Ketamiinin vaikutus interleukiini-6-synteesiin maksaresektioissa, jotka vaativat tilapäistä portovaltimon tukkeumaa

Johdanto: Monien maksan resektioleikkauksen komplikaatioiden, kuten leikkauksen jälkeisen maksan vajaatoiminnan, sepsiksen ja monielimen maksan vajaatoiminnan, on katsottu johtuvan iskemia-reperfuusiovauriosta ja tulehdusta edistävien aineiden vapautumisesta. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että ketamiini esti interleukiini 6:n (IL-6) synteesiä joissakin sydänleikkauksissa ja että IL-6-tasoilla oli suora korrelaatio kriittisesti sairaiden potilaiden kuolleisuuteen.

Tavoite: Tutkimuksemme tarkoituksena oli määrittää ketamiinin vaikutus IL-6-tasoihin potilailla, joille tehdään maksan resektio tilapäisen portovaltimon tukkeutuman kanssa (Pringle-manööveri).

Materiaali ja menetelmät: Prospektiivisen, kontrolloidun, satunnaistetun ja sokkotutkimuksemme hyväksyi Italiano of Buenos Airesin sairaalan tutkimuseettinen komitea (CEPI). Kaikki toimenpiteet suoritettiin Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaikki potilaat suostuivat tutkimukseen vapaaehtoisesti ja allekirjoittivat asianmukaisen tietoon perustuvan suostumuksen, jonka CEPI oli hyväksynyt.

Osallistumiskriteerit olivat vähintään 21 vuoden ikä ja suunniteltu maksan resektio Pringle-toimenpiteellä, joka kesti 30–60 minuuttia. Potilaat, joilla on krooninen sairaus, joka vaatii kortikosteroideja, kirroosi, hemodynaaminen epävakaus ennen leikkausta, diabetes, sepsis, kirurgiset toimenpiteet tai kemoterapiahoito viimeisten 30 päivän aikana, raskaus, sairaudet, jotka voivat vaikuttaa maksan verenkiertoon, valtimo- tai silmänpainetauti (vasta-aiheet ketamiinin käyttöä), ketamiiniallergiaa, ennen leikkausta tapahtuvaa portaalin embolisaatiota/radiotaajuusablaatiota tai hätäleikkausten vaatimista ei otettu huomioon. Maaliskuusta 2002 kesäkuuhun 2008 44 peräkkäistä potilasta suostui osallistumaan tutkimukseen, ja heidät otettiin mukaan tutkimukseen. Ne, jotka eivät tarvinneet Pringle-operaatiota resektion aikana, joille ei tehty suunniteltua toimenpidettä tai joiden hematokriitti oli alle 20 % yli 30 minuutin ajan, suljettiin pois.

Potilaat jaettiin toiseen kahdesta ryhmästä tietokoneella luodun satunnaistuksen mukaan.

Tutkimusryhmä sai ketamiinia 0,25 mg/kg, kun taas kontrolliryhmälle annettiin sama määrä suolaliuosta. Sairaalan apteekin henkilökunta toimitti ruiskut, jotka sisälsivät 10 ml joko ketamiinia tai suolaliuosta vastaavalle anestesialääkärille, joka sokeutui niiden sisällöstä. Oikean annoksen laskemiseksi, joka annettiin välittömästi anestesian induktion jälkeen, ketamiinin ja lumelääkkeen konsentraatioksi määritettiin 10 mg/ml. Sekä anestesia- että leikkausryhmät olivat samat kaikissa tapauksissa. Molempien ryhmien jäsenet sekä kaikki verenkeräykseen osallistuneet henkilöt pysyivät sokeina koko ajan.

Kaikki potilaat kuljetettiin leikkaussaliin suonensisäisellä linjalla ja esilääkitettiin midatsolaamiannoksella 0,04 mg/kg. Leikkaussalissa he saivat suonensisäisiä antibiootteja, ei-invasiivista sydämen seurantaa, verenpaineen seurantaa ja pulssioksimetriaa.

Remifentaniilia annettiin 0,25 mikrogrammaa/kg/min ennen induktiota natriumtiopentaalilla 2-2,5 mg/kg. Lihasten rentoutumiseen käytettiin Vecuronium 0,1 mg/kg. Noin 3 minuutin odotuksen jälkeen potilaat intuboitiin endotrakeaalisesti ja nenämahaletku asetettiin. Tapauksen aikana annettiin remifentaniilia 0,5 mikrogrammaa/kg/min, ibuprofeenia 10 mg/kg ja morfiinia 0,15 mg/kg.

Anestesiaa ylläpidettiin Sevoranella FiO2:n ollessa 0,70. Mekaaninen ilmanvaihto säädettiin sallimaan EtCO2 25-30 mmHg ja tasannepaine < 30 cmH20. Valtimolinja asetettiin anestesian induktion jälkeen käytettäväksi invasiivista seurantaa sekä verinäytteiden ottoa varten. Keskilinja asetettiin oikeaan sisäiseen kaulalaskimoon intraoperatiivisen keskuslaskimopaineen (CVP) tarkkailemiseksi. Kaikki potilaat saivat kehonlämmittimiä ja lämmitettyjä nesteitä. Tavoitteenamme oli CVP < 5 cm H2O resektiohetkellä verenvuodon vähentämiseksi. Tarvittaessa käytettiin suonensisäistä fursemidia 10-20 mg:n annoksina sekä nesterajoitusta halutun arvon saavuttamiseksi. Kaliumpitoisuudet pidettiin 3,5 mmol/l tai sen yläpuolella. Fenyyliefriiniä käytettiin tarvittaessa pitämään valtimopaineen mediaani vähintään 70 mmHg:ssa.

Potilaat, joille tehtiin laajat resektiot, otettiin tehohoito-osastolle (ICU) ja pidettiin koneellisessa ventilaatiossa 6-8 tuntia ennen ekstubaatiota. Kaikissa muissa tapauksissa potilaat ekstuboitiin toimenpiteen lopussa, tarkkailtiin anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU) vähintään 8 tunnin ajan ja siirrettiin sen jälkeen lattialle, jos hemodynaamisesti vakaa. Leikkauksen aikana ekstuboiduilla potilailla kipua hallittiin synteettisillä opioideilla (dekstropropoksifeeni 1 mg/kg ja dipyroni 2,5 mg). Jatkuvan kivun tapauksissa (4 tai enemmän visuaalisella asteikolla 10), analgesiaa täydennettiin 2 mg:lla morfiinia 20 minuutin välein, kunnes oireet, uneliaisuus tai hengitystiheys 8 tai vähemmän minuutissa havaittiin.

Verinäytteet IL-6-tasoille otettiin ennen leikkausta ensimmäisen suonensisäisen linjan asettamisen jälkeen ja 4, 12, 24, 72 ja 120 tuntia Pringle-liikkeen jälkeen leikkauksen jälkeisellä jaksolla. Kaikissa tapauksissa perifeerinen laskimoveri otettiin paikasta, jossa ei voinut tapahtua kontaminaatiota minkään infusoidun nesteen kanssa. Välittömästi näytteen saamisen jälkeen veri sentrifugoitiin, plasma eristettiin ja jäädytettiin -70 asteeseen. Kaikissa tapauksissa kustakin näytteestä kaksi plasmaputkea leimattiin ja säilytettiin erikseen.

IL 6 kvantifioitiin IL 6 EASIA:n (BIOSOURCE, Europe Belgium) avulla, joka perustui oligoklonaalisiin vasta-aineisiin, jotka oli kytketty monoklonaalisiin vasta-aineisiin eri IL 6 -epitooppeja vastaan. Tämä menetelmä osoitti herkkyyttä sekä alhaisille että normaaleille IL 6 -alueille. Käsikirjoituksessamme esitetyt tulokset edustavat molempien näytteiden keskiarvoa, jotka on saatu kullakin tutkimuksen ajankohdalla.

Tilastollinen analyysi Perustuen aikaisempiin tutkimuksiin, jotka raportoivat > 100 pikogrammaa/ml eroa molempien ryhmien välillä SD < 50 pikogrammaa/ml, perustimme laskelmamme ennustettuun eroon molempien ryhmien välillä 50 pikogrammaa/ml ja SD 50 pikogrammaa/ml. ml (17). Perustuen siihen tosiasiaan, että koska kuusitoista potilasta kussakin ryhmässä mahdollistaisi nollahypoteesin hylkäämisen 80 %:n varmuudella, jos molempien ryhmien välinen ero on >50 pikogrammaa/ml, satunnaistettiin yhteensä 36 potilasta. P < 0,05 katsottiin merkitseväksi.