一時的な門脈閉塞を必要とする肝臓切除術におけるインターロイキン 6 合成に対するケタミンの影響

はじめに: 術後の肝不全、敗血症、多臓器肝不全など、肝切除手術における多くの合併症は、虚血再灌流損傷や炎症誘発性物質の放出に起因すると考えられています。 これまでの研究では、一部の心臓手術においてケタミンがインターロイキン 6 (IL-6) の合成を阻害し、IL-6 レベルが重症患者の死亡率と直接相関していることが示されていた。

目標: 私たちの研究の目的は、一時的な門脈動脈閉塞を伴う肝臓切除術 (プリングル法) を受ける患者の IL-6 レベルに対するケタミンの影響を測定することでした。

材料と方法: 私たちの前向き、対照、無作為化、盲検研究は、ブエノスアイレスのイタリアーノ病院 (CEPI) の研究倫理委員会によって承認されました。 すべての手順はヘルシンスキー宣言に従って実行されました。 すべての患者は自発的に研究に同意し、CEPI によって承認された適切なインフォームドコンセントに署名しました。

対象基準は、年齢が21歳以上で、30～60分間続くプリングル手技による肝切除が計画されていることであった。 コルチコステロイドを必要とする慢性疾患、肝硬変、手術前の血行力学的不安定、糖尿病、敗血症、過去30日以内の外科的介入または化学療法治療、妊娠、肝循環に影響を与える可能性のある疾患、動脈性高血圧または高眼圧症を患っている方（禁忌）ケタミンの使用）、ケタミンアレルギー、術前の門脈塞栓術/高周波アブレーション、または緊急手術の必要性は考慮されていませんでした。 2002 年 3 月から 2008 年 6 月まで、連続 44 人の患者が参加に同意し、研究に登録されました。 切除中にプリングル法を必要としなかった人、計画された処置を受けなかった人、または30分以上ヘマトクリット値が20％未満だった人は除外された。

患者は、コンピュータが生成した無作為化に従って 2 つのグループのうちの 1 つに割り当てられました。

研究グループにはケタミン0.25 mg/kgが投与され、対照グループには同量の生理食塩水が投与されました。 ケタミンまたは生理食塩水のいずれかを 10 ml 入った注射器が、病院の薬局職員によって対応する麻酔科医に届けられましたが、麻酔科医はその内容物を知らされていませんでした。 麻酔導入直後に投与される正確な用量を計算するために、ケタミンとプラセボの濃度を 10 mg/ml に設定しました。 麻酔チームと手術チームはすべてのケースで同じでした。 両チームのメンバーと採血に関わるすべての職員は常に盲目のままでした。

すべての患者は、静脈ラインが設置された状態で手術室に搬送され、ミダゾラム 0.04 mg/Kg が前投薬されました。 手術室に入ると、抗生物質の静脈内投与、非侵襲的な心臓モニタリング、血圧モニタリング、パルス酸素濃度測定が行われました。

チオペンタールナトリウム２〜２．５ｍｇ／Ｋｇによる誘導の前に、レミフェンタニル０．２５マイクログラム／ｋｇ／分を投与した。 筋肉弛緩のためにベクロニウム 0.1 mg/Kg を使用しました。 約 3 分間待った後、患者は気管内に挿管され、経鼻胃チューブが留置されました。 症例中、レミフェンタニル 0.5 マイクログラム/kg/分、イブプロフェン 10 mg/kg、およびモルヒネ 0.15 mg/kg が投与されました。

麻酔は、FiO2 を 0.70 に設定してセボランを使用して維持しました。 EtCO2が25〜30mmHg、プラトー圧が30cmH2O未満となるように機械換気を調整した。 麻酔導入後に動脈ラインを配置し、侵襲性モニタリングおよび血液サンプリングの役割を果たしました。 術中の中心静脈圧（CVP）を監視するために、右内頸静脈に中心線を配置しました。 すべての患者にはカイロと温められた液体が投与されました。 出血を軽減するために、切除時の CVP < 5 cmH2O を目指しました。 所望の値に到達するために、必要に応じて、10～20 mgの用量でのフルセミドの静脈内投与および水分制限が行われた。 カリウムレベルは 3.5 mmol/lt 以上に維持されました。 動脈圧中央値を少なくとも 70 mmHg に維持するために必要な場合には、フェニレフリンが使用されました。

広範な切除を受けた患者は集中治療室（ICU）に入院し、抜管前に6～8時間人工呼吸器を維持した。 他のすべてのケースでは、患者は処置の最後に抜管され、麻酔後ケアユニット（PACU）で少なくとも8時間観察され、その後血行力学的に安定している場合には床に移されました。 術中に抜管された患者の疼痛管理は、合成オピオイド（デキストロプロポキシフェン 1 mg/kg およびジピロン 2.5 mg）で行われました。 痛みが持続する場合（視覚スケール 10 点中 4 以上）、症状の軽減、傾眠、または毎分 8 以下の呼吸数が観察されるまで、20 分ごとにモルヒネ 2 mg を投与して鎮痛を補充しました。

IL-6 レベルの血液サンプルは、最初の静脈ラインの留置時の手術前と、術後期間のプリングル手技の 4、12、24、72 および 120 時間後に採取されました。 すべての場合において、末梢静脈血は、注入された液体による汚染が生じない場所で採取された。 サンプルを採取した直後に、血液を遠心分離し、血漿を分離し、摂氏-70度で冷凍しました。 すべての場合において、各サンプルの 2 本の血漿チューブに個別にラベルを付けて保管しました。

ＩＬ６は、様々なＩＬ６エピトープに対するモノクローナル抗体と結合したオリゴクローナル抗体に基づいて、ＩＬ６ ＥＡＳＩＡ（ＢＩＯＳＯＵＲＣＥ、ヨーロッパベルギー）を用いて定量した。 この方法は、低い IL 6 範囲と標準的な IL 6 範囲の両方で感度を示しました。 私たちの原稿に記載されている結果は、研究の各時点で得られた両方のサンプルの平均を表しています。

統計分析 SD < 50 ピコグラム/mL で両グループ間で 100 ピコグラム/mL 以上の差が報告された以前の研究に基づいて、SD が 50 ピコグラム/mL で両グループ間の予測差が 50 ピコグラム/mL であることに基づいて計算しました。 mL（17）。 各グループの患者 16 人は、両グループ間の差異が 50 ピコグラム/mL を超える設定において 80% の信頼度で帰無仮説の棄却を許容するという事実に基づいて、合計 36 人の患者をランダム化しました。 P<0.05は有意であるとみなされた。