帝王切開用デクスメデトミジン

文献レビュー 局所麻酔は、ほとんどの国で帝王切開に選択される麻酔薬となっています。しかし、女性の中には局所麻酔よりも全身麻酔を好む人もいます。 オピオイド、テノキシカム、ケトロラク、リドカイン、パラセタモールなど、喉頭鏡検査、気管挿管、外科的刺激に対する交感神経反応の薬理学的修飾に関する対照試験が多数発表されています1-6。 ただし、出産前に母親にオピオイドを投与すると、新生児の呼吸抑制に悪影響を及ぼします。1

特異的なα 2 アドレナリン受容体アゴニストであるデクスメデトミジンは、集中治療室で人工呼吸器を必要とする患者の鎮静のための臨床使用が承認されています。 7 デクスメデトミジンは、静脈内 (IV) 投与後に鎮静、鎮痛、抗不安効果を示しています。8 デクスメデトミジンの鎮静効果は安全であり、呼吸への影響がほとんどないため、鎮静下での抜管に適していると考えられています。9

古い研究では、腹部子宮摘出術を受ける 96 人の女性を対象に、麻酔導入 10 分前のデクスメデトミジンの術前投与が挿管後の血行力学的変化に及ぼす影響を試験しました。 彼らは、血圧と心拍数の上昇が、高濃度デクスメデトミジン (0.6 μg/kg) 群の方が生理食塩水群よりも有意に少ないことを発見しました (P < 0.01)。 また、挿管後の心拍数の増加は、フェンタニル（26 ± 3 bpm の増加）と比較して、デクスメデトミジン 0.6 μg/kg を使用した場合（18 ± 3 bpm の増加）で有意に小さかった（P < 0.05）。 デクスメデトミジン 0.3 μg/kg を投与された患者では、血圧または心拍数の上昇は生理食塩水を投与された患者と変わらなかった10。

他の研究者らは、軽度の整形外科手術および一般手術を受ける患者50人に、導入前にデクスメデトミジン2μg/kgを単回静脈内投与すると、気管挿管および抜管に対する血行力学的反応、術中心拍数の変動、術後の鎮痛作用および抗炎症作用の低下と関連していることを発見した。催吐の要件と周術期の血清カテコールアミン濃度の低下。 ただし、低血圧と徐脈のエピソードがより頻繁に発生しました。11

同様に、待機的小手術が予定されている患者にデクスメデトミジン 50 を単回投与した場合、術前に鎮静が徐々に増加し、喉頭鏡検査中の血行力学的反応が鈍化し、オピオイドと麻酔薬の必要量が減少したと報告した研究者もいます。 12

最近、他の研究者らは、待機的胆嚢摘出術を予定していた20～60歳のASA身体状態IおよびII患者40名に、麻酔導入前にデクスメデトミジン0.5μg/kgを単回投与すると、チオペンタール要求量が減少し、心拍数値が低下したことを発見した。 、駆出率（EF）、拡張末期指数（EDI）、心指数（CI）、および一回拍出量指数（SVI）への影響、または回復時間への影響は最小限です。13

Esmaoglu らは、ミダゾラム負荷量 0.05 mg/kg の後に 0.1 mg/kg/h の注入を行う場合と、デクスメデトミジン負荷量 1 μg/kg/h を 20 分ごとに投与し、その後 0.7 μg/kg/h で持続注入する場合を比較した。集中治療室（ICU）での帝王切開による妊娠中絶を必要とする子癇の女性40人におけるh。 彼らは、子癇患者におけるデクスメデトミジン鎮静は、降圧薬の需要と ICU 滞在期間の削減に効果的であると結論付けました。14

新生児の転帰に対するデクスメデトミジンの使用の安全性は非常に重要な問題です。 出産予定時刻におけるラットのデクスメデトミジンへの急性曝露に関する実験研究では、子犬の周産期の形態、出生体重、頭尻部の長さ、身体的成長および出生後の行動能力に悪影響が及ばなかったことが記録されました。 他の研究者は、単離された灌流ヒト胎盤を介したクロニジンとデクスメデトミジンの移行を研究しました。 デクスメデトミジンはクロニジンよりも母体の循環から早く消失しましたが、胎児の循環に輸送されるデクスメデトミジンはさらに少なくなりました。 これは胎盤組織の保持力が高いためであり、その根拠はおそらくデクスメデトミジンのより高い親油性です。16

新生児および乳児におけるデクスメデトミジンの安全な使用に関する多くの報告が発表されています。 一部の著者は、適切な手術条件と血行力学および呼吸プロファイルを備えた、自発換気を伴う直接喉頭鏡検査および気管支鏡検査に全身麻酔を必要とする 4 人の乳児に対する唯一の麻酔薬としてデクスメデトミジンを使用して成功したと報告しています 17-18。 他の研究者らは、デクスメデトミジン 1 ～ 3 μg/kg を単独で、または低用量のケタミンと組み合わせて使用​​することで、先天性心疾患を有する自発呼吸の乳児および幼児に対して侵襲的処置をうまく実施できることを示唆しました。19その他 は、デクスメデトミジンとプロポフォールの注入の組み合わせが麻酔技術としてうまく使用され、内視鏡による喉頭裂の修復を受けた乳児の症例を報告しました。

現在、小児への使用は FDA によって承認されていません。 この事実にもかかわらず、文献には、手術室の内外でさまざまな臨床用途のためにデクスメデトミジンの投与を受けている小児年齢の患者が 1,000 人以上いると報告されています。 20

最近、適切な鎮静を提供した脊髄性筋萎縮症Ⅲ型患者の覚醒状態の光ファイバー気管挿管を容易にするために、帝王切開前にデクスメデトミジン 1 μg/kg に続いて 1 μg/kg/h を 10 分間使用することに成功したという興味深い症例報告が発表されました。 、呼吸を損なうことなく。 薬物動態データは決定できませんが、この症例は、デクスメデトミジンが顕著な胎盤移行を有するという既存の in vitro データを裏付けています。 それにもかかわらず、新生児への重篤な影響は検出されませんでした21。 同様に、他の人も使用しています。 デクスメデトミジンは、オピオイドベースの PCA および全身麻酔の補助として、脊髄が繋がれた妊婦における分娩鎮痛および帝王切開麻酔のそれぞれの提供に成功し、良好な母体および新生児の転帰をもたらしました。22

産科鎮痛の専門家は、神経軸ブロックを受けることができない、または受けたくない妊婦に鎮痛剤を提供するための追加の薬剤をおそらく高く評価すると要約した興味深い編集報告書があります。 呼吸抑制のリスクを最小限に抑えながら軽い鎮静と血行力学的安定性を維持するためのデクスメデトミジンの低用量点滴の役割は、特に適切な患者の選択とモニタリングが行われた場合に有利となる可能性があります。 妊娠中の子宮、子宮胎盤ユニット、新生児への影響を厳密に検査する必要があります。23

プロジェクトの目的：

我々は、術前に異なる用量の静脈内注射を使用したことが効果をもたらすのではないかと仮説を立てています。 デクスメデトミジン、すなわち、合併症のない帝王切開分娩の麻酔前から術後までの 0.2、0.4、および 0.6 μg/kg/h は、気管内挿管、外科的刺激、および抜管に対する母体の血行動態およびホルモン反応を低下させ、新生児に有害な影響を与えることなく術後の鎮痛の質を改善します。効果。

本研究の目的は次のとおりです。

私たちの研究努力は、単純な帝王切開分娩に対する 0.2、0.4、および 0.6 μg/kg/h のデクスメデトミジンが以下に及ぼす影響を特定することに焦点を当てます。

1. 血行動態[心拍数、収縮期血圧、平均血圧]が変化します。
2. 周術期における血漿コルチゾール濃度の変化。
3. 周術期の血漿カテコールアミン濃度、すなわちエピネフリンとノルエピネフリンの変化。
4. アプガースコア、神経学的および適応能力スコア（NACS）、および臍帯の静脈および動脈の血液ガス分析に関する新生児転帰。
5. 抜管状態の質。
6. 術後の鎮痛の質。
7. 主要な合併症（呼吸器系、心血管系イベント、新生児の有害転帰）の発生率。

プロジェクトデザイン：

研究デザイン:

この前向きランダム化プラセボ対照二重盲検研究は、地方施設倫理委員会の承認後、キング・ファハド大学病院の産科部門で実施されます。

調査フェーズ: プロジェクトは次の 5 つのフェーズで構成されます。

• フェーズ I: 文献レビューの収集と執筆に 1 か月かかります。

• 第 II 相: 合併症のない患者に対するデクスメデトミジンの術前使用による挿管、外科的刺激、および抜管に対する血行動態反応 [心拍数と血圧] の有意な変化 [アルファ誤差 0.05] を検出するために必要なサンプル サイズを決定するための 1 か月間にわたるパイロット研究この研究では 85% の検出力を達成するために帝王切開が必要です。

• 第 III 相: (7 か月) A. 合併症のない帝王切開分娩に対する異なる用量のデクスメデトミジン [0.2、0.4、および 0.6 μg/kg/h] の術前使用の主な効果を試験する: 周術期の血行動態反応、コルチゾール、エピネフリン、ノルエピネフリンの変化 B. 含まれる二次結果変数をテストする。アプガースコア、神経学的および適応能力スコア（NACS）、臍帯静脈および動脈血液ガス分析に関する新生児転帰、抜管状態および術後の鎮痛の質、および主要な合併症（呼吸器系、心血管系イベント、および新生児の有害転帰）。

サンプリングサイト:

この研究は、アルコバール大学のキング・ファハド病院の DR スイートと産科ユニットで実施されます。 研究期間: 9 か月間。 I. 患者の選択: 合併症のない単胎妊娠で少なくとも 36 週の約 80 人の女性 (米国麻酔科医協会 [ASA] I および II) を選択的に予定している 18 ～ 60 歳の患者 (ASA 身体状態 II ～ III)妊娠中、局所麻酔を受け、全身麻酔下で選択的帝王切開が予定されていました。 心臓、肝臓、腎臓疾患の既往歴のある女性は除外されます。アミド局所麻酔薬に対するアレルギー。てんかん;心臓血管系の薬を服用している人。妊娠高血圧症候群、子宮内発育制限の証拠、または胎児障害のある人。

I. 患者グループと研究プロトコル: すべての患者は、コンピュータで生成されたランダム化コードを含む密封された封筒を使用してランダムに 4 つのグループに割り当てられます。プラセボ（生理食塩水）[グループ 1]、デクスメデトミジン [グループ 2、3、および 4 でそれぞれ 0.2、0.4、および 0.6 μg/kg/h] のいずれかの投与は、全身麻酔導入の 10 分前に開始されます。

II.麻酔と手術:

すべての妊婦には、手術の前夜と当日の朝にラニチジン 150 mg を経口投与され、導入 15 分前に 0.3 mol/L クエン酸ナトリウム 30 mL が投与されます。 乳酸リンゲル液 (500 mL) を 20 分間かけて注入します。 子宮の左変位は導入前に維持されます。

被験者は、コンピュータで生成されたランダム化コードを使用して、ランダムに 2 つのグループに割り当てられます。 プラセボ群 (n = 20) には静脈内投与が行われます。 麻酔導入の20分前に、0.9%生理食塩水0.1 mL/kg/hを注入。 デクスメデトミジン群 (各 n = 20) には静脈内投与が行われます。 麻酔導入の 20 分前に、2、4、および 6 μg/mL のデクスメデトミジンを含む溶液を 0.1 mL/kg/h で注入します。 プラセボとデクスメデトミジン溶液は同一に見え、それらの注入は皮膚閉鎖まで継続され、その後、抜管後 20 分まで注入速度が 50% 減少します。 試験溶液は、麻酔導入前に 1 人の麻酔科医によって調製されます。 研究溶液を知らされていない別の麻酔科医が麻酔薬を投与し、評価を行います。 手術室のスタッフは全員、ランダム化コードを知りません。

母親のモニタリングには、心電図検査、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、呼気終末セボフルランと二酸化炭素（EtCO2）濃度、神経筋弛緩、Datex-Ohmeda S/5エントロピーモジュールを使用した応答エントロピー（RE）と状態エントロピー（SE）が含まれます。 (M-EntropyTM) (Instrumentarium Corporation、Datex-Ohmeda Division、ヘルシンキ、フィンランド). 5分間の予備酸素化の後、プロポフォール1.5～2.5 mg/kgおよびスキサメトニウム1.5 mg/kgを用いて急速連続誘導を実施する。 輪状軟骨圧力が適用され、1 分間の血圧記録後に喉頭鏡検査が実行され、2 分間の血圧測定前に気管挿管が完了します。 麻酔は、エントロピー読み取り値に基づいて、45%の酸素と0.5〜1 MACのセボフルランで維持され、エンドポイントはSE 50およびSE-REの差が10未満でした。 筋弛緩のためにロクロニウム 0.6 mg/kg を投与し、4 連刺激を使用して 2 番目の単収縮の抑制を維持します。

。患者の肺は、EtCO2 を 4 ～ 4.6 kPa に維持するために換気されます。 臍帯をクランプした後、10Uのオキシトシンと2μg/kgのフェンタニルを注入します。 セボフルランは中止され、皮膚閉鎖の開始時に治験薬の注入速度は50％減少します。 手術の終わりに、残りの神経筋ブロックをネオスチグミン 50 μg/kg およびアトロピン 20 μg/kg で拮抗し、気管を抜きます。 研究薬の注入は抜管後 20 分で中止されます。

Ⅲ． その後の術後の患者評価に関与する研究者は、患者グループについて知らされていません。

IV.臨床検査: 導入から分娩までの時間 (I-D)、抜管 (セボフルランの中止から抜管までの時間)、および自発換気 (自発呼吸の開始から抜管までの時間) が記録されます。 気管抜管の質は、5 段階の評価スケールを使用して評価されました。1、咳やいきみがない。 2、非常にスムーズで、咳は最小限です。 3、中程度の咳。 4、顕著な咳やいきみ。 5、抜管不良、非常に不快。25 ボーラス注入前と注入後 15 分に心拍数と平均動脈圧 (MAP) が記録されます。誘導後1、2、3、4、5、6、7、8、9、10分後。出産後15分と30分。抜管後 0、1、5、15、30、および 60 分。

産科医は、胎盤の出産後 5 分ごとに、10 cm 視覚アナログスコア (VAS; 0、よく収縮している; 10、完全に弛緩している) を使用して、触診によって子宮の緊張を評価します。 3 分後でも子宮の緊張が不十分なままの場合は、追加の 5 U ボーラスのオキシトシンが投与されます。

すべての新生児は、母親の無作為化を知らずに小児科医によって評価されます。 アプガースコアは分娩後1分と5分で記録され、新生児の血圧、心拍数、体温、動脈血酸素飽和度、神経学的適応能力スコア（NACS）は分娩後15分と2時間と24時間で記録されます。 NACS は合計スコアを与えます。最大値は 40 で、35 ～ 40 のスコアは活力を示します。26 35 点以下の乳児の割合が決定されます。

徐脈性不整脈、低血圧、鎮静、悪心および嘔吐、新生児低体温症、徐脈または呼吸抑制などの周術期の副作用の存在が報告されます。

V. 血液生化学: 血液 pH、ガス張力、および塩基過剰の測定のため、臍帯の二重クランプ部分からの新生児臍動脈 (UA) および臍静脈 (UV) サンプルの収集が含まれます。

VI. サンプルの収集と分析 ホルモンアッセイの場合: コルチゾール、エピネフリン、ノルエピネフリンの濃度をアッセイするために、術前、ボーラス注入直後、挿管 5 分後、分娩後 1 時間、持続注入の1時間後。

1. 。サンプルの種類: 保存された血清のアリコートを -70°C で遠心分離しました。

2. 。臨床検査分析:

   1. 血漿コルチゾールレベルは、ラジオイムノアッセイ技術（ガンマコートコルチゾール１２５ＩＲＩＡ；日本シェアリング、千葉、日本）を使用して測定される。
   2. 血漿カテコールアミン [エピネフリンおよびノルエピネフリン] レベルは、ラジオイムノアッセイ技術を使用して測定されます。

IV.統計分析: 1 か月 統計分析は、社会科学のための統計パッケージ (SPSS Inc.、シカゴ、イリノイ州) を使用して実行されます。 データは、コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して正規性についてテストされます。 反復測定分散分析は、デクスメデトミジンの投与後のさまざまな時点での血行力学データの連続的な変化の分析に使用されます。 カテゴリデータにはカイ二乗検定が使用されます。 パラメトリック変数は、4 つのグループ間の一元配置 ANOVA 比較によって分析され、その後、事後 Tukey の HSD (正直有意差) 検定が続きます。 クラスカル・ウォリスの一元配置分散分析は、ノンパラメトリックなホルモン値のグループ間比較のために実行され、事後ペアワイズ比較は、ウィルコクソン順位合計 t 検定を使用して実行されます。 データは平均値 (SD)、数値 (%)、または中央値 [範囲] として表されます。 p < 0.05 の値は、統計的有意性を表すと見なされます。

V.レポート作成：2ヶ月