De effectiviteit van op gezondheidsfaciliteiten gebaseerde en gemeenschapsgerichte zorg voor tuberculose

Studie instelling

De studie zal worden uitgevoerd in 10 districten die het DOTS-programma volledig hebben geïmplementeerd in al hun gezondheidscentra om te bepalen of een betere kwaliteit van de zorg voor de patiënt en gemak met behulp van drie tbc-zorgopties het behandelresultaat zou kunnen verbeteren. In de studiedistricten zijn er 149 tabia's en 1163 kushets met 1,2 miljoen inwoners die 30% van de totale bevolking van de regio vertegenwoordigen. Alle openbare gezondheidsvoorzieningen (8 ziekenhuizen, 11 gezondheidscentra en 48 gezondheidsposten) in deze districten worden meegenomen. Districtsziekenhuizen en gezondheidscentra bieden tbc-diagnostiek. De studiedistricten omvatten 2316 vrijwillige gemeenschapsgezondheidswerkers (CHW's) die functioneel zijn en verantwoording afleggen aan het volksgezondheidssysteem.

Studie bevolking

Patiënten zullen worden geworven uit de 10 studiedistricten van alle openbare gezondheidsinstellingen die zowel de stedelijke als de plattelandsbevolking bedienen. Nieuwe patiënten die zijn gediagnosticeerd in de onderzoeksdistricten (8 ziekenhuizen en 10 van de gezondheidscentra) en degenen die zijn doorverwezen voor behandeling, zullen worden opgenomen. Patiënten die verdacht worden van longtuberculose (PTB) zullen worden gediagnosticeerd op basis van de volgende casusdefinities:

1. Een patiënt met ten minste een van de volgende criteria wordt gediagnosticeerd als uitstrijkje positieve PTB:

   1. Twee eerste uitstrijkjes positief door directe microscopie voor zuurvaste bacillen (AFB) of,
   2. Eén eerste uitstrijkje positief door directe microscopie en kweekpositief, of
   3. Eén eerste uitstrijkje positief door directe microscopie en röntgenafwijkingen die wijzen op actieve tuberculose, zoals bepaald door de arts.
2. Een patiënt wordt gediagnosticeerd als uitstrijk-negatieve PTB wanneer drie eerste uitstrijkjes negatief waren met directe microscopie voor AFB, en er niet werd gereageerd op een kuur met breedspectrumantibiotica, gevolgd door drie negatieve uitstrijkjes en röntgenafwijkingen die wezen op actieve tuberculose zoals bepaald door de behandelend arts.

Zowel uitstrijk-positieve (PTB+) als uitstrijk-negatieve longpatiënten (PTB-) zullen worden aangeworven om de generaliseerbaarheid van de studie te vergroten.

Maatregelen voorafgaand aan het proces

Interventies om de kwaliteit van de tbc-zorg te verbeteren

Baseline-onderzoeken werden uitgevoerd om de kwaliteit van de tbc-diagnose, de patiëntenzorg en het behandelresultaat te bepalen en om alternatieve opties voor tbc-zorg te identificeren die geschikt zijn voor de lokale omstandigheden. Zes maanden voorafgaand aan het proces werden de beperkingen van de lopende DOTS die door deze onderzoeken werden gevonden, meegedeeld aan de hoofden van de districtsgezondheidskantoren, ziekenhuisdirecteuren en districttbc-experts om de kwaliteit van de tbc-zorg en het beheer van de districttbc-programma's te versterken. Specifieke hulpmiddelen die niet zijn ontwikkeld door het Nationaal Tuberculoseprogramma (NTC) om te zorgen voor een consistente toepassing van diagnostische criteria, patiëntenvoorlichting/gezondheidsinformatie, normen voor toezichthoudende ondersteuning, medicijnvoorziening en districtsevaluatie, werden opgesteld in overleg met districtsgezondheidsmanagementexperts en ziekenhuisdirecteuren . Vervolgens werden tbc-coördinatoren in de districten, tbc-contactpersonen in gezondheidsinstellingen en clinici getraind in patiëntdiagnose, patiëntenzorg, gemeenschapsgerichte tuberculosezorg en het onderzoeksprotocol. Op basis van onze basisbeoordeling van de kwaliteit van de zorg zijn de volgende maatregelen genomen om de patiëntgerichte zorg te verbeteren op het niveau van de zorginstelling:

1. Kwaliteitscontrolemaatregelen om de kwaliteit van de diagnose te verbeteren.
2. Definitie van welke gezondheidsinformatie aan patiënten moet worden verstrekt,
3. Patiëntonderwijs met behulp van een één-op-één interactieve counselingmethode.
4. Training van gezondheidswerkers in tbc-management (tbc-hoofdpersoon) met bijzondere nadruk op patiëntenmanagement, beheersing van bijwerkingen van geneesmiddelen en interpretatie van behandelingsresultaten, en rapportage.
5. Behandeling in de meest geschikte gezondheidsfaciliteiten van de patiënt.
6. Verlening van dagelijkse tbc-diensten voor patiënten in gezondheidsinstellingen.
7. Continue ondersteuning door gezondheidswerkers of CHW's met een werkbaar verwijzingssysteem.

De behandelregisters voor tuberculose werden vertaald in de lokale taal en aangepast om te passen bij de monitoring en interpretatie van de behandelingsresultaten op het niveau van de zorginstelling voor patiënten in de drie behandelingsgroepen. Vrijwillige CHW's werden ook getraind door de tbc-contactpersoon van hun nabijgelegen gezondheidsinstelling over patiëntenzorg, omgaan met medicijnen, indicaties voor verwijzing, omgaan met bijwerkingen en het gebruik van de therapietrouwkaart. Driemaandelijkse toezichthoudende ondersteuning werd gegeven door regionale deskundigen aan districtsgezondheidsbureaus, terwijl gezondheidsinstellingen maandelijks werden begeleid door districtstbc-coördinatoren. De tbc-contactpersoon in de buurt bood technische ondersteuning aan vrijwillige CHW's tijdens hun maandelijkse bijeenkomst in de respectieve gezondheidscentra. Er werd een halfjaarlijkse evaluatie ingesteld tussen gezondheidspersoneel van het district met personeel van het hoofdkwartier en gezondheidspersoneel van het district met tbc-focuspersonen. De implementatie van de bovenstaande maatregelen voorafgaand aan de lancering van de proef creëerde 'operationele voorwaarden' van onderdelen van de strategie zoals aanbevolen door de richtlijnen van de NTC en de Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekte (IUTL)/WHO (Wold Health Organisatio). Het versterken van het gezondheidssysteem op basis van lokale omstandigheden wordt verondersteld een basis te zijn voor het bepalen van specifieke behoeften en voor het creëren van de voorwaarden voor de ontwikkeling van de noodzakelijke management- en technische vaardigheden voor een effectieve implementatie van een community-based tbc-zorg.

Selectie van leveringsopties voor tbc-zorg

Uit ons gemeenschapsonderzoek werden vier prominente opties voor tbc-zorg geïdentificeerd: vrijwillige CHW's, volksgezondheidswerkers, zelftoedienende behandeling en familielid. Verdere beoordeling met betrekking tot hun betrouwbaarheid en implicaties voor de DOTS-strategie werd gemaakt aan de hand van de volgende selectiecriteria:

1. Ononderbroken levering van medicijnen tegen tbc aan patiënten kan worden gegarandeerd,
2. Kwaliteit van zorg die vergelijkbaar is met de heersende tbc-zorg op basis van een gezondheidsinstelling, zou kunnen worden ingesteld,
3. Verantwoording in termen van het garanderen van correct gebruik van medicijnen en maandelijkse rapportage van behandelingsresultaten van patiënten aan het volksgezondheidssysteem,
4. Haalbaarheid in termen van kosten bij toepassing op grotere schaal en,
5. Mate van acceptatie door lokale gemeenschappen zoals bepaald op basis van onze cross-sectionele studie.

Naast de heersende tbc-zorg in gezondheidscentra, bleken het gebruik van vrijwillige CHW's en zelftoedienende behandelingen geschikte opties voor pilottesten. Op basis van onze criteria had zorg door gezinsleden de minste operationele haalbaarheid omdat de kosten voor gezinnen (loonkosten door onderbrekingen van dagelijkse activiteiten en transportkosten) en de gezondheidssystemen (tijd van gezondheidswerkers en kosten van opleiding) hoog kunnen zijn. Er werden ook operationele moeilijkheden verwacht bij het opzetten van een geschikt systeem voor het monitoren van gebruikte anti-tbc-medicijnen, het verstrekken van gezondheidsvoorlichting, doorverwijzing, maandelijkse rapportage van de behandelingsresultaten, met name onder familieleden die zich mogelijk in afgelegen delen van de regio bevinden.

Verwacht werd dat de decentralisatie van de tbc-zorg op gemeenschapsniveau met behulp van het bestaande CHW-programma voor vrijwilligers een haalbare optie zou zijn om de meeste componenten van de door de WHO aanbevolen DOTS-strategie in te voeren. Vrijwillige CHW's kunnen doorlopend worden opgeleid in patiëntenzorg. Verantwoording over gebruikte anti-tbc-medicijnen en rapportage over behandelingsresultaten kan worden verkregen via de bestaande koppeling tussen CHW's en nabijgelegen openbare gezondheidsvoorzieningen. De diensten die zij leveren worden gewaardeerd door de respectieve gemeenschappen. De zelftoedienende behandelingsoptie werd overwogen na kritisch onderzoek van eerdere effectiviteitsstudies, het gemak van patiënten bij tuberculosezorg en, belangrijker nog, rekening houdend met de standpunten van gemeenschappen en patiënten. Er werd ook gekeken naar operationele uitdagingen, waarbij gezondheidswerkers gedwongen zouden kunnen worden om patiënten zelf te laten behandelen wanneer er geen vrijwillige CHW's zijn die tbc-zorg in afgelegen gebieden kunnen bieden.

Interventiearmen definiëren

De laatste stap was hoe een optimale kwaliteit van tbc-zorg met minder ongemak kon worden bereikt tussen de twee alternatieve opties vanuit het perspectief van de patiënt om zo het optimale doel van de behandeluitkomst te bereiken. Deze geïntegreerde interventies waren daarom gericht op het testen van het behandelresultaat door zowel zorg van patiëntkwaliteit als patiëntengemak voor tbc-zorg tussen de drie strategieën in te stellen. Om dit te doen werden drie factoren overwogen.

1. Epidemiologische factoren Uit het basisonderzoek blijkt dat de meeste patiënten de behandeling niet onderbreken tijdens de intensieve behandelingsfase. Maar het aantal sterfgevallen is hoog tijdens de eerste 2 maanden van de behandeling. Hoewel de bijdrage ervan in Ethiopië onbekend is, wordt de hoge hiv-tbc-co-morbiditeit en mortaliteit tijdens anti-tbc-therapie toegeschreven aan andere landen ten zuiden van de Sahara. Dus een goed beheer in gezondheidsfaciliteiten gedurende de eerste 28 dagen voor patiënten die zijn toegewezen aan vrijwillige CHW-zorg of groepen die zichzelf toedienen, zou hun zorgbehoeften waarborgen.
2. Operationele factoren De interventie was ontworpen om te worden uitgevoerd onder de operationele omstandigheden van het districtsgezondheidssysteem en het doorlopende gemeenschapsgerichte CHW-programma voor vrijwilligers. CHW's krijgen technische en materiële ondersteuning van nabijgelegen gezondheidsfaciliteiten. Ze zijn verplicht maandelijks hun activiteitenverslag in te dienen bij deze faciliteiten. Deze regeling is effectief gebleken bij het handhaven van de functionaliteit van CHW's en het minimaliseren van verstoringen in hun dagelijks leven. Gezien deze operationele toestand moeten patiënten de eerste vier weken worden behandeld in nabijgelegen gezondheidsfaciliteiten totdat de juiste selectie en introductie bij de respectievelijke CHW's is gemaakt. Andere operationele factoren ten gunste van deze regeling zijn onder meer de haalbaarheid bij het opschalen van de interventie, lage tijdskosten van CHW's en het gezondheidssysteem. Deze operationele opzet was bedoeld om tbc-contactpersonen in staat te stellen een maandelijkse evaluatiesessie te organiseren met CHW's in hun stroomgebieden.
3. Ethische kwesties Gezondheidsinterventies moeten veilig zijn en de potentiële risico's die leiden tot morbiditeit en mortaliteit bij de patiënt tot een minimum beperken. Ook in Ethiopië is een aanzienlijk deel van de tuberculosepatiënten besmet met hiv. Het feit dat het toewijzen van dergelijke patiënten aan een interventie waarvan de effectiviteit niet bekend is (vrijwilligers van CHW's) of hen laten sterven (zelftoedieningsgroep) ook als onethisch werd beschouwd.

Interventies

Dienovereenkomstig moeten alle patiënten gedurende de eerste 28 dagen dagelijkse tbc-zorg krijgen, inclusief waargenomen dagelijkse doseringen van de behandeling, vanuit de meest geschikte gezondheidsinstelling. Patiënten moeten goed worden voorgelicht over hun ziekte en dienovereenkomstig worden behandeld door de tbc-contactpersonen. Counseling moet worden uitgevoerd volgens een standaardprocedure die is ontwikkeld op basis van onze basisonderzoeken om een ​​goede kwaliteit van de tuberculosezorg te waarborgen. Ze moeten specifiek worden onderwezen over de oorzaken en preventie van tbc, bijwerkingen van medicijnen, therapietrouw en het schema voor vervolgonderzoeken. Gedurende deze tijd moeten de tbc-focuspersonen patiënten helpen bij het selecteren van vrijwillige CHW's uit hun dorp. Ze moeten hun rol uitleggen en vertrouwen tussen hen creëren. Alle in aanmerking komende patiënten moeten worden behandeld met medicijnen tegen tuberculose die worden aanbevolen door de nationale tuberculosebestrijding van Ethiopië. PTB+-patiënten moeten gedurende de eerste 8 weken van de behandeling ethambutol (E), rifampicine (R), isoniazide (H) en pyrazinamide (Z) krijgen, gevolgd door 6 maanden EH, terwijl PTB- moet worden behandeld met RHZ voor gewichtsaanpassing twee maanden, gevolgd door 6 maanden EH.

Patiënten die zijn toegewezen aan de gezondheidswerker-tbc-zorggroep (HW-TC) moeten worden gevolgd volgens de nationale tbc-richtlijn, d.w.z. dagelijkse zorg inclusief geobserveerde behandeling door de tbc-focuspersonen, in hun respectieve nabijgelegen gezondheidsinstellingen gedurende de eerste 8 weken, gevolgd door behandeling voor zelftoediening gedurende de resterende 6 maanden. Tijdens de voortzettingsfase wordt van patiënten verwacht dat ze maandelijks hun nabijgelegen gezondheidscentrum bezoeken voor follow-up. Maandelijks wordt toezicht gehouden op de tbc-focuspersonen door de respectieve districttbc-coördinatoren. Anti-tbc-medicijnen zullen tijdens toezicht op kwartaalbasis door districts-tbc-coördinatoren aan gezondheidsinstellingen worden geleverd.

Patiënten die zijn toegewezen aan de vrijwillige CHW-tbc-zorggroep (CHW-TC) moeten gedurende de tweede maand dagelijkse tbc-zorg krijgen van de CHW's in hun dorpen, gevolgd door een maandelijks bezoek aan het huis van de CHW's voor de resterende 6 maanden van zelftoedienende behandeling . Van patiënten wordt verwacht dat ze aan het einde van de tweede maand en het einde van de behandeling een bezoek brengen aan de gezondheidsinstelling voor sputumonderzoek. Technische ondersteuning en anti-tbc-medicijnen moeten om de twee weken worden gegeven aan CHW's door tbc-focuspersonen.

Degenen die zijn toegewezen aan de zelf-toegediende behandelingsgroep (SA-TC) moeten hun medicatie zeven maanden lang thuis innemen. Ze moeten door de tbc-focale persoon worden geleerd om hun anti-tbc-medicijnen tweewekelijks op te halen en gemiste dagelijkse doses te melden. Follow-upbeoordeling en voortdurende ondersteuning moeten maandelijks worden uitgevoerd door tbc-focuspersonen in hun nabijgelegen gezondheidscentrum. Patiënten moeten ook worden verteld dat ze ernstige bijwerkingen moeten melden.

Procedures

Een gerandomiseerd gecontroleerd ontwerp zal worden gebruikt om de bestaande HW-TC te vergelijken met CHW-TC en zelftoedienende behandeling. In aanmerking komende PTB+- en PTB--patiënten moeten worden toegewezen met behulp van willekeurige getallen, computergegenereerd door een statisticus op regionaal niveau. Om onevenredige toewijzingen tussen behandelingsgroepen te voorkomen, worden twee afzonderlijke willekeurige blokken van 3 voor PTB+ en PTB- gerangschikt. Voor elk district worden twee sets opeenvolgend genummerde verzegelde enveloppen voorbereid. Twee aparte dozen met verzegelde enveloppen voor PTB+ en PTB- zullen aan het hoofd van elk districtsgezondheidskantoor worden gegeven. De wervingsfunctionarissen van het district moeten de toewijzingsarm voor elke patiënt verkrijgen van de hoofden van de districtsgezondheidskantoren. Per wijk dienen de gebruikte allocatiecodes wekelijks telefonisch te worden vastgelegd. Een statisticus bewaakt de kwaliteit van de toewijzing door de oorspronkelijke lijst in het onderzoekshoofdkwartier te vergelijken met de volgorde van de patiënten die aanwezig waren voor werving. Wervingsfunctionarissen zullen worden opgeleid met behulp van een vooraf geteste richtlijn die is opgesteld om ervoor te zorgen dat standaardprocedures consistent worden toegepast bij het screenen en informeren van patiënten. Schriftelijke toestemming moet van elke patiënt worden verkregen na goed advies, met bijzondere nadruk op de behandeling van tuberculose en de alternatieve zorgopties. Patiënten die de willekeurig toegewezen methode van tbc-zorg weigerden, zouden een van de twee resterende zorgopties moeten kunnen kiezen.

Een verzoek om een ​​hemoglobinetest van elke in aanmerking komende patiënt moet worden ingediend door de tbc-contactpersoon in de diagnostische gezondheidsfaciliteiten (ziekenhuizen en gezondheidscentra) om serum te verzamelen voor anonieme hiv-testen voordat patiënten naar de rekruteringsfunctionaris van het district worden gestuurd. Laboratoriumtechnici moeten 5 cc serum sturen dat is gelabeld met een coderingssysteem dat is ontwikkeld door het Regional Research Laboratory (RRL) in het hoofdkwartier. De resultaten van de HIV-test (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) moeten aan het einde van de studie beschikbaar worden gesteld aan het onderzoeksteam. Van elke in aanmerking komende patiënt moeten basisgegevens worden verzameld voordat hij/zij wordt doorverwezen naar de meest geschikte gezondheidsinstelling. Patiënten worden alleen geïdentificeerd door middel van codenummers om de vertrouwelijkheid van hun opdracht te behouden. De codes moeten aan het onderzoeksteam worden onthuld nadat de voorlopige gegevensanalyse en de ontwerprapportagefasen zijn voltooid.

Standaard behandeluitkomstindicatoren ontwikkeld door de WHO en de NTC zullen worden gebruikt om de effectiviteit van de strategieën te vergelijken. Gegevens over de resultaten van de behandeling zullen worden verzameld door een team van drie tuberculose-experts die niet bij het onderzoek betrokken zijn. Het resultaat van de behandeling van PTB+-patiënten moet worden beoordeeld door middel van sputummicroscopie op de aanwezigheid van zuurvaste bacillen, terwijl klinische verbeteringen en therapietrouw zullen worden gebruikt om het resultaat van PTB-patiënten door clinici te beoordelen. Genezings- en voltooiingspercentages van de behandeling worden gebruikt om behandelingsgroepen te vergelijken. Een patiënt wordt genezen verklaard als sputumuitstrijkje negatief is bevonden aan het einde van de behandeling of een maand voorafgaand aan de voltooiing van de behandeling en bij ten minste één eerdere gelegenheid. Een patiënt moet worden geregistreerd als "behandeling voltooid" als er ten minste twee keer geen uitstrijkresultaten beschikbaar waren of als de resultaten voor de behandeling negatief waren. Een patiënt die minstens 4 weken in behandeling is geweest en wiens behandeling meer dan 8 opeenvolgende weken of een cumulatieve periode van meer dan 12 weken werd onderbroken, moet worden geclassificeerd als een wanbetaler en een patiënt die na 5 maanden uitstrijkpositief blijft of later tijdens de behandeling moet als mislukt worden beschouwd. Een patiënt die gedurende ten minste 4 weken met de behandeling was begonnen en naar een ander district was overgeplaatst, moet als overgeplaatst worden geregistreerd.

statistische analyse

De vergelijkende effectiviteit van gezondheidswerkers-tbc-zorg met die van vrijwillige CHW-TC en SA-TC in gerandomiseerde controleonderzoeken is tot nu toe nooit gerapporteerd. Er wordt verondersteld dat er geen significant verschil in genezing en voltooiingspercentage van de behandeling tussen de drie zorggroepen zou worden aangetoond, uitgaande van de heersende tbc-zorg in een gezondheidsinstelling als de gouden zorgstandaard. De steekproefomvang voor PTB+ (179 patiënten per arm) was gepland om ten minste 10% verschil in behandelingssuccespercentages tussen een van de zorggroepen te detecteren (uitgaande van 85% behandelingssuccespercentage in de hoogste arm en een basisbehandelingssuccespercentage van 72% ) met een vermogen van 80% op een aanzienlijk niveau van 5%. Met dezelfde aanname (85% voltooiingspercentage van de behandeling in de hoogste arm en een voltooiingspercentage van de basisbehandeling van 69%), zouden ook alle in aanmerking komende PTB-patiënten (131 patiënten per arm) tijdens de studieperiode moeten worden opgenomen. Voor PTB+- en PTB-patiënten worden aparte effectiviteitsvergelijkingen gemaakt tussen de drie vormen van tbc-zorg. Vergelijking van de effectiviteit van de zorggroepen vindt plaats volgens het principe van intention-to-treat. De sterkte van het verband tussen behandeluitkomsten en elke zorggroep wordt bepaald met behulp van de chikwadraattoets. Aangepaste effecten van de kenmerken van de patiënt, het woongebied, de hiv-status, de tijd die elke patiënt verstrijkt voor de behandeling, het type zorginstelling en de gebruikte tbc-zorgmethode op de behandelingsresultaten zullen worden berekend met behulp van logistische regressieanalyse.