L'effet de la kétamine sur la synthèse de l'interleukine-6 ​​dans les résections hépatiques nécessitant une occlusion porto-artérielle temporaire

Introduction : De nombreuses complications de la chirurgie de résection hépatique, telles que l'insuffisance hépatique postopératoire, la septicémie et l'insuffisance hépatique multiviscérale, ont été attribuées à des lésions d'ischémie-reperfusion et à la libération d'agents pro-inflammatoires. Des études antérieures avaient montré que la kétamine inhibait la synthèse de l'interleukine 6 (IL-6) dans certaines chirurgies cardiaques et que les niveaux d'IL-6 avaient une corrélation directe avec la mortalité chez les patients gravement malades.

Objectif : Le but de notre étude était de déterminer l'effet de la kétamine sur les niveaux d'IL-6 chez les patients subissant des résections hépatiques avec occlusion porto-artérielle temporaire (manœuvre de Pringle).

Matériel et méthodes : Notre étude prospective, contrôlée, randomisée et en aveugle a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche de l'Hôpital Italiano de Buenos Aires (CEPI). Toutes les procédures ont été effectuées conformément à la Déclaration d'Helsinki. Tous les patients ont volontairement consenti à l'étude et signé le consentement éclairé approprié approuvé par le CEPI.

Les critères d'inclusion étaient l'âge de 21 ans ou plus et une résection hépatique planifiée avec une manœuvre de Pringle d'une durée de 30 à 60 minutes. Maladie chronique nécessitant des corticoïdes, cirrhose, instabilité hémodynamique avant la chirurgie, diabète, septicémie, interventions chirurgicales ou traitements de chimiothérapie dans les 30 derniers jours, grossesse, maladies pouvant potentiellement affecter la circulation hépatique, hypertension artérielle ou oculaire (contre-indications à la l'utilisation de kétamine), l'allergie à la kétamine, l'embolisation portale préopératoire / l'ablation par radiofréquence ou la nécessité d'interventions chirurgicales d'urgence n'ont pas été pris en compte. De mars 2002 à juin 2008, 44 patients consécutifs ont accepté de participer et ont été enrôlés dans l'étude. Ceux qui n'ont pas eu besoin de la manœuvre de Pringle lors de la résection, qui n'ont pas subi l'intervention prévue ou dont l'hématocrite était inférieur à 20 % pendant plus de 30 minutes ont été exclus.

Les patients ont été répartis dans l'un des deux groupes selon une randomisation générée par ordinateur.

Le groupe d'étude a reçu de la kétamine 0,25 mg/kg, tandis que le groupe témoin a reçu un volume identique de solution saline. Des seringues contenant 10 ml de kétamine ou de solution saline ont été livrées par le personnel de la pharmacie hospitalière à l'anesthésiste correspondant, qui n'a pas été informé de leur contenu. Afin de calculer la dose correcte qui a été administrée immédiatement après l'induction de l'anesthésie, la concentration de kétamine et de placebo a été établie à 10 mg/ml. Les équipes anesthésiques et chirurgicales étaient les mêmes dans tous les cas. Les membres des deux équipes, ainsi que tout le personnel impliqué dans la collecte de sang sont restés aveugles à tout moment.

Tous les patients ont été transportés au bloc opératoire avec une ligne intraveineuse en place et prémédiqués avec du midazolam 0,04 mg/Kg. Une fois dans la salle d'opération, ils ont reçu des antibiotiques par voie intraveineuse, une surveillance cardiaque non invasive, une surveillance de la pression artérielle et une oxymétrie de pouls.

Le rémifentanil 0,25 microgrammes/kg/min a été administré avant l'induction avec du thiopental sodique 2-2,5 mg/kg. Le vécuronium 0,1 mg/Kg a été utilisé pour la relaxation musculaire. Après avoir attendu environ 3 minutes, les patients ont été intubés par voie endotrachéale et une sonde nasogastrique a été placée. Rémifentanil 0,5 microgrammes/kg/min, ibuprofène 10 mg/Kg et morphine 0,15 mg/kg ont été administrés au cours du cas.

L'anesthésie a été maintenue au Sevorane dans le cadre d'une FiO2 de 0,70. La ventilation mécanique a été ajustée pour permettre un EtCO2 de 25-30 mmHg et une pression de plateau < 30 cmH2O. Une ligne artérielle a été placée après l'induction de l'anesthésie pour servir à la surveillance invasive ainsi qu'au prélèvement sanguin. Un cathéter central a été placé dans la veine jugulaire interne droite pour surveiller la pression veineuse centrale (PVC) peropératoire. Tous les patients ont reçu des chauffe-corps et des liquides réchauffés. Nous avons visé une CVP < 5 cm H2O au moment de la résection pour diminuer les saignements. Le fursémide intraveineux à des doses de 10 à 20 mg ainsi qu'une restriction hydrique ont été utilisés si nécessaire afin d'atteindre la valeur souhaitée. Les niveaux de potassium ont été maintenus à ou au-dessus de 3,5 mmol/lt. La phényléphrine a été utilisée lorsque cela était nécessaire pour maintenir une pression artérielle médiane d'au moins 70 mmHg.

Les patients qui ont subi des résections étendues ont été admis à l'unité de soins intensifs (USI) et maintenus sous ventilation mécanique pendant 6 à 8 heures avant l'extubation. Dans tous les autres cas, les patients ont été extubés à la fin de la procédure, observés dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pendant au moins 8 heures, puis transférés au sol s'ils étaient hémodynamiquement stables. La gestion de la douleur chez les patients extubés en peropératoire était avec des opioïdes synthétiques (dextropropoxifène 1 mg/kg et dipyrone 2,5 mg. En cas de douleur persistante (4 ou plus sur une échelle visuelle de 10), l'analgésie a été complétée par 2 mg de morphine toutes les 20 minutes jusqu'à ce que le soulagement des symptômes, la somnolence ou une fréquence respiratoire de 8 ou moins par minute soit observé.

Des échantillons de sang pour les niveaux d'IL-6 ont été obtenus avant la chirurgie lors du placement de la première ligne intraveineuse, et à 4, 12, 24, 72 et 120 heures après la manœuvre de Pringle, sur la période postopératoire. Dans tous les cas, le sang veineux périphérique a été prélevé sur un site où aucune contamination avec l'un des fluides perfusés ne pouvait se produire. Immédiatement après avoir obtenu l'échantillon, le sang a été centrifugé, le plasma isolé et congelé à -70 degrés centigrades. Dans tous les cas, deux tubes de plasma de chaque échantillon ont été étiquetés et stockés individuellement.

L'IL 6 a été quantifiée au moyen de l'IL 6 EASIA (BIOSOURCE, Europe Belgique) basé sur des anticorps oligoclonaux couplés à des anticorps monoclonaux contre divers épitopes de l'IL 6 . Cette méthode a montré une sensibilité pour les plages d'IL 6 faibles et standard. Les résultats exprimés dans notre manuscrit représentent la moyenne des deux échantillons obtenus pour chaque point temporel de l'étude.

Analyse statistique Sur la base d'études précédentes qui ont rapporté une différence > 100 picogrammes/mL entre les deux groupes avec un SD < 50 picogrammes/mL, nous avons basé nos calculs sur une différence prédite entre les deux groupes de 50 picogrammes/mL avec un SD de 50 picogrammes/mL. mL (17). En se basant sur le fait que puisque seize patients dans chaque groupe permettraient le rejet de l'hypothèse nulle avec une confiance de 80 % dans le cadre d'une différence > 50 picogrammes/mL entre les deux groupes, un total de 36 patients ont été randomisés. P<0,05 était considéré comme significatif.