결핵에 대한 보건시설 기반 및 지역사회 기반 치료의 효과

연구 설정

이 연구는 세 가지 결핵 치료 옵션을 사용하여 환자 치료의 질과 편의성을 개선하여 치료 결과를 개선할 수 있는지 여부를 결정하기 위해 모든 의료 시설에서 DOTS 프로그램을 완전히 구현한 10개 지역에서 수행될 예정입니다. 연구 지구에는 149개의 타비아와 1163개의 쿠셰트가 있으며 이 지역 전체 인구의 30%를 나타내는 120만 명의 주민이 있습니다. 이 지역의 모든 공중 보건 시설(8개 병원, 11개 보건 센터 및 48개 보건소)이 포함됩니다. 지역 병원과 보건소는 결핵 진단 서비스를 제공합니다. 연구 지구는 2316명의 자원봉사 지역사회 의료 종사자(CHW)로 구성되며 이들은 공중 보건 시스템에 기능하고 책임을 집니다.

연구 인구

환자는 도시 및 농촌 인구 모두에게 서비스를 제공하는 모든 공중 보건 기관의 10개 연구 지구에서 모집됩니다. 연구 지역(병원 8개 및 보건소 10개)에서 진단된 신규 환자 및 치료를 위해 의뢰된 환자가 포함됩니다. 폐결핵(PTB) 질환이 의심되는 환자는 다음 사례 정의에 따라 진단됩니다.

1. 다음 기준 중 적어도 하나를 가진 환자는 스미어 양성 PTB로 진단됩니다.

   1. 항산균(AFB)에 대한 직접 현미경 검사에서 양성인 2회의 초기 도말 검사, 또는
   2. 직접 현미경 및 배양 양성에 의해 양성인 1차 도말 검사 또는
   3. 의사가 결정한 활동성 TB를 시사하는 직접 현미경 및 x-레이 이상에 의해 양성인 1차 도말 검사.
2. 환자는 AFB에 대한 직접 현미경 검사에서 세 번의 초기 스미어 검사가 음성이고 광범위 항생제 과정에 반응하지 않은 후 세 번의 스미어 검사 음성 및 다음을 시사하는 X-레이 이상이 있을 때 스미어 음성 PTB로 진단됩니다. 치료 의사가 결정한 활동성 결핵.

스미어 양성(PTB+) 및 스미어 음성 폐(PTB-) 환자를 모집하여 연구의 일반화 가능성을 높일 것입니다.

재판 전 조치

결핵 치료의 질을 향상시키기 위한 개입

결핵 진단의 질, 환자 치료 및 치료 결과를 결정하고 지역 조건에 적합한 대체 옵션 결핵 치료를 식별하기 위해 기본 연구를 수행했습니다. 시험 6개월 전에, 이러한 연구에서 발견된 진행 중인 DOTS의 한계를 지역 보건소장, 병원장 및 지역 결핵 전문가에게 전달하여 지역 결핵 프로그램의 결핵 치료 및 관리 품질을 강화했습니다. 진단 기준, 환자 상담/건강 정보, 감독 지원 기준, 의약품 공급 및 지역 평가의 일관된 적용을 보장하기 위해 국가 결핵 프로그램(NTC)에서 개발하지 않은 특정 도구는 지역 보건 관리 전문가 및 병원 책임자와 협의하여 준비되었습니다. . 그 후, 지역 결핵 코디네이터, 보건 기관 기반 결핵 담당자 및 임상의는 환자 진단, 환자 치료, 지역사회 기반 결핵 치료 및 연구 프로토콜에 대해 교육을 받았습니다. 진료 품질에 대한 기본 평가를 기반으로 환자 중심 진료를 개선하는 다음과 같은 조치가 의료 시설 수준에서 도입되었습니다.

1. 진단의 질을 향상시키기 위한 품질 관리 조치.
2. 어떤 건강 정보를 환자에게 전달해야 하는지에 대한 정의,
3. 일대일 대화식 상담 방법을 사용하여 환자 교육.
4. 환자 관리, 약물 부작용 관리, 치료 결과 해석 및 보고에 특히 중점을 둔 결핵 관리(결핵 담당자)에 대한 의료 종사자 교육.
5. 환자에게 가장 편리한 의료시설에서 진료합니다.
6. 의료 시설에서 매일 외래 환자 결핵 서비스 제공.
7. 실행 가능한 추천 시스템을 갖춘 의료 종사자 또는 CHW의 지속적인 지원.

결핵 치료 등록부는 현지 언어로 번역되었고 세 치료 그룹의 환자에 대한 의료 시설 수준의 치료 결과 모니터링 및 해석에 맞게 수정되었습니다. 자원 봉사 CHW는 또한 환자 관리, 약물 취급, 의뢰 적응증, 부작용 관리 및 환자 준수 카드 사용에 대해 인근 보건 기관의 결핵 담당 담당자로부터 교육을 받았습니다. 분기별 감독 지원은 지역 전문가가 지역 보건소에 제공했으며, 보건 기관은 지역 결핵 코디네이터가 월 단위로 감독했습니다. 근처에 있는 TB 담당자는 해당 의료 시설에서 월례 회의를 하는 동안 CHW 자원 봉사자들에게 기술 지원을 제공했습니다. 본부 직원이 있는 지역 보건 직원과 TB 담당자가 있는 지역 보건 직원 간의 연 2회 평가가 시작되었습니다. 임상시험을 시작하기 전에 위의 조치를 실행함으로써 NTC 및 IUTL(International Union against Tuberculosis and Lung Disease)/WHO(Wold Health Organisatio) 가이드라인에서 권장하는 전략 구성요소의 '운영 조건'이 생성되었습니다. 지역 여건에 따라 보건 시스템을 강화하는 것은 특정 요구사항을 결정하고 지역사회 기반 결핵 관리를 효과적으로 구현하기 위해 필요한 관리 및 기술 개발을 위한 여건을 조성하기 위한 기반으로 간주됩니다.

결핵 관리를 위한 전달 옵션 선택

지역 사회 기반 설문 조사에서 네 가지 주요 결핵 치료 제공 옵션이 확인되었습니다: 자원 봉사 CHW, 공중 보건 종사자, 자가 관리 치료 및 가족 구성원. DOTS 전략에 대한 신뢰성 및 영향에 대한 추가 평가는 다음 선택 기준을 사용하여 이루어졌습니다.

1. 환자에게 항결핵제를 중단 없이 공급할 수 있고,
2. 보편적인 의료 시설 기반 결핵 치료에 필적하는 치료 품질이 도입될 수 있습니다.
3. 약물의 올바른 사용을 보장하고 환자의 치료 결과를 공중 보건 시스템에 매월 보고하는 측면에서 책임,
4. 대규모 적용 시 비용 측면에서의 타당성,
5. 우리의 단면 연구에서 결정된 지역 사회의 수용 수준.

보편적인 의료 시설 기반 결핵 관리 외에도 자원 봉사 CHW의 사용과 자가 관리 치료가 파일럿 테스트를 위한 적절한 옵션인 것으로 밝혀졌습니다. 우리의 기준에 따르면 가족 구성원에 의한 간병은 가족과 관련된 비용(일상 활동 중단으로 인한 인건비 및 교통비)과 의료 시스템(의료 종사자 시간 및 교육 비용)이 높을 수 있기 때문에 운영 타당성이 가장 낮았습니다. 특히 지역 외지에 있을 수 있는 가족들 사이에서 사용된 항결핵제 모니터링, 보건 교육 제공, 의뢰, 월간 치료 결과 보고를 위한 적절한 시스템을 설정하는 데 운영상의 어려움이 예상되었습니다.

기존 자원봉사 CHW 프로그램을 사용하여 지역사회 수준에서 결핵 치료를 분산화하는 것은 WHO가 권장하는 DOTS 전략의 대부분의 구성 요소를 도입하는 실행 가능한 옵션이 될 것으로 예상되었습니다. 자원 봉사 CHW는 지속적으로 환자 치료에 대한 교육을 받을 수 있습니다. 사용된 항결핵제에 대한 책임과 치료 결과에 대한 보고는 CHW와 인근 공중 보건 시설 간의 기존 링크를 사용하여 얻을 수 있습니다. 그들이 제공하는 서비스는 각 커뮤니티에서 높이 평가됩니다. 자가 투여 치료 옵션은 이전의 유효성 연구에 대한 비판적 검토, 결핵 치료에 대한 환자의 편의성, 그리고 가장 중요하게는 지역 사회와 환자가 표현한 견해를 고려한 후에 고려되었습니다. 외딴 지역에서 결핵 치료를 제공할 수 있는 자원 봉사 CHW가 없을 때 의료 종사자가 환자가 스스로 치료를 받도록 강제할 수 있는 운영상의 문제도 고려되었습니다.

개입 무기 정의

마지막 단계는 최적의 치료 결과 목표를 달성하기 위해 환자의 관점에서 두 가지 대안 중 불편함이 적은 최적의 결핵 치료 품질에 도달할 수 있는 방법이었습니다. 따라서 이러한 통합 개입은 세 가지 전략 중에서 비교 가능한 환자 품질 관리와 결핵 관리에 대한 환자 편의성을 모두 도입하여 치료 결과를 테스트하는 것을 목표로 했습니다. 이를 위해 세 가지 요소를 고려했습니다.

1. 역학적 요인 기준선 연구에서 대부분의 환자는 집중 치료 단계에서 치료를 중단하지 않습니다. 그러나 치료 첫 2개월 동안 사망 발생률이 높다. 에티오피아에서는 그 기여도가 알려져 있지 않지만 항결핵 치료 중 높은 HIV-TB 동반이환율과 사망률은 다른 사하라 사막 이남 국가에서 기인합니다. 따라서 자발적인 CHW 치료 또는 자가 관리 그룹에 배정된 환자를 위한 첫 28일 동안 의료 시설에서의 적절한 관리는 그들의 건강 관리 요구를 보장할 것입니다.
2. 운영 요인 이 개입은 지역 보건 시스템 및 진행 중인 지역사회 기반 자원 봉사 CHW 프로그램의 운영 조건 하에서 구현되도록 설계되었습니다. CHW는 인근 의료 시설에서 기술 및 물질적 지원을 받습니다. 그들은 매월 활동 보고서를 이러한 시설에 제출해야 합니다. 이러한 배열은 CHW의 기능을 유지하면서 일상 생활의 중단을 최소화하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. 이러한 운영 여건을 감안할 때, 각 CHW를 통해 적절한 선택 및 도입이 이루어질 때까지 처음 4주 동안 인근 의료 시설에서 환자를 관리해야 합니다. 이 배열을 선호하는 다른 운영 요인에는 개입 규모를 확대할 때의 타당성, CHW의 낮은 시간 비용 및 의료 시스템이 포함됩니다. 이 운영 체제는 TB 담당자가 집수지에서 CHW와 함께 월간 평가 세션을 구성할 수 있도록 할 것으로 예상되었습니다.
3. 윤리적 문제 의료 개입은 안전해야 하며 환자의 이환율과 사망률로 이어지는 잠재적 위험을 최소화해야 합니다. 에티오피아에서는 결핵 환자의 상당 부분이 HIV에도 감염되어 있습니다. 그러한 환자를 효과가 알려지지 않은 중재(자원봉사 CHW)에 배정하거나 환자를 죽게 내버려두는 것(자기 관리 그룹)도 비윤리적이라고 간주되었습니다.

개입

따라서 모든 환자는 가장 편리한 의료기관에서 처음 28일 동안 관찰된 일일 치료 용량을 포함하여 매일 결핵 치료를 받아야 합니다. 환자는 자신의 질병에 대해 적절하게 상담을 받아야 하며 그에 따라 결핵 담당자가 관리해야 합니다. 상담은 양질의 결핵 치료를 보장하기 위해 기본 연구에서 개발된 표준 절차를 사용하여 수행되어야 합니다. 그들은 결핵의 원인과 예방법, 약물의 부작용, 치료 순응도 및 추적 검사 일정에 대해 구체적으로 가르쳐야 합니다. 이 기간 동안 TB 담당자는 환자가 마을에서 자원 봉사 CHW를 선택하도록 도와야 합니다. 그들은 자신의 역할을 설명하고 그들 사이에 신뢰를 만들어야 합니다. 적격한 모든 환자는 에티오피아 국립결핵관리국에서 권장하는 항결핵제를 사용하여 치료를 받아야 합니다. PTB+ 환자는 치료 첫 8주 동안 체중 조절된 에탐부톨(E), 리팜피신(R), 이소니아지드(H) 및 피라진아미드(Z)를 투여받은 후 6개월 간 EH를 투여받아야 하며, PTB- 환자는 다음을 위해 체중 조절된 RHZ로 치료해야 합니다. 2개월, EH 6개월.

보건 종사자-결핵 치료 그룹(HW-TC)에 배정된 환자는 국가 결핵 가이드라인, 즉 처음 8주 동안 인근 의료 기관에서 결핵 담당자의 관찰된 치료를 포함한 일일 치료를 따라야 합니다. 나머지 6개월 동안은 자가 관리. 지속 단계 동안 환자는 후속 조치를 위해 매월 인근 건강 시설을 방문할 것으로 예상됩니다. 감독 지원은 매월 해당 지구 TB 코디네이터가 TB 담당자에게 제공합니다. 항결핵 약물은 감독 기간 동안 지구 결핵 코디네이터가 분기별로 보건 기관에 전달합니다.

자원봉사 CHW-TB 치료 그룹(CHW-TC)에 배정된 환자는 두 번째 달 동안 마을의 CHW로부터 매일 결핵 치료를 받고 나머지 6개월 동안은 CHW의 집을 매월 방문하여 자가 관리 치료를 받아야 합니다. . 환자는 두 번째 달 말과 가래 검사를 위한 치료가 끝날 때 보건 시설을 방문할 것으로 예상됩니다. 기술 지원 및 항결핵 약물은 2주마다 TB 담당자가 CHW에게 제공해야 합니다.

자가 투여 치료 그룹(SA-TC)에 배정된 사람들은 7개월 동안 집에서 약을 복용해야 합니다. 그들은 2주마다 항결핵제를 수집하고 빠뜨린 일일 복용량을 보고하도록 결핵 담당 담당자로부터 교육을 받아야 합니다. 후속 평가 및 지속적인 지원은 인근 보건 시설에서 매월 TB 담당자가 수행해야 합니다. 또한 환자에게 심각한 부작용이 발생했을 때 보고하도록 알려야 합니다.

절차

기존 HW-TC와 CHW-TC 및 자가 관리 치료를 비교하기 위해 무작위 통제 설계가 사용됩니다. 적격 PTB+ 및 PTB- 환자는 지역 수준에서 통계학자가 생성한 컴퓨터 난수를 사용하여 지정해야 합니다. 처리 그룹 간의 불균형 할당을 피하기 위해 PTB+ 및 PTB-에 대해 3개의 개별 무작위 블록 2개가 배열됩니다. 지역별로 순차적으로 번호가 매겨진 봉인된 봉투 2세트가 준비됩니다. PTB+ 및 PTB-에 대한 밀봉된 봉투가 들어 있는 두 개의 별도 상자가 각 지역 보건소장에게 제공됩니다. 지역 모집 담당자는 이러한 지역 보건 사무소 책임자로부터 각 환자에 대한 할당 무기를 받아야 합니다. 각 지구에 대해 사용된 할당 코드는 매주 전화로 기록해야 합니다. 통계학자는 모집을 위해 환자의 출석 순서와 함께 연구 본부에서 원래 목록을 교차 확인하여 할당 품질을 모니터링합니다. 채용 담당관은 표준 절차가 환자 선별 및 정보 제공에 일관되게 적용되도록 준비된 사전 테스트된 지침을 사용하여 교육을 받습니다. 결핵 치료 및 대체 치료 옵션에 특히 중점을 둔 적절한 상담 후 모든 환자로부터 서면 동의를 얻어야 합니다. 무작위로 할당된 결핵 관리 방법을 거부한 환자는 나머지 두 가지 치료 옵션 중 하나를 선택할 수 있어야 합니다.

자격이 있는 모든 환자의 헤모글로빈 검사에 대한 요청은 환자를 지구 모집 담당자에게 보내기 전에 익명의 HIV 검사를 위한 혈청을 수집하기 위해 진단 의료 시설(병원 및 보건 센터)의 보건 시설 결핵 담당자가 요청해야 합니다. 실험실 기술자는 본사의 RRL(Regional Research Laboratory)에서 개발한 코딩 시스템으로 라벨링된 5cc의 혈청을 보내야 합니다. HIV 테스트(Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) 결과는 시험 종료 시 연구팀이 사용할 수 있어야 합니다. 가장 편리한 의료 시설에 의뢰되기 전에 적격한 각 환자로부터 기본 데이터를 수집해야 합니다. 환자는 할당에 대한 기밀을 유지하기 위해 코드 번호로만 식별됩니다. 코드는 예비 데이터 분석 및 초안 보고 단계가 완료된 후 연구 팀에 공개되어야 합니다.

WHO와 NTC가 개발한 표준 치료 결과 지표는 전략의 효과를 비교하는 데 사용됩니다. 치료 결과 데이터는 연구에 참여하지 않은 세 명의 결핵 전문가로 구성된 팀에서 수집합니다. PTB+ 환자의 치료 결과는 항산균의 존재에 대해 가래 현미경으로 평가해야 하며 임상 개선 및 치료 순응도는 임상의가 PTB- 환자의 결과를 평가하는 데 사용됩니다. 치료 및 치료 완료율은 치료 그룹을 비교하는 데 사용됩니다. 치료 종료 시점 또는 치료 종료 1개월 전 및 이전에 적어도 한 번 이상 객담 도말 음성으로 확인된 경우 환자는 완치된 것으로 선언됩니다. 스미어 결과가 최소 2회 이상 없거나 사전 치료 결과가 음성인 경우 환자를 "치료 완료"로 기록해야 합니다. 최소 4주 동안 치료를 받았고 연속 8주 이상 또는 누적 기간이 12주 이상 동안 치료를 중단한 환자는 불이행자 및 5개월에서 도말 양성으로 남아 있는 환자로 분류해야 합니다. 또는 나중에 치료 중 실패로 간주되어야 합니다. 최소 4주 동안 치료를 시작하고 다른 지역으로 이송된 환자는 전출로 기록되어야 합니다.

통계 분석

무작위 통제 시험에서 자원 봉사자 CHW-TC 및 SA-TC에 대한 의료 종사자-TB 치료의 비교 효과는 지금까지 보고된 적이 없습니다. 보편적인 의료 시설 기반 결핵 치료를 치료의 황금 표준으로 삼아 세 치료 그룹 간에 치료 및 치료 완료율에 큰 차이가 없을 것이라는 가설이 있습니다. PTB+의 표본 크기(팔당 179명)는 치료 그룹 간 치료 성공률에서 최소 10%의 차이를 감지하도록 계획되었습니다(가장 높은 팔에서 치료 성공률이 85%이고 기준선 치료 성공률이 72%라고 가정) ) 5%의 상당한 수준에서 80%의 검정력으로. 동일한 가정(가장 높은 치료군의 치료 완료율 85% 및 기준 치료 완료율 69%)으로 모든 적격 PTB 환자(군당 131명의 환자)도 연구 기간 동안 포함되어야 합니다. PTB+ 및 PTB- 환자에 대해 세 가지 결핵 관리 방법 간의 효과를 별도로 비교합니다. 케어 그룹의 효율성 비교는 Intention-to-Treat 원칙에 따라 수행됩니다. 치료 결과와 각 치료 그룹 사이의 연관성 강도는 카이 제곱 테스트를 사용하여 결정됩니다. 로지스틱 회귀 분석을 통해 환자의 특성, 거주 지역, HIV 상태, 각 환자의 치료 경과 시간, 의료 시설 유형 및 치료 결과에 사용된 결핵 치료 방법의 조정 효과를 계산합니다.