Pasienter som nektet den tilfeldig tildelte metoden for TB-behandling, bør få velge ett av de to gjenværende behandlingsalternativene.

En forespørsel om hemoglobintest fra alle kvalifiserte pasienter bør gjøres av helseinstitusjonens TB-fokusperson i de diagnostiske helseinstitusjonene (sykehus og helsestasjoner) for å samle inn serum for anonym HIV-testing før pasienter sendes til distriktets rekrutteringsansvarlig. Laboratorieteknikere bør sende 5 cc serum merket med et kodesystem utviklet av Regional Research Laboratory (RRL) i hovedkvarteret. HIV-testresultater (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) bør gjøres tilgjengelige for forskerteamet ved slutten av forsøket. Grunndata bør samles inn fra hver kvalifisert pasient før han/hun henvises til det mest hensiktsmessige helseinstitusjonen. Pasienter identifiseres kun med kodenummer for å opprettholde konfidensialitet om oppdraget sitt. Kodene bør avsløres for studieteamet etter at den foreløpige dataanalysen og utkast til rapporteringsfasene er fullført.

Standard indikatorer for behandlingsresultat utviklet av WHO og NTC vil bli brukt for å sammenligne effektiviteten til strategiene. Behandlingsresultatdata vil bli samlet inn av et team på tre tuberkuloseeksperter som ikke er involvert i studien. Behandlingsresultatet for PTB+-pasienter bør vurderes ved sputummikroskopi for tilstedeværelse av sure basiller, mens kliniske forbedringer og overholdelse av behandling vil bli brukt til å vurdere utfallet av PTB-pasienter av klinikere. Kurs- og behandlingsgjennomføringsrater brukes til å sammenligne behandlingsgrupper. En pasient blir erklært helbredet hvis det er bekreftet å være sputumutstryk-negativ ved slutten av behandlingen eller en måned før avsluttet behandling og ved minst én tidligere anledning. En pasient bør registreres som "behandling fullført" hvis utstryksresultater ikke var tilgjengelige ved minst to anledninger eller har negative resultater før behandling. En pasient som har vært på behandling i minst 4 uker og hvis behandling ble avbrutt i mer enn 8 påfølgende uker eller i en kumulativ periode på mer enn 12 uker, bør klassifiseres som misligholder og en pasient som forblir utstryk-positiv etter 5 måneder eller senere under behandlingen bør anses å være en svikt. En pasient som hadde startet behandling i minst 4 uker og var overført til et annet distrikt, skal journalføres som utflyttet.

Statistisk analyse

Den komparative effektiviteten av helsearbeidere-TB-omsorg med den til frivillige CHW-TC og SA-TC i randomiserte kontrollforsøk har aldri blitt rapportert så langt. Det antas at det ikke vil bli vist noen signifikant forskjell i kur og behandlingsfullføringsgrad blant de tre omsorgsgruppene, og tar den rådende helseinstitusjonsbaserte tuberkuloseomsorgen som gullstandarden for omsorg. Prøvestørrelsen for PTB+ (179 pasienter per arm) var planlagt for å oppdage minst 10 % forskjell i behandlingssuksessrater mellom noen av omsorgsgruppene (forutsatt 85 % behandlingssuksessrate i den høyeste armen og en baseline behandlingssuksessrate på 72 % ) med en kraft på 80 % ved et betydelig nivå på 5 %. Med samme antakelse (85 % behandlingsfullføringsrate i den høyeste armen og en baseline behandlingsfullføringsrate på 69 %), bør alle kvalifiserte PTB-pasienter (131 pasienter per arm) også inkluderes i studieperioden. Separate sammenligninger av effektivitet mellom de tre metodene for TB-behandling vil bli gjennomført for PTB+- og PTB-pasienter. Sammenligning av effektiviteten til omsorgsgruppene vil bli foretatt i henhold til prinsippet om intensjon å behandle. Styrken på assosiasjonen mellom behandlingsresultater og hver omsorgsgruppe vil bli bestemt ved hjelp av kjikvadrattesten. Justerte effekter av pasientenes egenskaper, bosted, HIV-status, tid medgått av hver pasient for behandling, type helseinstitusjon og metode for TB-omsorg brukt på behandlingsresultater vil bli beregnet ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse.