Dexmedetomidine pour l'accouchement par césarienne

Revue de la littérature L'anesthésie régionale est devenue l'anesthésique de choix pour la césarienne dans la plupart des pays ; cependant, certaines femmes préfèrent encore l'anesthésie générale plutôt que les techniques régionales. Il existe de nombreux essais contrôlés publiés sur les modifications pharmacologiques de la réponse sympathique à la laryngoscopie, à l'intubation trachéale et à la stimulation chirurgicale, y compris les opioïdes, le ténoxicam, le kétorolac, la lidocaïne et le paracétamol.1-6 Cependant, l'administration d'opioïdes à la mère avant l'accouchement entraîne une dépression respiratoire néonatale indésirable.1

La dexmédétomidine, un agoniste spécifique des récepteurs [alpha]2-adrénergiques, a été approuvée pour une utilisation clinique pour la sédation des patients qui ont besoin d'une ventilation mécanique dans l'unité de soins intensifs. 7 Il a montré des effets sédatifs, analgésiques et anxiolytiques après administration intraveineuse (IV).8 On estime que l'effet sédatif de la dexmédétomidine est sûr et adapté à l'extubation sous sédation car il a peu d'effet sur la respiration.9

Une étude plus ancienne a testé les effets de l'administration préopératoire de dexmédétomidine 10 min avant l'induction de l'anesthésie sur les changements hémodynamiques après intubation chez 96 femmes subissant une hystérectomie abdominale. Ils ont constaté que l'augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque était significativement moindre dans le groupe à forte teneur en dexmédétomidine (0,6 µg/kg) que dans le groupe salin (P < 0,01). De plus, l'augmentation de la fréquence cardiaque après l'intubation était significativement moindre (P < 0,05) avec l'utilisation de la dexmédétomidine 0,6 µg/kg (augmentation de 18 ± 3 bpm) par rapport au fentanyl (augmentation de 26 ± 3 bpm). Chez les patients recevant de la dexmédétomidine à raison de 0,3 µg/kg, l'augmentation de la tension artérielle ou de la fréquence cardiaque n'a pas différé de celle des patients recevant une solution saline.10

D'autres ont découvert qu'une dose intraveineuse unique de dexmédétomidine de 2 µg/kg avant l'induction chez 50 patients subissant une chirurgie orthopédique et générale mineure était associée à une réduction de la réponse hémodynamique à l'intubation et à l'extubation trachéales, à la variabilité de la fréquence cardiaque peropératoire, à l'utilisation d'analgésiques et d'anti-inflammatoires postopératoires. besoins émétiques et diminution des concentrations sériques de catécholamines périopératoires. Cependant, il y avait des épisodes plus fréquents d'hypotension et de bradycardie.11

De même, d'autres ont rapporté que l'administration préopératoire d'une dose unique de dexmédétomidine chez 50 patients devant subir une chirurgie mineure élective entraînait une augmentation progressive de la sédation, atténuait les réponses hémodynamiques pendant la laryngoscopie et réduisait les besoins en opioïdes et en anesthésiques. 12

Récemment, d'autres ont découvert qu'une dose unique de 0,5 µg/kg de dexmédétomidine administrée avant l'induction de l'anesthésie chez 40 patients ASA de statut physique I et II, âgés de 20 à 60 ans, qui devaient subir une cholécystectomie élective, diminuait les besoins en thiopental, abaissait les valeurs de fréquence cardiaque , des effets minimes sur la fraction d'éjection (FE), l'indice télédiastolique (EDI), l'indice cardiaque (IC) et l'indice de volume d'éjection systolique (SVI), ou tout effet sur le temps de récupération.13

Esmaoglu et ses collaborateurs ont comparé l'utilisation d'une dose de charge de midazolam de 0,05 mg/kg suivie d'une perfusion de 0,1 mg/kg/h et d'une dose de charge de dexmédétomidine de 1 μg/kg par 20 minutes, suivie d'une perfusion continue à 0,7 μg/kg/ h chez 40 femmes atteintes d'éclampsie nécessitant une interruption de grossesse par césarienne en unité de soins intensifs (USI). Ils ont conclu que la sédation à la dexmédétomidine chez les patientes atteintes d'éclampsie est efficace pour réduire la demande de médicaments antihypertenseurs et la durée du séjour en USI.14

La sécurité de l'utilisation de la dexmédétomidine sur les résultats néonatals est une question très importante. Une étude expérimentale sur l'exposition aiguë de rats à la dexmédétomidine au moment prévu de l'accouchement a enregistré l'absence d'effets indésirables sur la morphologie périnatale des ratons, leur poids à la naissance, la longueur calotte-croupe, la croissance physique et les performances comportementales postnatales.15 D'autres ont étudié le transfert de la clonidine et de la dexmédétomidine à travers le placenta humain perfusé isolé. La dexmédétomidine a disparu plus rapidement que la clonidine de la circulation maternelle, alors qu'encore moins de dexmédétomidine a été transportée dans la circulation fœtale. Cela était dû à sa plus grande rétention du tissu placentaire, dont la base est probablement la plus grande lipophilie de la dexmédétomidine.16

Il existe de nombreux rapports publiés sur la sécurité d'utilisation de la dexmédétomidine chez les nouveau-nés et les nourrissons. Certains auteurs ont décrit l'utilisation réussie de la dexmédétomidine comme seul anesthésique pour quatre nourrissons nécessitant une anesthésie générale pour une laryngoscopie directe et une bronchoscopie avec ventilation spontanée avec des conditions chirurgicales adéquates et les profils hémodynamique et respiratoire.17-18 D'autres ont suggéré que des procédures invasives peuvent être réalisées avec succès chez les nourrissons et les tout-petits souffrant d'une cardiopathie congénitale en utilisant de la dexmédétomidine 1-3 µg/kg seule ou en association avec de la kétamine à faible dose.19Autres ont rapporté le cas d'un nourrisson subissant une réparation endoscopique d'une fente laryngée où la combinaison de perfusions de dexmédétomidine et de propofol a été utilisée avec succès comme technique anesthésique.

Il n'y a actuellement aucune utilisation approuvée par la FDA chez les enfants. Malgré ce fait, il y a plus de 1 000 patients d'âge pédiatrique rapportés dans la littérature qui ont reçu de la dexmédétomidine pour une variété d'applications cliniques dans et hors de la salle d'opération. 20

Récemment, il existe un rapport de cas intéressé publié sur l'utilisation réussie de la dexmédétomidine 1 µg/kg suivi de 1 µg/kg/h pendant 10 minutes avant l'accouchement par césarienne pour faciliter l'intubation endotrachéale par fibre optique éveillée d'un patient atteint d'amyotrophie spinale de type III avec une sédation adéquate. , sans compromis respiratoire. Bien que les données pharmacocinétiques ne puissent pas être déterminées, ce cas confirme les données in vitro existantes selon lesquelles la dexmédétomidine a un transfert placentaire significatif. Néanmoins, aucun effet néonatal grave n'a été détecté.21 De même, d'autres ont utilisé, i.v. la dexmédétomidine avec succès en tant que complément à l'ACP à base d'opioïdes et à l'anesthésie générale pour la fourniture respective d'une analgésie pendant le travail et d'une anesthésie pour l'accouchement par césarienne chez une parturiente avec une moelle épinière attachée, avec des résultats maternels et néonatals favorables.22

Il existe un rapport éditorial intéressant résumant que les praticiens de l'analgésie obstétricale apprécieraient probablement un agent supplémentaire pour soulager la douleur des parturientes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas recevoir de bloc neuraxial. Le rôle d'une perfusion à faible dose de dexmédétomidine pour maintenir une sédation légère et une stabilité hémodynamique avec un risque minimal de dépression respiratoire pourrait être avantageux, en particulier avec une sélection et une surveillance appropriées des patients. Ses effets sur l'utérus gravide, l'unité utéro-placentaire et le nouveau-né doivent être rigoureusement examinés.23

Objectifs du projet:

Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation préopératoire de différentes doses de perfusion i.v. la dexmédétomidine, à savoir 0,2, 0,4 et 0,6 µg/kg/h de la période pré-anesthésique à la période postopératoire pour un accouchement par césarienne sans complication réduirait les réponses hémodynamiques et hormonales maternelles à l'intubation endotrachéale, à la stimulation chirurgicale et à l'extubation avec une amélioration de la qualité de l'analgésie postopératoire sans nocivité néonatale effets.

Les objectifs de la présente étude sont :

Nos efforts de recherche se concentreront sur l'identification des effets de 0,2, 0,4 et 0,6 µg/kg/h de dexmédétomidine pour l'accouchement par césarienne sans complication sur les éléments suivants.

1. Changements hémodynamiques [fréquence cardiaque, tension artérielle systolique et moyenne].
2. Les changements périopératoires des concentrations plasmatiques de cortisol.
3. Les modifications périopératoires des concentrations plasmatiques de catécholamines, à savoir l'épinéphrine et la noradrénaline.
4. Le résultat néonatal en ce qui concerne le score d'Apgar, le score de capacité neurologique et adaptative (NACS) et les analyses des gaz sanguins veineux et artériels du cordon ombilical.
5. La qualité des conditions d'extubation.
6. La qualité de l'analgésie postopératoire.
7. L'incidence des complications majeures (événements respiratoires, cardiovasculaires et résultats indésirables néonatals).

Conception du projet :

Étudier le design:

Cette étude prospective randomisée contrôlée par placebo en double aveugle sera réalisée à partir de l'unité de maternité - hôpital universitaire King Fahd, après approbation du comité d'éthique institutionnel local.

Phases d'étude : Le projet comprenait cinq phases comme suit :

• Phase I : Collecte et rédaction d'une revue de la littérature qui durera 1 mois.

• Phase II : Étude pilote pendant 1 mois pour déterminer la taille de l'échantillon nécessaire pour détecter des changements significatifs [erreur alpha 0,05] dans les réponses hémodynamiques [fréquence cardiaque et pression artérielle] à l'intubation, à la stimulation chirurgicale et à l'extubation avec l'utilisation préopératoire de dexmédétomidine pour les césarienne pour atteindre une puissance de 85 % pour cette étude.

• Phase III : (7 mois) A. Tester les effets primaires de l'utilisation préopératoire de différentes doses de dexmédétomidine [0,2, 0,4 et 0,6 µg/kg/h] pour l'accouchement par césarienne sans complication : sur les réponses hémodynamiques périopératoires, cortisol, épinéphrine et modifications de la norépinéphrine B. Pour tester les variables de résultat secondaires incluses ; l'issue néonatale concernant le score d'Apgar, le score de capacité neurologique et adaptative (NACS) et les analyses des gaz du sang veineux et artériel du cordon ombilical, la qualité des conditions d'extubation et de l'analgésie postopératoire et l'incidence des complications majeures (événements respiratoires, cardiovasculaires et résultat indésirable néonatal).

Site d'échantillonnage :

L'étude sera menée dans la suite DR et l'unité de maternité de l'hôpital King Fahd de l'Université - Al khobar Durée de l'étude : Pendant 9 mois. I. Sélection des patientes : patientes âgées de 18 à 60 ans (état physique ASA II-III) devant être électives chez environ 80 femmes (American Society of Anesthesiologists [ASA] I et II), avec des grossesses uniques sans complications d'au moins 36 semaines" gestation, qui recevra une anesthésie régionale et devait subir une césarienne programmée sous anesthésie générale. Nous exclurons les femmes ayant des antécédents de maladies cardiaques, hépatiques ou rénales ; allergie aux anesthésiques locaux amides; épilepsie; ceux qui prennent des médicaments cardiovasculaires; et celles souffrant d'hypertension induite par la grossesse, de signes de retard de croissance intra-utérin ou d'atteinte fœtale.

I. Groupes de patients et protocole d'étude : Tous les patients seront répartis au hasard à l'aide d'enveloppes scellées contenant le code aléatoire généré par ordinateur en quatre groupes ; pour recevoir soit un placebo (solution saline) [groupe 1], de la dexmédétomidine [0,2, 0,4 et 0,6 µg/kg/h dans les groupes 2, 3 et 4 respectivement, commencera 10 minutes avant l'induction de l'anesthésie générale

II. Anesthésie et Chirurgie :

Toutes les parturientes recevront 150 mg de ranitidine par voie orale la veille et le matin de la chirurgie et 30 mL de citrate de sodium à 0,3 mol/L 15 min avant l'induction. La solution de Ringer lactate (500 ml) sera perfusée pendant 20 min. Le déplacement utérin gauche sera maintenu avant l'induction.

Les sujets seront répartis au hasard en deux groupes, à l'aide d'un code de randomisation généré par ordinateur. Le groupe placebo (n = 20) recevra une injection i.v. perfusion de 0,1 mL/kg/h de solution saline à 0,9 %, 20 min avant l'induction de l'anesthésie. Les groupes dexmedetomidine (n = 20 pour chacun) recevront i.v. perfusion de 0,1 mL/kg/h de solution contenant 2, 4 et 6 µg/mL de dexmédétomidine, 20 min avant l'induction de l'anesthésie. Les solutions de placebo et de dexmédétomidine seront identiques et leurs perfusions seront poursuivies jusqu'à la fermeture de la peau, lorsque leur débit de perfusion sera diminué de 50 % jusqu'à 20 minutes après l'extubation. La solution test sera préparée par un anesthésiste avant l'induction de l'anesthésie. Un autre anesthésiste, qui ne connaîtra pas la solution à l'étude, administrera l'anesthésique et effectuera les évaluations. Tout le personnel de la salle d'opération ne sera pas au courant du code de randomisation.

La surveillance maternelle comprendra l'électrocardiographie, la pression artérielle non invasive, l'oxymétrie de pouls, les concentrations de sévoflurane et de dioxyde de carbone (EtCO2) en fin d'expiration, le blocage neuromusculaire et l'entropie de réponse (RE) et l'entropie d'état (SE) à l'aide du module d'entropie Datex-Ohmeda S/5 (M-EntropyTM) (Division Datex-Ohmeda, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlande).. Après une préoxygénation de 5 min, une induction en séquence rapide sera réalisée avec du propofol 1,5-2,5 mg/kg et du suxaméthonium 1,5 mg/kg. Une pression cricoïdienne sera appliquée, une laryngoscopie sera effectuée après l'enregistrement de la pression artérielle d'une minute et l'intubation trachéale sera terminée avant la lecture de 2 minutes. L'anesthésie sera maintenue avec 45 % d'oxygène avec 0,5-1 MAC de sévoflurane sur la base d'une lecture d'entropie où le point final était SE 50 et la différence SE-RE inférieure à 10. Du rocuronium 0,6 mg/kg sera administré pour la relaxation musculaire afin de maintenir la suppression de la deuxième contraction à l'aide d'une stimulation en train de quatre.

. Les poumons des patients seront ventilés pour maintenir un EtCO2 de 4 à 4,6 kPa. Une fois le cordon ombilical clampé, des perfusions d'ocytocine 10 U et de fentanyl 2 μg/kg seront administrées. Le sévoflurane sera arrêté et le taux de perfusion du médicament à l'étude sera réduit de 50 % au début de la fermeture cutanée. En fin d'intervention, le bloc neuromusculaire résiduel sera antagonisé avec de la néostigmine 50 μg/kg et de l'atropine 20 μg/kg, et la trachée sera extubée. La perfusion du médicament à l'étude sera interrompue 20 minutes après l'extubation.

III. Les enquêteurs qui seront impliqués dans l'évaluation postopératoire ultérieure des patients ne seront pas informés du groupe de patients.

IV. Examen clinique : inclura les temps d'induction à l'accouchement (I-D), l'extubation (temps entre l'arrêt du sévoflurane et l'extubation) et la ventilation spontanée (temps entre le début de la respiration spontanée et l'extubation) seront enregistrés. La qualité de l'extubation trachéale sera évaluée à l'aide d'une échelle de notation à 5 points : 1, pas de toux ou d'effort ; 2, très douce, toux minimale ; 3, toux modérée ; 4, toux ou efforts marqués ; et 5, mauvaise extubation, très inconfortable.25 La fréquence cardiaque et la pression artérielle moyenne (PAM) seront enregistrées avant et 15 min après la perfusion bolus ; à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10 min après l'induction ; 15 et 30 min après la livraison ; et 0, 1, 5, 15, 30 et 60 min après l'extubation.

L'obstétricien évaluera le tonus utérin par palpation toutes les 5 minutes après l'expulsion du placenta, à l'aide d'un score visuel analogique de 10 cm (EVA ; 0, bien contracté ; 10, complètement détendu). Si le tonus utérin reste insatisfaisant après 3 min, un bolus supplémentaire de 5 U d'ocytocine sera administré.

Tous les nouveau-nés seront évalués par un pédiatre ignorant la randomisation des mères. Les scores d'Apgar à 1 et 5 min, et la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la température, la saturation artérielle en oxygène et le score de capacité neurologique et adaptative (NACS) des nouveau-nés seront enregistrés à 15 min et à 2 et 24 h après l'accouchement. Le NACS donne un score total : le maximum est de 40, et un score de 35 à 40 indique la vigueur.26 Les pourcentages d'enfants obtenant un score de 35 ou moins seront déterminés.

La présence d'effets secondaires périopératoires, y compris bradyarythmie, hypotension, sédation, nausées et vomissements, hypothermie néonatale, bradycardie ou dépression respiratoire, sera signalée.

V. Biochimie du sang : inclura la collecte d'échantillons d'artère ombilicale (UA) et de veine ombilicale (UV) néonatale à partir d'un segment de cordon ombilical à double clamp pour la mesure du pH sanguin, des tensions de gaz et de l'excès de base.

VI. Prélèvement et analyse des échantillons Pour les dosages hormonaux : des échantillons de sang veineux maternel (VM) seront prélevés pour le dosage des concentrations de cortisol, d'épinéphrine et de norépinéphrine, en cinq points : en préopératoire, immédiatement après l'infusion en bolus, 5 min après l'intubation, 1 h après l'accouchement, et 1 h après la perfusion continue.

1. . Type d'échantillons : aliquotes de sérum centrifugées stockées à -70°C.

2. . Analyse de laboratoire:

   1. Les taux plasmatiques de cortisol seront déterminés à l'aide d'une technique de dosage radio-immunologique (Gamma Coat Cortisol 125 IRIA ; Nihon Sheering, Chiba, Japon).
   2. Les taux plasmatiques de catécholamines [épinéphrine et norépinéphrine] seront déterminés à l'aide d'une technique de dosage radioimmunologique.

IV. Analyse statistique : 1 mois L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS Inc., Chicago, IL). Les données seront testées pour la normalité à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. L'analyse de variance à mesures répétées sera utilisée pour l'analyse des changements en série dans les données hémodynamiques à différents moments après l'administration de dexmédétomidine. Le test du chi carré sera utilisé pour les données catégorielles. Les variables paramétriques seront analysées par des comparaisons ANOVA à un facteur entre les quatre groupes et seront suivies par le test HSD (différence honnêtement significative) post hoc de Tukey. L'ANOVA unidirectionnelle de Kruskal-Wallis sera effectuée pour les comparaisons intergroupes pour les valeurs hormonales non paramétriques et des comparaisons par paires post hoc seront effectuées à l'aide du test t de somme des rangs de Wilcoxon. Les données seront exprimées sous forme de moyenne (ET), de nombre (%) ou de médiane [intervalle]. Une valeur de p < 0,05 sera considérée comme représentant la signification statistique.

V. Rédaction de rapport : 2 mois