El efecto de la ketamina en la síntesis de interleucina-6 en resecciones hepáticas que requieren una oclusión portoarterial temporal

Introducción: Muchas de las complicaciones de la cirugía de resección hepática, como la insuficiencia hepática posoperatoria, la sepsis y la insuficiencia hepática multiorgánica, se han atribuido a la lesión por isquemia-reperfusión y a la liberación de agentes proinflamatorios. Estudios previos habían demostrado que la ketamina inhibía la síntesis de interleucina 6 (IL-6) en algunas cirugías cardíacas y que los niveles de IL-6 tenían una correlación directa con la mortalidad en pacientes críticos.

Objetivo: El propósito de nuestro estudio fue determinar el efecto de la ketamina en los niveles de IL-6 en pacientes sometidos a resecciones hepáticas con oclusión porto-arterial temporal (maniobra de Pringle).

Material y Métodos: Nuestro estudio prospectivo, controlado, aleatorizado y ciego fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires (CEPI). Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes accedieron voluntariamente al estudio y firmaron el correspondiente consentimiento informado aprobado por el CEPI.

Los criterios de inclusión fueron edad de 21 años o más y resección hepática planificada con maniobra de Pringle de 30 a 60 minutos de duración. Aquellos con enfermedades crónicas que requieran corticoides, cirrosis, inestabilidad hemodinámica previa a la cirugía, diabetes, sepsis, intervenciones quirúrgicas o tratamientos de quimioterapia en los últimos 30 días, embarazo, enfermedades que potencialmente puedan afectar la circulación hepática, hipertensión arterial u ocular (contraindicaciones para la uso de ketamina), alergia a la ketamina, embolización portal preoperatoria/ablación por radiofrecuencia, o requerir cirugías de emergencia no fueron consideradas. Desde marzo de 2002 hasta junio de 2008, 44 pacientes consecutivos aceptaron participar y se inscribieron en el estudio. Se excluyeron aquellos que no requirieron la maniobra de Pringle durante la resección, que no se sometieron al procedimiento planificado o cuyo hematocrito fue inferior al 20% durante más de 30 minutos.

Los pacientes fueron asignados a uno de dos grupos de acuerdo con una aleatorización generada por computadora.

El grupo de estudio recibió 0,25 mg/kg de ketamina, mientras que al grupo de control se le administró un volumen idéntico de solución salina. Jeringas con 10 ml de ketamina o suero fisiológico fueron entregadas por el personal de farmacia del hospital al anestesiólogo correspondiente, quien desconocía su contenido. Para calcular la dosis correcta que se administró inmediatamente después de la inducción de la anestesia, la concentración de ketamina y placebo se estableció en 10 mg/ml. Tanto el equipo de anestesia como el quirúrgico fueron los mismos en todos los casos. Los miembros de ambos equipos, así como todo el personal involucrado en la extracción de sangre permanecieron cegados en todo momento.

Todos los pacientes fueron trasladados al quirófano con vía endovenosa colocada y premedicados con midazolam 0,04 mg/Kg. Una vez en el quirófano, recibieron antibióticos intravenosos, monitorización cardíaca no invasiva, monitorización de la presión arterial y oximetría de pulso.

Se administró remifentanilo 0,25 microgramos/kg/min antes de la inducción con tiopental sódico 2-2,5 mg/Kg. Se utilizó vecuronio 0,1 mg/Kg para la relajación muscular. Después de esperar aproximadamente 3 minutos, los pacientes fueron intubados por vía endotraqueal y se colocó una sonda nasogástrica. Durante el caso se administraron remifentanilo 0,5 microgramos/kg/min, ibuprofeno 10 mg/kg y morfina 0,15 mg/kg.

La anestesia se mantuvo con Sevorane en el marco de una FiO2 de 0,70. La ventilación mecánica se ajustó para permitir un EtCO2 de 25-30 mmHg y una meseta de presión < 30 cmH2O. Se colocó una línea arterial después de la inducción de la anestesia para servir para la monitorización invasiva, así como para la toma de muestras de sangre. Se colocó una línea central en la vena yugular interna derecha para monitorear la presión venosa central (PVC) intraoperatoria. Todos los pacientes recibieron calentadores corporales y líquidos tibios. Nuestro objetivo era una CVP < 5 cm H2O en el momento de la resección para disminuir el sangrado. Se empleó fursemida intravenosa en dosis de 10-20 mg, así como restricción de líquidos cuando fue necesario para alcanzar el valor deseado. Los niveles de potasio se mantuvieron en o por encima de 3,5 mmol/lt. Se utilizó fenilefrina cuando fue necesario para mantener una presión arterial media de al menos 70 mmHg.

Los pacientes que se sometieron a resecciones extensas ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y se mantuvieron con ventilación mecánica durante 6 a 8 horas antes de la extubación. En todos los demás casos, los pacientes fueron extubados al final del procedimiento, observados en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) durante al menos 8 horas y posteriormente transferidos al piso si estaban hemodinámicamente estables. El manejo del dolor en pacientes extubados intraoperatoriamente fue con opioides sintéticos (dextropropoxifeno 1 mg/kg y dipirona 2,5 mg. En los casos de dolor persistente (4 o más en una escala visual de 10), se complementó la analgesia con 2 mg de morfina cada 20 minutos hasta observar alivio de los síntomas, somnolencia o frecuencia respiratoria de 8 o menos por minuto.

Se obtuvieron muestras de sangre para niveles de IL-6 antes de la cirugía al colocar la primera vía intravenosa, ya las 4, 12, 24, 72 y 120 horas después de la maniobra de Pringle, en el postoperatorio. En todos los casos, se tomaron muestras de sangre venosa periférica en un sitio donde no podía ocurrir contaminación con ninguno de los fluidos infundidos. Inmediatamente después de obtener la muestra, se centrifugó la sangre, se aisló el plasma y se congeló a -70 grados centígrados. En todos los casos, se etiquetaron y almacenaron individualmente dos tubos de plasma de cada muestra.

La IL 6 se cuantificó mediante el IL 6 EASIA (BIOSOURCE, Europa Bélgica) basado en anticuerpos oligoclonales acoplados con anticuerpos monoclonales contra varios epítopos de IL 6. Este método mostró sensibilidad para los rangos de IL 6 bajos y estándar. Los resultados expresados ​​en nuestro manuscrito representan la media de ambas muestras obtenidas para cada momento del estudio.

Análisis estadístico Con base en estudios previos que informaron una diferencia de > 100 picogramos/mL entre ambos grupos con una SD < 50 picogramos/mL, basamos nuestros cálculos en una diferencia prevista entre ambos grupos de 50 picogramos/mL con una SD de 50 picogramos/ ml (17). Partiendo del hecho de que dado que dieciséis pacientes en cada grupo permitirían rechazar la hipótesis nula con un 80% de confianza en el establecimiento de una diferencia >50 picogramos/mL entre ambos grupos, se aleatorizaron un total de 36 pacientes. P<0,05 se consideró significativo.