Effekten af ​​ketamin på interleukin-6-syntese i leverresektioner, der kræver midlertidig portarteriel okklusion

Indledning: Mange komplikationer ved leverresektionskirurgi, såsom postoperativ leverinsufficiens, sepsis og multiorgan leversvigt, er blevet tilskrevet iskæmi-reperfusionsskade og frigivelse af pro-inflammatoriske midler. Tidligere undersøgelser havde vist, at ketamin hæmmede syntesen af ​​interleukin 6 (IL-6) i nogle hjerteoperationer, og at IL-6-niveauer havde en direkte sammenhæng med dødeligheden hos kritisk syge patienter.

Mål: Formålet med vores undersøgelse var at bestemme effekten af ​​ketamin på IL-6 niveauer hos patienter, der gennemgår leverresektioner med midlertidig porto-arteriel okklusion (Pringle manøvre).

Materiale og metoder: Vores prospektive, kontrollerede, randomiserede og blindede undersøgelse blev godkendt af den forskningsetiske komité på Hospital Italiano i Buenos Aires (CEPI). Alle procedurer blev udført i henhold til Helsinski-erklæringen. Alle patienter gav frivilligt samtykke til undersøgelsen og underskrev det relevante informerede samtykke godkendt af CEPI.

Inklusionskriterier var alder på 21 år eller ældre og planlagt leverresektion med Pringle-manøvre, der varede 30-60 minutter. Dem med kronisk sygdom, der kræver kortikosteroider, skrumpelever, hæmodynamisk ustabilitet før operationen, diabetes, sepsis, kirurgiske indgreb eller kemoterapibehandlinger inden for de seneste 30 dage, graviditet, sygdomme, der potentielt kan påvirke leverkredsløbet, arteriel eller okulær hypertension (kontraindikationer for brug af ketamin), ketaminallergi, præoperativ portalemboli/radiofrekvensablation eller behov for akutte operationer blev ikke overvejet. Fra marts 2002 til juni 2008 indvilligede 44 på hinanden følgende patienter i at deltage og blev optaget i undersøgelsen. De, der ikke krævede Pringle-manøvren under resektionen, som ikke gennemgik den planlagte procedure, eller hvis hæmatokrit var mindre end 20 % i over 30 minutter, blev udelukket.

Patienterne blev tildelt en af ​​to grupper i henhold til en computergenereret randomisering.

Undersøgelsesgruppen fik ketamin 0,25 mg/kg, mens kontrolgruppen fik et identisk volumen saltvand. Sprøjter indeholdende 10 ml af enten ketamin eller saltvand blev leveret af sygehusapotekets personale til den tilsvarende anæstesiolog, som blev blindet for deres indhold. For at beregne den korrekte dosis, der blev administreret umiddelbart efter induktion af anæstesi, blev ketamin- og placebokoncentrationen fastsat til 10 mg/ml. Både anæstesi- og kirurgiske team var de samme i alle tilfælde. Medlemmer af begge hold, såvel som alt personale involveret i blodindsamling, forblev hele tiden blindet.

Alle patienter blev transporteret til operationsstuen med en intravenøs slange på plads og præmedicineret med midazolam 0,04 mg/kg. Når de først var på operationsstuen, modtog de intravenøs antibiotika, ikke-invasiv hjerteovervågning, blodtryksovervågning og pulsoxymetri.

Remifentanil 0,25 mikrogram/kg/min blev administreret før induktion med natrium thiopental 2-2,5 mg/kg. Vecuronium 0,1 mg/kg blev brugt til muskelafslapning. Efter at have ventet ca. 3 minutter blev patienterne intuberet endotrachealt, og en nasogastrisk sonde blev anbragt. Remifentanil 0,5 mikrogram/kg/min., ibuprofen 10 mg/kg og morfin 0,15 mg/kg blev administreret under sagen.

Anæstesi blev opretholdt med Sevorane i indstillingen af ​​en FiO2 på 0,70. Mekanisk ventilation blev justeret for at tillade et EtCO2 på 25-30 mmHg og et plateautryk < 30 cmH2O. En arteriel linje blev anbragt efter induktion af anæstesi for at tjene til invasiv overvågning såvel som til blodprøvetagning. En central linje blev placeret i højre indre halsvene for at overvåge intraoperativt centralt venetryk (CVP). Alle patienter fik kropsvarmere og opvarmet væske. Vi tilstræbte en CVP < 5 cm H2O på tidspunktet for resektion for at mindske blødning. Intravenøst ​​fursemid i doser på 10-20 mg samt væskerestriktion blev anvendt, når det var nødvendigt for at nå den ønskede værdi. Kaliumniveauer blev holdt på eller over 3,5 mmol/lt. Phenylephrin blev anvendt, når det var nødvendigt for at opretholde et median arterielt tryk på mindst 70 mmHg.

Patienter, der gennemgik omfattende resektioner, blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) og holdt på mekanisk ventilation i 6-8 timer før ekstubation. I alle andre tilfælde blev patienterne ekstuberet ved afslutningen af ​​proceduren, observeret på post-anesthesia care unit (PACU) i mindst 8 timer og efterfølgende overført til gulvet, hvis de var hæmodynamisk stabile. Smertebehandling hos patienter ekstuberet intraoperativt var med syntetiske opioider (dextropropoxifen 1 mg/kg og dipyron 2,5 mg. I tilfælde af vedvarende smerter (4 eller mere i en visuel skala på 10) blev analgesi suppleret med 2 mg morfin hvert 20. minut, indtil der blev observeret lindring af symptomer, somnolens eller en respirationshastighed på 8 eller mindre pr. minut.

Blodprøver for IL-6-niveauer blev taget før kirurgi ved anbringelse af den første intravenøse linje og 4, 12, 24, 72 og 120 timer efter Pringle-manøvren i den postoperative periode. I alle tilfælde blev der udtaget prøver af perifert venøst ​​blod på et sted, hvor der ikke kunne forekomme kontaminering med nogen af ​​de infunderede væsker. Umiddelbart efter opnåelse af prøven blev blodet centrifugeret, plasmaet isoleret og frosset til -70 grader celsius. I alle tilfælde blev to plasmarør af hver prøve individuelt mærket og opbevaret.

IL 6 blev kvantificeret ved hjælp af IL 6 EASIA (BIOSOURCE, Europa Belgien) baseret på oligoklonale antistoffer koblet med monoklonale antistoffer mod forskellige IL 6 epitoper. Denne metode viste følsomhed for både lave og standard IL 6-områder. Resultaterne udtrykt i vores manuskript repræsenterer gennemsnittet af begge prøver opnået for hvert tidspunkt for undersøgelsen.

Statistisk analyse Baseret på tidligere undersøgelser, der rapporterede en forskel på > 100 picogram/mL mellem begge grupper med en SD < 50 picogram/mL, baserede vi vores beregninger på en forudsagt forskel mellem begge grupper på 50 picogram/mL med en SD på 50 picogram/ ml (17). Baseret på det faktum, at da seksten patienter i hver gruppe ville tillade afvisning af nulhypotesen med en 80 % sikkerhed i indstillingen af ​​en forskel >50 picogram/ml blandt begge grupper, blev i alt 36 patienter randomiseret. P<0,05 blev betragtet som signifikant.