Het effect van ketamine op de interleukine-6-synthese bij leverresecties die tijdelijke porto-arteriële occlusie vereisen

Inleiding: Veel complicaties bij leverresectiechirurgie, zoals postoperatieve leverinsufficiëntie, sepsis en leverfalen van meerdere organen, worden toegeschreven aan ischemie-reperfusieletsel en het vrijkomen van pro-inflammatoire middelen. Eerdere studies hadden aangetoond dat ketamine de synthese van interleukine 6 (IL-6) remde bij sommige hartoperaties, en dat IL-6-spiegels een directe correlatie hadden met mortaliteit bij ernstig zieke patiënten.

Doel: Het doel van onze studie was om het effect van ketamine op IL-6-spiegels te bepalen bij patiënten die leverresecties ondergaan met tijdelijke porto-arteriële occlusie (Pringle-manoeuvre).

Materiaal en methoden: Onze prospectieve, gecontroleerde, gerandomiseerde en geblindeerde studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Committee van het Hospital Italiano van Buenos Aires (CEPI). Alle procedures werden uitgevoerd volgens de Verklaring van Helsinski. Alle patiënten stemden vrijwillig in met de studie en ondertekenden de juiste geïnformeerde toestemming die werd goedgekeurd door de CEPI.

Inclusiecriteria waren leeftijd van 21 jaar of ouder en geplande leverresectie met Pringle-manoeuvre van 30-60 minuten. Degenen met een chronische ziekte die corticosteroïden nodig heeft, cirrose, hemodynamische instabiliteit voorafgaand aan de operatie, diabetes, sepsis, chirurgische ingrepen of chemotherapiebehandelingen in de afgelopen 30 dagen, zwangerschap, ziekten die mogelijk de levercirculatie kunnen beïnvloeden, arteriële of oculaire hypertensie (contra-indicaties voor de gebruik van ketamine), ketamine-allergie, preoperatieve poortembolisatie / radiofrequente ablatie of noodoperaties werden niet overwogen. Van maart 2002 tot juni 2008 stemden 44 opeenvolgende patiënten ermee in om deel te nemen en namen ze deel aan het onderzoek. Degenen die de Pringle-manoeuvre tijdens de resectie niet nodig hadden, die de geplande procedure niet ondergingen of wiens hematocriet gedurende meer dan 30 minuten minder dan 20% was, werden uitgesloten.

Patiënten werden toegewezen aan een van de twee groepen volgens een door de computer gegenereerde randomisatie.

De onderzoeksgroep kreeg 0,25 mg/kg ketamine, terwijl de controlegroep een identieke hoeveelheid zoutoplossing kreeg toegediend. Spuiten met 10 ml ketamine of zoutoplossing werden door het personeel van de ziekenhuisapotheek afgeleverd bij de overeenkomstige anesthesioloog, die blind was voor de inhoud ervan. Om de juiste dosis te berekenen die direct na inductie van de anesthesie werd toegediend, werd de ketamine- en placeboconcentratie vastgesteld op 10 mg/ml. Zowel de anesthesie- als de chirurgische teams waren in alle gevallen hetzelfde. Leden van beide teams, evenals al het personeel dat betrokken was bij de bloedafname, bleven te allen tijde geblindeerd.

Alle patiënten werden met een intraveneuze lijn naar de operatiekamer vervoerd en kregen premedicatie met midazolam 0,04 mg/kg. Eenmaal in de operatiekamer kregen ze intraveneuze antibiotica, niet-invasieve hartmonitoring, bloeddrukmonitoring en pulsoxymetrie.

Remifentanil 0,25 microgram/kg/min werd toegediend voorafgaand aan inductie met natriumthiopental 2-2,5 mg/kg. Vecuronium 0,1 mg/kg werd gebruikt voor spierontspanning. Na ongeveer 3 minuten te hebben gewacht, werden de patiënten endotracheaal geïntubeerd en werd een neussonde geplaatst. Tijdens de casus werden remifentanil 0,5 microgram/kg/min, ibuprofen 10 mg/kg en morfine 0,15 mg/kg toegediend.

De anesthesie werd gehandhaafd met Sevorane bij een FiO2 van 0,70. De mechanische ventilatie werd aangepast om een ​​EtCO2 van 25-30 mmHg en een plateaudruk < 30 cmH2O mogelijk te maken. Na inductie van anesthesie werd een arteriële lijn geplaatst om zowel voor invasieve monitoring als voor bloedafname te dienen. Er werd een centrale lijn in de rechter interne halsader geplaatst om de intra-operatieve centrale veneuze druk (CVP) te controleren. Alle patiënten kregen bodywarmers en verwarmde vloeistoffen. We streefden naar een CVP < 5 cm H2O op het moment van resectie om bloedingen te verminderen. Intraveneuze fursemide in doseringen van 10-20 mg, evenals vochtrestrictie werden indien nodig toegepast om de gewenste waarde te bereiken. De kaliumspiegels werden op of boven 3,5 mmol/lt gehouden. Fenylefrine werd indien nodig gebruikt om een ​​mediane arteriële druk van ten minste 70 mmHg te handhaven.

Patiënten die uitgebreide resecties ondergingen, werden opgenomen op de Intensive Care (ICU) en werden gedurende 6-8 uur vóór extubatie mechanisch beademd. In alle andere gevallen werden patiënten aan het einde van de procedure geëxtubeerd, gedurende ten minste 8 uur geobserveerd op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) en vervolgens naar de vloer overgebracht als hemodynamisch stabiel was. Pijnbehandeling bij patiënten die intraoperatief werden geëxtubeerd, was met synthetische opioïden (dextropropoxifen 1 mg/kg en dipyron 2,5 mg. In gevallen van aanhoudende pijn (4 of meer op een visuele schaal van 10) werd analgesie aangevuld met 2 mg morfine om de 20 minuten totdat verlichting van de symptomen, slaperigheid of een ademhalingsfrequentie van 8 of minder per minuut werd waargenomen.

Bloedmonsters voor IL-6-spiegels werden voorafgaand aan de operatie verkregen na plaatsing van de eerste intraveneuze lijn en 4, 12, 24, 72 en 120 uur na de Pringle-manoeuvre, in de postoperatieve periode. In alle gevallen werd perifeer veneus bloed afgenomen op een plaats waar geen verontreiniging met een van de geïnfuseerde vloeistoffen kon optreden. Onmiddellijk na het nemen van het monster werd het bloed gecentrifugeerd, het plasma geïsoleerd en ingevroren tot -70 graden Celsius. In alle gevallen werden van elk monster twee plasmabuizen afzonderlijk gelabeld en bewaard.

IL 6 werd gekwantificeerd door middel van de IL 6 EASIA (BIOSOURCE, Europe Belgium) op basis van oligoklonale antilichamen gekoppeld aan monoklonale antilichamen tegen verschillende IL 6-epitopen. Deze methode toonde gevoeligheid voor zowel lage als standaard IL 6-bereiken. De resultaten uitgedrukt in ons manuscript vertegenwoordigen het gemiddelde van beide monsters die voor elk tijdstip van het onderzoek zijn verkregen.

Statistische analyse Op basis van eerdere onderzoeken die een verschil van > 100 picogram/ml rapporteerden tussen beide groepen met een SD < 50 picogram/ml, hebben we onze berekeningen gebaseerd op een voorspeld verschil tussen beide groepen van 50 picogram/ml met een SD van 50 picogram/ml ml (17). Op basis van het feit dat zestien patiënten in elke groep de nulhypothese zouden kunnen verwerpen met een betrouwbaarheid van 80% bij het vaststellen van een verschil >50 picogram/ml tussen beide groepen, werden in totaal 36 patiënten gerandomiseerd. P<0,05 werd als significant beschouwd.