L'efficacité des soins en établissement de santé et communautaires pour la tuberculose

Cadre d'étude

L'étude sera menée dans 10 districts qui ont pleinement mis en œuvre le programme DOTS dans tous leurs établissements de santé afin de déterminer si une meilleure qualité des soins pour les patients et la commodité en utilisant trois options de soins antituberculeux pourraient améliorer les résultats du traitement. Dans les districts d'étude, il y a 149 tabias et 1163 kushets avec 1,2 million d'habitants représentant 30% de la population totale de la région. Toutes les formations sanitaires publiques (8 hôpitaux, 11 centres de santé et 48 postes de santé) de ces districts seront incluses. Les hôpitaux de district et les centres de santé fournissent des services de diagnostic de la tuberculose. Les districts de l'étude comprennent 2316 agents de santé communautaires bénévoles (ASC) qui sont fonctionnels et responsables devant le système de santé publique.

Population étudiée

Les patients seront recrutés dans les 10 districts d'étude de tous les établissements de santé publique qui desservent à la fois la population urbaine et rurale. Les nouveaux patients diagnostiqués dans les districts de l'étude (8 hôpitaux et 10 des centres de santé) et ceux référés pour traitement seront inclus. Les patients suspectés de tuberculose pulmonaire (TBP) seront diagnostiqués sur la base des définitions de cas suivantes :

1. Un patient présentant au moins un des critères suivants sera diagnostiqué comme TBP à frottis positif :

   1. Deux examens initiaux de frottis positifs par microscopie directe pour les bacilles acido-résistants (BAAR) ou,
   2. Un examen initial de frottis positif par microscopie directe et culture positive, ou
   3. Un examen initial de frottis positif par microscopie directe et anomalies radiographiques évocatrices de tuberculose active, telles que déterminées par le médecin.
2. Un patient est diagnostiqué comme TBP à frottis négatif lorsque trois examens initiaux de frottis ont été négatifs par microscopie directe pour les BAAR, et qu'il n'y a pas eu de réponse à un traitement antibiotique à large spectre suivi de trois examens de frottis négatifs et d'anomalies radiographiques évocatrices de TB active telle que déterminée par le médecin traitant.

Des patients pulmonaires à frottis positif (PTB+) et à frottis négatif (PTB-) seront recrutés pour augmenter la généralisabilité de l'étude.

Mesures préalables au procès

Interventions pour améliorer la qualité des soins antituberculeux

Des études de référence ont été menées pour déterminer la qualité du diagnostic de la tuberculose, des soins aux patients et des résultats du traitement et pour identifier les options alternatives de soins antituberculeux adaptées aux conditions locales. Six mois avant l'essai, les limites du DOTS en cours découvertes par ces études ont été communiquées aux responsables des bureaux de santé de district, aux directeurs d'hôpitaux et aux experts de district en matière de tuberculose afin de renforcer la qualité des soins antituberculeux et la gestion des programmes de district antituberculeux. Des outils spécifiques qui n'ont pas été développés par le Programme national de lutte contre la tuberculose (NTC) pour assurer une application cohérente des critères de diagnostic, des conseils aux patients/informations sur la santé, des normes sur le soutien à la supervision, l'approvisionnement en médicaments et l'évaluation de district ont été préparés en consultation avec des experts en gestion de la santé de district et des directeurs d'hôpitaux. . Par la suite, les coordonnateurs TB de district, les points focaux TB des établissements de santé et les cliniciens ont été formés sur le diagnostic des patients, les soins aux patients, les soins antituberculeux à base communautaire et le protocole de l'étude. Sur la base de notre évaluation de base de la qualité des soins, les mesures suivantes qui améliorent les soins centrés sur le patient ont été instituées au niveau des établissements de santé :

1. Mesures de contrôle de la qualité pour améliorer la qualité du diagnostic.
2. Définition des informations de santé à transmettre aux patients,
3. Enseignement aux patients à l'aide d'une méthode de conseil interactive en tête-à-tête.
4. Formation des agents de santé à la prise en charge de la tuberculose (point focal TB) avec un accent particulier sur la prise en charge des patients, la prise en charge des effets secondaires des médicaments et l'interprétation des résultats du traitement, et la notification.
5. Traitement dans les établissements de santé les plus pratiques pour les patients.
6. Fourniture de services ambulatoires quotidiens de lutte contre la tuberculose dans les établissements de santé.
7. Soutien continu par les agents de santé ou les ASC avec un système de référence fonctionnel.

Les registres de traitement de la tuberculose ont été traduits dans la langue locale et ont été modifiés pour s'adapter au suivi et à l'interprétation des résultats du traitement au niveau des établissements de santé pour les patients des trois groupes de traitement. Les ASC bénévoles ont également été formés par le point focal TB de leur établissement de santé voisin sur les soins aux patients, la manipulation des médicaments, les indications de référence, la gestion des effets secondaires et l'utilisation de la carte d'observance du patient. Un soutien trimestriel à la supervision a été fourni par des experts régionaux aux bureaux de santé de district, tandis que les établissements de santé ont été supervisés sur une base mensuelle par des coordonnateurs TB de district. Le point focal TB à proximité a fourni un soutien technique aux ASC volontaires lors de leur réunion mensuelle dans les établissements de santé respectifs. Une évaluation semestrielle entre le personnel de santé du district avec le personnel du siège et le personnel de santé du district avec les points focaux TB a été instituée. La mise en œuvre des mesures ci-dessus avant le lancement de l'essai a créé des « conditions opérationnelles » des composantes de la stratégie, comme recommandé par les directives du CNT et de l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (IUTL)/OMS (Organisation mondiale de la santé). Le renforcement du système de santé basé sur les conditions locales est supposé être une base pour déterminer les besoins spécifiques et créer les conditions pour le développement des compétences managériales et techniques nécessaires à la mise en œuvre efficace d'une prise en charge communautaire de la tuberculose.

Sélection des options de livraison pour les soins antituberculeux

Quatre principales options de prestation de soins antituberculeux ont été identifiées à partir de notre enquête communautaire : ASC bénévoles, agents de santé publique, traitement auto-administré et membre de la famille. Une évaluation plus approfondie concernant leur fiabilité et leurs implications pour la stratégie DOTS a été effectuée en utilisant les critères de sélection suivants :

1. L'approvisionnement ininterrompu de médicaments antituberculeux aux patients pourrait être assuré,
2. Une qualité de soins comparable à celle des soins antituberculeux en vigueur dans les établissements de santé pourrait être instituée,
3. Responsabilité en termes de garantie du bon usage des médicaments et de notification mensuelle des résultats de traitement des patients au système de santé publique,
4. Faisabilité en termes de coût lorsqu'elle est appliquée à plus grande échelle et,
5. Niveau d'acceptation par les communautés locales tel que déterminé à partir de notre étude transversale.

En plus des soins antituberculeux actuellement dispensés dans les établissements de santé, le recours à des ASC bénévoles et à un traitement auto-administré s'est avéré être des options appropriées pour les tests pilotes. Selon nos critères, la prise en charge par les membres de la famille avait la moindre faisabilité opérationnelle car les coûts impliqués pour les familles (coût de la main-d'œuvre due aux interruptions des activités quotidiennes et coût de transport) et les systèmes de santé (temps des agents de santé et coût de la formation) pouvaient être élevés. Des difficultés opérationnelles ont également été anticipées dans la mise en place d'un système approprié pour le suivi des médicaments antituberculeux utilisés, la fourniture d'éducation sanitaire, l'orientation, la notification mensuelle des résultats du traitement, en particulier parmi les membres de la famille qui pourraient se trouver dans des parties éloignées de la région.

La décentralisation des soins antituberculeux au niveau communautaire à l'aide du programme existant d'ASC volontaires était prévue comme une option réalisable pour instituer la plupart des composantes de la stratégie DOTS recommandée par l'OMS. Les ASC bénévoles peuvent être formés aux soins aux patients de manière continue. La responsabilité sur les médicaments antituberculeux utilisés et les rapports sur les résultats du traitement peuvent être obtenus en utilisant le lien existant entre les ASC et les établissements de santé publique à proximité. Les services qu'ils rendent sont appréciés par les communautés respectives. L'option de traitement auto-administré a été envisagée après un examen critique des études d'efficacité précédentes, de la commodité des patients pour les soins de la tuberculose et, surtout, en tenant compte des opinions exprimées par les communautés et les patients. Les défis opérationnels, dans lesquels les agents de santé pourraient être contraints de permettre aux patients de prendre eux-mêmes le traitement lorsqu'il n'y a pas d'ASC bénévoles qui pourraient offrir des soins antituberculeux dans les zones reculées, ont également été pris en compte.

Définir les armes d'intervention

L'étape finale était de savoir comment atteindre une qualité optimale des soins antituberculeux avec moins d'inconvénients parmi les deux options alternatives du point de vue des patients afin d'atteindre l'objectif de résultat optimal du traitement. Ces interventions intégrées visaient donc à tester les résultats du traitement en instaurant à la fois une qualité de soins comparable pour le patient et une commodité pour le patient par rapport aux soins antituberculeux parmi les trois stratégies. Pour ce faire, trois facteurs ont été pris en compte.

1. Facteurs épidémiologiques D'après l'étude initiale, la plupart des patients n'interrompent pas le traitement pendant la phase intensive du traitement. Mais, la survenue de décès est élevée au cours des 2 premiers mois de traitement. Même si sa contribution est inconnue en Éthiopie, la comorbidité VIH-TB élevée et la mortalité pendant le traitement antituberculeux ont été attribuées dans d'autres pays subsahariens. Ainsi, une bonne prise en charge dans les formations sanitaires pendant les 28 premiers jours des patients affectés aux soins des ASC volontaires ou aux groupes auto-administrés assurerait leurs besoins en soins de santé.
2. Facteurs opérationnels L'intervention a été conçue pour être mise en œuvre dans les conditions opérationnelles du système de santé du district et du programme communautaire de bénévoles communautaires en cours. Les ASC reçoivent un soutien technique et matériel des établissements de santé à proximité. Ils sont tenus de déposer mensuellement leur rapport d'activité auprès de ces établissements. Cet arrangement s'est avéré efficace pour maintenir la fonctionnalité des ASC tout en minimisant les perturbations dans leur vie quotidienne. Compte tenu de ces conditions opérationnelles, les patients doivent être pris en charge dans des établissements de santé à proximité pendant les quatre premières semaines jusqu'à ce qu'une sélection et une introduction appropriées avec les ASC respectifs soient effectuées. D'autres facteurs opérationnels en faveur de cet arrangement incluent sa faisabilité lors de l'intensification de l'intervention, le faible coût du temps des ASC et du système de santé. Ce dispositif opérationnel était prévu pour permettre aux points focaux TB d'organiser une séance d'évaluation mensuelle avec les ASC dans leurs bassins versants.
3. Problèmes éthiques Les interventions sanitaires doivent être sûres et minimiser les risques potentiels de morbidité et de mortalité des patients. En Éthiopie, une proportion importante de patients tuberculeux sont également infectés par le VIH. Le fait d'affecter ces patients à une intervention dont l'efficacité est inconnue (ASC bénévoles) ou de les laisser mourir (groupe d'auto-administration) a également été considéré comme contraire à l'éthique.

Interventions

En conséquence, tous les patients doivent recevoir des soins antituberculeux quotidiens, y compris des doses quotidiennes de traitement observées pendant les 28 premiers jours à partir de l'établissement de santé le plus pratique. Les patients doivent être correctement conseillés sur leur maladie et pris en charge en conséquence par les points focaux TB. Le conseil doit être conduit en utilisant une procédure standard développée à partir de nos études de base afin d'assurer une bonne qualité des soins de la tuberculose. Ils devraient recevoir un enseignement spécifique sur les causes et la prévention de la tuberculose, les effets secondaires des médicaments, l'observance du traitement et le calendrier des examens de suivi. Pendant ce temps, les points focaux TB doivent aider les patients à sélectionner des ASC volontaires dans leur village. Ils doivent expliquer leur rôle et créer la confiance entre eux. Tous les patients éligibles doivent être traités avec des médicaments antituberculeux recommandés par le contrôle national de la tuberculose en Éthiopie. Les patients PTB+ doivent recevoir de l'éthambutol (E), de la rifampicine (R), de l'isoniazide (H) et du pyrazinamide (Z) ajustés en fonction du poids pendant les 8 premières semaines de traitement, suivis de 6 mois d'EH, tandis que les patients PTB- doivent être traités avec une RHZ ajustée en fonction du poids pendant deux mois, suivis de 6 mois d'EH.

Les patients affectés au groupe de soins TB-agent de santé (HW-TC) doivent être suivis conformément aux directives nationales sur la TB, c'est-à-dire des soins quotidiens, y compris le traitement observé par les points focaux TB, dans leurs établissements de santé voisins respectifs pendant les 8 premières semaines, suivis de traitement auto-administré pendant les 6 mois restants. Pendant la phase de continuation, les patients doivent se rendre chaque mois dans leur établissement de santé le plus proche pour un suivi. Un soutien de supervision sera fourni aux points focaux TB par les coordonnateurs TB de district respectifs sur une base mensuelle. Les médicaments antituberculeux seront livrés aux établissements de santé sur une base trimestrielle par les coordonnateurs TB de district pendant la supervision.

Les patients assignés au groupe de soins volontaires ASC-TB (CHW-TC) doivent recevoir des soins antituberculeux quotidiens par les ASC dans leurs villages pendant le deuxième mois, suivis d'une visite mensuelle au domicile des ASC pendant les 6 mois restants de traitement auto-administré . Les patients doivent se rendre dans un établissement de santé à la fin du deuxième mois et à la fin du traitement pour un examen des crachats. Un appui technique et des médicaments antituberculeux doivent être fournis aux ASC par les points focaux TB tous les quinze jours.

Les personnes affectées au groupe de traitement auto-administré (SA-TC) doivent prendre leurs médicaments à domicile pendant sept mois. Le point focal TB doit leur apprendre à récupérer leurs médicaments antituberculeux tous les quinze jours et à signaler les doses quotidiennes oubliées. Une évaluation de suivi et un soutien continu doivent être effectués par les points focaux TB sur une base mensuelle dans leur établissement de santé à proximité. Les patients doivent également être informés de signaler les effets indésirables graves.

Procédures

Une conception contrôlée randomisée sera utilisée pour comparer le HW-TC existant avec le CHW-TC et le traitement auto-administré. Les patients éligibles PTB+ et PTB- doivent être attribués à l'aide de nombres aléatoires, générés par ordinateur par un statisticien au niveau régional. Pour éviter des allocations disproportionnées entre les groupes de traitement, deux blocs aléatoires séparés de 3 pour PTB+ et PTB- sont organisés. Deux séries d'enveloppes scellées numérotées séquentiellement pour chaque district seront préparées. Deux boîtes séparées contenant des enveloppes scellées pour le PTB+ et le PTB- seront remises au chef de chaque bureau de santé de district. Les agents de recrutement de district doivent obtenir le bras d'allocation pour chaque patient auprès de ces chefs de bureau de santé de district. Pour chaque district, les codes d'attribution utilisés doivent être enregistrés chaque semaine par téléphone. Un statisticien contrôlera la qualité de l'affectation en recoupant la liste originale au siège de la recherche avec la séquence de présence des patients pour le recrutement. Les agents de recrutement seront formés à l'aide d'une ligne directrice pré-testée préparée pour s'assurer que les procédures standard sont appliquées de manière cohérente dans le dépistage et l'information des patients. Un consentement écrit doit être obtenu de chaque patient après un conseil approprié, avec un accent particulier sur le traitement de la tuberculose et les options alternatives de soins. Les patients qui ont refusé la méthode de soins antituberculeux attribuée au hasard devraient être autorisés à choisir l'une des deux options de soins restantes.

Une demande de test d'hémoglobine de chaque patient éligible doit être faite par le point focal TB de l'établissement de santé dans les établissements de santé de diagnostic (hôpitaux et centres de santé) afin de collecter du sérum pour le dépistage anonyme du VIH avant que les patients ne soient envoyés au responsable du recrutement du district. Les techniciens de laboratoire doivent envoyer 5 cc de sérum étiqueté par un système de codage développé par le Laboratoire Régional de Recherche (RRL) au siège. Les résultats du test VIH (Determine® HIV-1/2, Abboti Laboratories) doivent être mis à la disposition de l'équipe de recherche à la fin de l'essai. Les données de base doivent être recueillies auprès de chaque patient éligible avant qu'il ne soit référé à l'établissement de santé le plus pratique. Les patients ne sont identifiés que par des numéros de code afin de préserver la confidentialité de leur affectation. Les codes doivent être révélés à l'équipe chargée de l'étude après l'achèvement des phases préliminaires d'analyse des données et de rédaction des rapports.

Des indicateurs de résultats de traitement standard développés par l'OMS et le NTC seront utilisés pour comparer l'efficacité des stratégies. Les données sur les résultats du traitement seront recueillies par une équipe de trois experts de la tuberculose qui ne sont pas impliqués dans l'étude. Le résultat du traitement des patients PTB+ doit être évalué par microscopie des expectorations pour la présence de bacilles acido-résistants, tandis que les améliorations cliniques et l'observance du traitement seront utilisées pour évaluer le résultat des patients PTB- par les cliniciens. Les taux de guérison et d'achèvement du traitement sont utilisés pour comparer les groupes de traitement. Un patient est déclaré guéri s'il est confirmé que le frottis d'expectoration est négatif à la fin du traitement ou un mois avant la fin du traitement et à au moins une occasion précédente. Un patient doit être enregistré comme "traitement terminé" si les résultats du frottis n'étaient pas disponibles à au moins deux reprises ou s'il a des résultats négatifs avant le traitement. Un patient qui a été sous traitement pendant au moins 4 semaines et dont le traitement a été interrompu pendant plus de 8 semaines consécutives ou pendant une période cumulée de plus de 12 semaines doit être classé comme un abandon et un patient qui reste frottis positif à 5 mois ou plus tard pendant le traitement doit être considéré comme un échec. Un patient qui a commencé le traitement depuis au moins 4 semaines et qui a été transféré dans un autre district doit être enregistré comme transféré.

analyses statistiques

L'efficacité comparative des soins de la tuberculose par les agents de santé à celle des CHW-TC et SA-TC volontaires dans des essais contrôlés randomisés n'a jamais été rapportée jusqu'à présent. Il est supposé qu'aucune différence significative dans le taux de guérison et d'achèvement du traitement entre les trois groupes de soins ne serait montrée, en prenant les soins antituberculeux en établissement de santé comme la norme de référence en matière de soins. La taille de l'échantillon pour PTB+ (179 patients par bras) a été planifiée pour détecter une différence d'au moins 10 % dans les taux de réussite du traitement entre l'un des groupes de soins (en supposant un taux de réussite du traitement de 85 % dans le bras le plus élevé et un taux de réussite du traitement de base de 72 % ) avec une puissance de 80% à un niveau significatif de 5%. Avec la même hypothèse (85 % de taux d'achèvement du traitement dans le bras le plus élevé et un taux d'achèvement du traitement initial de 69 %), tous les patients TBP éligibles (131 patients par bras) doivent également être inclus pendant la période d'étude. Des comparaisons d'efficacité séparées entre les trois méthodes de prise en charge de la TB seront effectuées pour les patients PTB+ et PTB-. La comparaison de l'efficacité des groupes de soins sera entreprise selon le principe de l'intention de traiter. La force de l'association entre les résultats du traitement et chaque groupe de soins sera déterminée à l'aide du test du chi carré. Les effets ajustés des caractéristiques des patients, de la zone de résidence, du statut VIH, du temps écoulé par chaque patient pour le traitement, du type d'établissement de santé et de la méthode de soins antituberculeux utilisés sur les résultats du traitement seront calculés à l'aide d'une analyse de régression logistique.