Effekten av ketamin på interleukin-6-syntese i leverreseksjoner som krever midlertidig portarteriell okklusjon

Innledning: Mange komplikasjoner ved leverreseksjonskirurgi, som postoperativ leversvikt, sepsis og multiorgan leversvikt, har blitt tilskrevet iskemi-reperfusjonsskade og frigjøring av pro-inflammatoriske midler. Tidligere studier hadde vist at ketamin hemmet syntesen av interleukin 6 (IL-6) i enkelte hjerteoperasjoner, og at IL-6 nivåer hadde en direkte korrelasjon med dødelighet hos kritisk syke pasienter.

Mål: Hensikten med vår studie var å bestemme effekten av ketamin på IL-6-nivåer hos pasienter som gjennomgår leverreseksjoner med midlertidig porto-arteriell okklusjon (Pringle-manøver).

Materiale og metoder: Vår prospektive, kontrollerte, randomiserte og blindede studie ble godkjent av den forskningsetiske komiteen ved Hospital Italiano i Buenos Aires (CEPI). Alle prosedyrer ble utført i henhold til Helsinski-erklæringen. Alle pasienter samtykket frivillig til studien og signerte det aktuelle informerte samtykket godkjent av CEPI.

Inklusjonskriterier var alder 21 år eller eldre og planlagt leverreseksjon med Pringle-manøver som varte 30-60 minutter. De med kronisk sykdom som krever kortikosteroider, skrumplever, hemodynamisk ustabilitet før operasjonen, diabetes, sepsis, kirurgiske inngrep eller kjemoterapibehandlinger innen de siste 30 dagene, graviditet, sykdommer som potensielt kan påvirke leversirkulasjonen, arteriell eller okulær hypertensjon (kontraindikasjoner for bruk av ketamin), ketaminallergi, preoperativ portalembolisering/radiofrekvensablasjon, eller behov for akuttoperasjoner ble ikke vurdert. Fra mars 2002 til juni 2008 gikk 44 påfølgende pasienter med på å delta og ble registrert i studien. De som ikke krevde Pringle-manøveren under reseksjonen, som ikke gjennomgikk den planlagte prosedyren, eller hvis hematokrit var mindre enn 20 % i over 30 minutter, ble ekskludert.

Pasientene ble tildelt en av to grupper i henhold til en datamaskingenerert randomisering.

Studiegruppen fikk ketamin 0,25 mg/kg, mens kontrollgruppen fikk et identisk volum saltvann. Sprøyter som inneholdt 10 ml enten ketamin eller saltvann ble levert av sykehusapotekets personell til den korresponderende anestesilegen, som ble blindet for innholdet. For å beregne riktig dose som ble administrert umiddelbart etter induksjon av anestesi, ble ketamin- og placebokonsentrasjonen fastsatt til 10 mg/ml. Både anestesi- og kirurgisk team var det samme i alle tilfeller. Medlemmer av begge team, så vel som alt personell involvert i blodinnsamling, forble blindet til enhver tid.

Alle pasienter ble fraktet til operasjonsstuen med en intravenøs slange på plass og premedisinert med midazolam 0,04 mg/kg. Vel på operasjonssalen fikk de intravenøs antibiotika, ikke-invasiv hjerteovervåking, blodtrykksmåling og pulsoksymetri.

Remifentanil 0,25 mikrogram/kg/min ble administrert før induksjon med natriumtiopental 2-2,5 mg/kg. Vecuronium 0,1 mg/kg ble brukt til muskelavslapping. Etter å ha ventet ca. 3 minutter, ble pasientene intubert endotrakealt og en nasogastrisk sonde ble plassert. Remifentanil 0,5 mikrogram/kg/min, ibuprofen 10 mg/kg og morfin 0,15 mg/kg ble administrert under saken.

Anestesi ble opprettholdt med Sevorane i innstillingen av en FiO2 på 0,70. Mekanisk ventilasjon ble justert for å tillate et EtCO2 på 25-30 mmHg og et platåtrykk < 30 cmH2O. En arteriell linje ble plassert etter induksjon av anestesi for å tjene til invasiv overvåking så vel som for blodprøvetaking. En sentral linje ble plassert i høyre indre halsvene for å overvåke intraoperativt sentralvenetrykk (CVP). Alle pasientene fikk kroppsvarmere og oppvarmet væske. Vi siktet oss mot en CVP < 5 cm H2O ved reseksjonstidspunktet for å redusere blødningen. Intravenøst ​​fursemid i doser på 10-20 mg samt væskerestriksjon ble brukt når det var nødvendig for å oppnå ønsket verdi. Kaliumnivåene ble holdt på eller over 3,5 mmol/lt. Fenylefrin ble brukt når det var nødvendig for å opprettholde et median arterielt trykk på minst 70 mmHg.

Pasienter som gjennomgikk omfattende reseksjoner ble innlagt på intensivavdelingen (ICU) og holdt på mekanisk ventilasjon i 6-8 timer før ekstubering. I alle andre tilfeller ble pasientene ekstubert ved slutten av prosedyren, observert i postanestesiavdelingen (PACU) i minst 8 timer, og deretter overført til gulvet hvis de var hemodynamisk stabile. Smertebehandling hos pasienter ekstuberet intraoperativt var med syntetiske opioider (dekstropropoksifen 1 mg/kg og dipyron 2,5 mg. Ved vedvarende smerter (4 eller mer i en visuell skala fra 10) ble analgesi supplert med 2 mg morfin hvert 20. minutt inntil symptomlindring, søvnighet eller en respirasjonsfrekvens på 8 eller mindre per minutt ble observert.

Blodprøver for IL-6-nivåer ble tatt før kirurgi ved plassering av den første intravenøse linjen, og 4, 12, 24, 72 og 120 timer etter Pringle-manøveren, i den postoperative perioden. I alle tilfeller ble det tatt prøver av perifert veneblod på et sted hvor det ikke kunne forekomme kontaminering med noen av de infunderte væskene. Umiddelbart etter å ha tatt prøven ble blodet sentrifugert, plasmaet isolert og frosset til -70 grader celsius. I alle tilfeller ble to plasmarør av hver prøve individuelt merket og lagret.

IL 6 ble kvantifisert ved hjelp av IL 6 EASIA (BIOSOURCE, Europe Belgium) basert på oligoklonale antistoffer koblet med monoklonale antistoffer mot forskjellige IL 6 epitoper. Denne metoden viste følsomhet for både lave og standard IL 6-områder. Resultatene uttrykt i vårt manuskript representerer gjennomsnittet av begge prøvene oppnådd for hvert tidspunkt for studien.

Statistisk analyse Basert på tidligere studier som rapporterte en forskjell på > 100 pikogram/ml mellom begge grupper med SD < 50 pikogram/ml, baserte vi våre beregninger på en antatt forskjell mellom begge grupper på 50 pikogram/ml med en SD på 50 pikogram/ ml (17). Basert på det faktum at siden seksten pasienter i hver gruppe ville tillate avvisning av nullhypotesen med en 80 % sikkerhet i innstillingen av en forskjell >50 pikogram/ml blant begge gruppene, ble totalt 36 pasienter randomisert. P<0,05 ble ansett som signifikant.