A ketamin hatása az interleukin-6 szintézisére olyan májreszekciókban, amelyek átmeneti porto-artériás elzáródást igényelnek

Bevezetés: A májreszekciós műtétek számos szövődménye, mint például a posztoperatív májelégtelenség, szepszis és több szervre kiterjedő májelégtelenség, az ischaemia-reperfúziós károsodásnak és a gyulladást elősegítő szerek felszabadulásának tulajdoníthatók. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a ketamin gátolta az interleukin 6 (IL-6) szintézisét egyes szívműtétek során, és hogy az IL-6 szintje közvetlen összefüggésben van a kritikus állapotú betegek mortalitásával.

Cél: Vizsgálatunk célja az volt, hogy meghatározzuk a ketamin hatását az IL-6 szintre olyan betegeknél, akiknél átmeneti porto-artériás elzáródással (Pringle-manőver) járó májreszekciót hajtanak végre.

Anyag és módszerek: Prospektív, kontrollált, randomizált és vak vizsgálatunkat a Buenos Aires-i Italiano Kórház Kutatásetikai Bizottsága (CEPI) hagyta jóvá. Minden eljárást a Helsinszki Nyilatkozat szerint hajtottak végre. Minden beteg önként beleegyezett a vizsgálatba, és aláírta a CEPI által jóváhagyott megfelelő tájékozott beleegyező nyilatkozatot.

A felvételi kritérium a 21 éves vagy idősebb életkor és a 30-60 perces Pringle-manőverrel tervezett májreszekció volt. Kortikoszteroid kezelést igénylő krónikus betegségben szenvedők, májzsugor, műtét előtti hemodinamikai instabilitás, cukorbetegség, szepszis, sebészeti beavatkozás vagy kemoterápia az elmúlt 30 napon belül, terhesség, májkeringést potenciálisan befolyásoló betegség, artériás vagy okuláris hipertónia (ellenjavallatok ketamin használata), ketamin allergia, preoperatív portális embolizáció/rádiófrekvenciás abláció vagy sürgősségi műtétek szükségessége nem vették figyelembe. 2002 márciusa és 2008 júniusa között 44 egymást követő beteg vállalta a részvételt, és be is vonták őket a vizsgálatba. Kizárták azokat, akiknek nem volt szükségük Pringle-manőverre a reszekció során, akik nem estek át a tervezett beavatkozáson, vagy akiknek hematokritja 30 percen túl 20% alatt volt.

A betegeket számítógép által generált randomizálás alapján két csoport egyikébe soroltuk be.

A vizsgált csoport 0,25 mg/kg ketamint, míg a kontrollcsoport azonos mennyiségű sóoldatot kapott. A 10 ml ketamint vagy sóoldatot tartalmazó fecskendőket a kórházi gyógyszertár munkatársai juttatták el a megfelelő aneszteziológushoz, aki nem látta a tartalmukat. Az érzéstelenítés beindítása után közvetlenül beadott dózis helyes kiszámítása érdekében a ketamin és a placebo koncentrációját 10 mg/ml-ben állapították meg. Az érzéstelenítés és a sebészi csoport minden esetben azonos volt. Mindkét csapat tagjai, valamint a vérvételben részt vevő összes személyzet mindig vak maradt.

Minden beteget intravénás vezetékkel a műtőbe szállítottak, és 0,04 mg/kg midazolammal premedikáltak. A műtőbe kerülve intravénás antibiotikumot kaptak, non-invazív szívműködést, vérnyomást és pulzoximetriát.

A remifentanilt 0,25 mikrogramm/ttkg/perc dózisban adták be a 2-2,5 mg/kg nátrium-tiopentállal történő indukció előtt. Izomlazításra Vecuronium 0,1 mg/kg-ot használtunk. Körülbelül 3 perc várakozás után a betegeket endotracheálisan intubáltuk, és nasogastricus csövet helyeztünk be. Az eset során 0,5 mikrogramm/kg/perc remifentanilt, 10 mg/kg ibuprofént és 0,15 mg/kg morfint adtak be.

Az érzéstelenítést Sevorane-nal tartottuk fenn 0,70 FiO2 beállítás mellett. A mechanikus szellőztetést úgy állítottuk be, hogy az EtCO2 25-30 Hgmm-t és a platónyomás < 30 H2Ocm legyen. Az anesztézia beindítása után artériás vezetéket helyeztünk el az invazív monitorozás, valamint a vérvétel céljából. A jobb belső jugularis vénába központi vezetéket helyeztünk az intraoperatív centrális vénás nyomás (CVP) monitorozására. Minden beteg kapott testmelegítőt és felmelegített folyadékot. Célunk volt, hogy a CVP < 5 cm H2O legyen a reszekció idején, hogy csökkentsük a vérzést. Intravénás furszemidet 10-20 mg dózisban, valamint folyadékkorlátozást alkalmaztunk, ha szükséges volt a kívánt érték elérése érdekében. A káliumszintet 3,5 mmol/l vagy annál magasabb szinten tartották. Szükség esetén fenilefrint alkalmaztunk a legalább 70 Hgmm medián artériás nyomás fenntartásához.

A kiterjedt reszekción átesett betegek az intenzív osztályra (ICU) kerültek, és az extubálás előtt 6-8 órán keresztül gépi lélegeztetésben tartották őket. Minden más esetben a betegeket az eljárás végén extubálták, legalább 8 órán keresztül megfigyelték az anesztézia utáni gondozási osztályon (PACU), majd ha hemodinamikailag stabilak, a padlóra helyezték. Az intraoperatívan extubált betegek fájdalomcsillapítása szintetikus opioidokkal történt (1 mg/kg dextropropoxifen és 2,5 mg dipiron). Tartós fájdalom esetén (10-es vizuális skálán 4 vagy több) a fájdalomcsillapítást 20 percenként 2 mg morfinnal egészítették ki, amíg a tünetek enyhülését, aluszékonyságot vagy percenkénti 8-as vagy kisebb légzésszámot nem észleltek.

Vérmintákat vettünk az IL-6 szintjére a műtét előtt az első intravénás vezeték elhelyezésekor, valamint 4, 12, 24, 72 és 120 órával a Pringle-manőver után, a posztoperatív időszakban. A perifériás vénás vérből minden esetben olyan helyen vettek mintát, ahol nem fordulhat elő szennyeződés az infúzióval bevitt folyadékokkal. Közvetlenül a mintavétel után a vért centrifugáltuk, a plazmát izoláltuk, és -70 °C-ra fagyasztottuk. Minden esetben minden mintából két plazmacsövet külön-külön címkéztek és tároltak.

Az IL 6 mennyiségét az IL 6 EASIA (BIOSOURCE, Europe Belgium) segítségével határoztuk meg, amely különböző IL 6 epitópok elleni monoklonális antitestekkel kapcsolt oligoklonális antitesteken alapul. Ez a módszer érzékenységet mutatott mind az alacsony, mind a standard IL 6 tartományban. A kéziratunkban közölt eredmények mindkét minta átlagát jelentik a vizsgálat minden időpontjában.

Statisztikai elemzés Korábbi vizsgálatok alapján, amelyek > 100 pikogramm/ml különbségről számoltak be mindkét csoport között 50 pikogramm/ml SD-nél kisebb eltérés mellett, számításainkat a két csoport között 50 pikogramm/ml becsült különbségre alapoztuk, 50 pikogramm/ml SD-vel. ml (17). Abból a tényből kiindulva, hogy mivel minden csoportban tizenhat beteg 80%-os biztonsággal utasította el a nullhipotézist, több mint 50 pikogramm/ml eltérés esetén mindkét csoport között összesen 36 beteget randomizáltak. P<0,05 volt szignifikáns.