Deksmedetomidyna do cesarskiego cięcia

Przegląd literatury Znieczulenie przewodowe stało się środkiem z wyboru w przypadku cięcia cesarskiego w większości krajów; jednak niektóre kobiety nadal preferują znieczulenie ogólne niż techniki regionalne. Istnieje wiele opublikowanych badań kontrolowanych dotyczących farmakologicznych modyfikacji odpowiedzi współczulnej na laryngoskopię, intubację dotchawiczą i stymulację chirurgiczną, w tym opioidy, tenoksykam, ketorolak, lidokainę i paracetamol.1-6 Jednak podawanie opioidów matce przed porodem ma niekorzystny wpływ na depresję oddechową u noworodków.1

Deksmedetomidyna, swoisty agonista receptora a2-adrenergicznego, została zatwierdzona do użytku klinicznego w celu sedacji pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej na oddziale intensywnej terapii. 7 Wykazano działanie uspokajające, przeciwbólowe i przeciwlękowe po podaniu dożylnym (IV).8 Uważa się, że uspokajające działanie deksmedetomidyny jest bezpieczne i odpowiednie do ekstubacji w stanie sedacji, ponieważ ma niewielki wpływ na oddychanie.9

W starszym badaniu oceniano wpływ przedoperacyjnego podania deksmedetomidyny 10 min przed indukcją znieczulenia na zmiany hemodynamiczne po intubacji u 96 kobiet poddanych histerektomii brzusznej. Stwierdzili, że wzrost ciśnienia krwi i częstości akcji serca był znacznie mniejszy w grupie otrzymującej większą dawkę deksmedetomidyny (0,6 µg/kg) niż w grupie soli fizjologicznej (P < 0,01). Również wzrost częstości akcji serca po intubacji był istotnie mniejszy (P < 0,05) przy zastosowaniu deksmedetomidyny 0,6 µg/kg (wzrost o 18 ± 3 bpm) w porównaniu z fentanylem (wzrost o 26 ± 3 bpm). U pacjentów otrzymujących deksmedetomidynę w dawce 0,3 µg/kg wzrost ciśnienia krwi lub tętna nie różnił się od tych otrzymujących sól fizjologiczną.10

Inni stwierdzili, że pojedyncza dożylna dawka deksmedetomidyny przed indukcją 2 µg/kg mc. 50 pacjentom poddawanym drobnym zabiegom chirurgicznym ortopedycznym i ogólnym wiązała się ze zmniejszoną odpowiedzią hemodynamiczną na intubację i ekstubację tchawicy, śródoperacyjną zmiennością rytmu serca, pooperacyjnym działaniem przeciwbólowym i przeciwbólowym. wymagania wymiotne i niższe okołooperacyjne stężenia katecholamin w surowicy. Częściej jednak występowały epizody niedociśnienia i bradykardii.11

Podobnie inni donosili, że przedoperacyjne podanie pojedynczej dawki deksmedetomidyny 50 pacjentom zakwalifikowanym do planowego drobnego zabiegu chirurgicznego powodowało postępujący wzrost sedacji, osłabienie reakcji hemodynamicznych podczas laryngoskopii oraz zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy i środki znieczulające. 12

Ostatnio inni stwierdzili, że pojedyncza dawka 0,5 µg/kg deksmedetomidyny podana przed indukcją znieczulenia u 40 pacjentów w wieku od 20 do 60 lat według klasyfikacji ASA w stanie fizycznym I i II, u których zaplanowano planową cholecystektomię, zmniejszyła zapotrzebowanie na tiopental, obniżyła częstość akcji serca , minimalny wpływ na frakcję wyrzutową (EF), wskaźnik końcoworozkurczowy (EDI), wskaźnik sercowy (CI) i wskaźnik objętości wyrzutowej (SVI) lub jakikolwiek wpływ na czas powrotu do zdrowia.13

Esmaoglu i współpracownicy porównali zastosowanie dawki nasycającej midazolamu 0,05 mg/kg, a następnie infuzji 0,1 mg/kg/h i dawki nasycającej deksmedetomidyny 1 µg/kg na 20 minut, a następnie ciągłego wlewu 0,7 µg/kg/h. h u 40 kobiet z rzucawką wymagających przerwania ciąży przez cesarskie cięcie na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Doszli do wniosku, że sedacja deksmedetomidyną u pacjentów z rzucawką skutecznie zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwnadciśnieniowe i skraca czas pobytu na OIT.14

Bezpieczeństwo stosowania deksmedetomidyny na rokowanie noworodków jest bardzo ważną kwestią. Badanie eksperymentalne dotyczące ostrej ekspozycji szczurów na deksmedetomidynę w przewidywanym czasie porodu wykazało brak jakichkolwiek niepożądanych skutków dla okołoporodowej morfologii młodych, ich masy urodzeniowej, długości ciemieniowo-zadowej, wzrostu fizycznego i zachowań behawioralnych po urodzeniu.15 Inni badali przenoszenie klonidyny i deksmedetomidyny przez wyizolowane perfundowane ludzkie łożysko. Deksmedetomidyna znikała z krążenia matki szybciej niż klonidyna, a jeszcze mniej deksmedetomidyny przedostawało się do krążenia płodowego. Wynikało to z większej retencji w tkance łożyska, której podstawą jest prawdopodobnie większa lipofilność deksmedetomidyny.16

Istnieje wiele opublikowanych doniesień na temat bezpieczeństwa stosowania deksmedetomidyny u noworodków i niemowląt. Niektórzy autorzy opisali skuteczne zastosowanie deksmedetomidyny jako jedynego środka znieczulającego dla czworga niemowląt wymagających znieczulenia ogólnego do laryngoskopii bezpośredniej i bronchoskopii z wentylacją spontaniczną przy odpowiednich warunkach chirurgicznych oraz profilu hemodynamicznym i oddechowym.17-18 Inni sugerowali, że inwazyjne procedury mogą być z powodzeniem przeprowadzane u spontanicznie oddychających niemowląt i małych dzieci z wrodzoną wadą serca przy użyciu deksmedetomidyny w dawce 1-3 µg/kg samodzielnie lub w połączeniu z małą dawką ketaminy.19Inni opisali przypadek niemowlęcia poddawanego endoskopowej naprawie rozszczepu krtani, w którym z powodzeniem zastosowano połączenie wlewów deksmedetomidyny i propofolu jako techniki znieczulenia.

Obecnie nie ma zatwierdzonego przez FDA stosowania u dzieci. Pomimo tego faktu w literaturze opisano ponad 1000 pacjentów w wieku dziecięcym, którzy otrzymywali deksmedetomidynę w różnych zastosowaniach klinicznych na sali operacyjnej i poza nią. 20

Niedawno opublikowano ciekawy opis przypadku skutecznego zastosowania deksmedetomidyny w dawce 1 µg/kg, a następnie 1 µg/kg/h przez 10 minut przed cięciem cesarskim w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej światłowodem pacjentki z rdzeniowym zanikiem mięśni typu III przy zapewnionej odpowiedniej sedacji , bez upośledzenia oddychania. Chociaż nie można określić danych farmakokinetycznych, ten przypadek potwierdza istniejące dane in vitro, że deksmedetomidyna ma znaczący wpływ na przenikanie przez łożysko. Niemniej jednak nie wykryto poważnych skutków dla noworodków.21 Podobnie używali inni, i.v. deksmedetomidyna z powodzeniem jako uzupełnienie PCA na bazie opioidów i znieczulenia ogólnego w odpowiednim znieczuleniu podczas porodu i znieczuleniu do cięcia cesarskiego u rodzącej z rdzeniem kręgowym, z korzystnym wynikiem dla matki i noworodka.22

Istnieje interesujący raport redakcyjny podsumowujący, że lekarze zajmujący się analgezją położniczą prawdopodobnie doceniliby dodatkowy środek do łagodzenia bólu u rodzących, które nie mogą lub nie chcą otrzymać blokady nerwowo-osiowej. Rola wlewu małych dawek deksmedetomidyny w utrzymaniu lekkiej sedacji i stabilności hemodynamicznej przy minimalnym ryzyku depresji oddechowej może być korzystna, zwłaszcza przy odpowiedniej selekcji i monitorowaniu pacjentów. Jego wpływ na ciężarną macicę, jednostkę maciczno-łożyskową i noworodka musi być dokładnie zbadany.23

Cele projektu:

Stawiamy hipotezę, że przedoperacyjne zastosowanie różnych dawek i.v. deksmedetomidyny, czyli 0,2, 0,4 i 0,6 µg/kg/h od okresu przed znieczuleniem do okresu pooperacyjnego w przypadku niepowikłanego cięcia cesarskiego, zmniejszyłoby hemodynamiczną i hormonalną odpowiedź matki na intubację dotchawiczą, stymulację chirurgiczną i ekstubację z poprawą jakości analgezji pooperacyjnej bez szkodliwego wpływu na noworodka efekty.

Celem niniejszego badania jest:

Nasze wysiłki badawcze skupią się na określeniu wpływu 0,2, 0,4 i 0,6 µg/kg/h deksmedetomidyny na niepowikłane cesarskie cięcie na następujące czynniki.

1. Zmiany hemodynamiczne [tętno, skurczowe i średnie ciśnienie krwi].
2. Okołooperacyjne zmiany stężenia kortyzolu w osoczu.
3. Okołooperacyjne zmiany stężeń katecholamin w osoczu, a mianowicie epinefryny i noradrenaliny.
4. Wyniki noworodków w odniesieniu do punktacji Apgar, oceny zdolności neurologicznej i adaptacyjnej (NACS) oraz analiz gazometrii krwi żylnej pępowiny i krwi tętniczej.
5. Jakość warunków ekstubacji.
6. Jakość analgezji pooperacyjnej.
7. Częstość występowania głównych powikłań (zdarzenia dotyczące układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i zdarzenia niepożądane u noworodków).

Koncepcja projektu:

Projekt badania:

To prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą zostanie przeprowadzone na oddziale położniczym w Szpitalu Uniwersyteckim im. Kinga Fahda, po zatwierdzeniu przez lokalną instytucjonalną komisję etyczną.

Fazy ​​badania: Projekt składał się z pięciu następujących faz:

• Faza I: Zbieranie i pisanie recenzji literatury, która potrwa 1 miesiąc.

• Faza II: Badanie pilotażowe trwające 1 miesiąc w celu określenia wielkości próby wymaganej do wykrycia istotnych zmian [błąd alfa 0,05] w reakcjach hemodynamicznych [tętno i ciśnienie krwi] na intubację, stymulację chirurgiczną i ekstubację z przedoperacyjnym zastosowaniem deksmedetomidyny w przypadku nieskomplikowanych cesarskie cięcie, aby osiągnąć 85% mocy w tym badaniu.

• Faza III: (7 miesięcy) A. Zbadanie pierwotnego wpływu przedoperacyjnego zastosowania różnych dawek deksmedetomidyny [0,2, 0,4 i 0,6 µg/kg/h] w niepowikłanym cięciu cesarskim: na okołooperacyjne odpowiedzi hemodynamiczne, kortyzol, epinefrynę i zmiany noradrenaliny B. Aby przetestować uwzględnione drugorzędowe zmienne wynikowe; wynik noworodka w zakresie punktacji Apgar, oceny zdolności neurologicznej i adaptacyjnej (NACS), gazometrii krwi żylnej i tętniczej pępowiny, jakości warunków ekstubacji i analgezji pooperacyjnej oraz częstości występowania poważnych powikłań (incydenty oddechowe, sercowo-naczyniowe, niepożądany wynik u noworodka).

Miejsce pobierania próbek:

Badanie zostanie przeprowadzone w bloku DR i oddziale położniczym Szpitala im. Króla Fahda Uniwersytetu - Al khobar Okres nauki: Przez 9 miesięcy. I. Selekcja pacjentek: pacjentki w wieku 18-60 lat (stan fizyczny II-III wg ASA) zaplanowane na planowy zabieg u około 80 kobiet (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów [ASA] I i II), z niepowikłanymi ciążami pojedynczymi trwającymi co najmniej 36 tygodni ciąży, które otrzymają znieczulenie przewodowe i które miały zaplanowane cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym. Wykluczymy kobiety z historią chorób serca, wątroby lub nerek; alergia na miejscowe środki znieczulające amidowe; padaczka; osoby przyjmujące leki sercowo-naczyniowe; oraz osoby z nadciśnieniem indukowanym ciążą, objawami wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu lub upośledzeniem płodu.

I. Grupy pacjentów i protokół badania: Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni przy użyciu zapieczętowanych kopert zawierających wygenerowany komputerowo losowy kod do czterech grup; otrzymywanie placebo (soli fizjologicznej) [grupa 1], deksmedetomidyny [0,2, 0,4 i 0,6 µg/kg/h odpowiednio w grupach 2, 3 i 4 rozpocznie się 10 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego

II. Znieczulenie i chirurgia:

Wszystkie rodzące otrzymają doustnie 150 mg ranitydyny w noc poprzedzającą i rano w dniu zabiegu oraz 30 ml cytrynianu sodu o stężeniu 0,3 mol/l 15 minut przed indukcją. Roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu (500 ml) będzie podawany w infuzji przez 20 minut. Przemieszczenie lewej macicy zostanie utrzymane przed indukcją.

Osoby badane zostaną losowo przydzielone do dwóch grup przy użyciu wygenerowanego komputerowo kodu losowego. Grupa placebo (n = 20) otrzyma i.v. wlew 0,1 ml/kg/h soli fizjologicznej 0,9% na 20 min przed indukcją znieczulenia. Grupy deksmedetomidynowe (n = 20 dla każdej) otrzymają i.v. infuzja 0,1 ml/kg/h roztworu zawierającego 2, 4 i 6 µg/ml deksmedetomidyny na 20 minut przed indukcją znieczulenia. Roztwory placebo i deksmedetomidyny będą wyglądały identycznie, a ich wlewy będą kontynuowane aż do zamknięcia skóry, kiedy to ich szybkość wlewu zostanie zmniejszona o 50% do 20 min po ekstubacji. Roztwór testowy zostanie przygotowany przez jednego anestezjologa przed indukcją znieczulenia. Inny anestezjolog, który nie będzie widział badanego roztworu, poda środek znieczulający i przeprowadzi ocenę. Cały personel na sali operacyjnej będzie nieświadomy kodu randomizacji.

Monitorowanie matki będzie obejmować elektrokardiografię, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetrię, końcowo-wydechowe stężenia sewofluranu i dwutlenku węgla (EtCO2), blokadę nerwowo-mięśniową oraz entropię odpowiedzi (RE) i entropię stanu (SE) przy użyciu modułu Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). Po preoksygenacji przez 5 minut zostanie przeprowadzona indukcja w szybkiej sekwencji z użyciem propofolu 1,5-2,5 mg/kg i suksametonium 1,5 mg/kg. Zostanie zastosowany ucisk pierścieniowaty, laryngoskopia zostanie przeprowadzona po 1-minutowej rejestracji ciśnienia krwi, a intubacja tchawicy zostanie zakończona przed 2-minutowym odczytem. Znieczulenie będzie podtrzymywane 45% tlenem z 0,5-1 MAC sewofluranu na podstawie odczytu entropii, gdzie punktem końcowym było SE 50, a różnica SE-RE mniejsza niż 10. Rokuronium w dawce 0,6 mg/kg zostanie podane w celu zwiotczenia mięśni w celu utrzymania tłumienia drugiego skurczu za pomocą serii czterech stymulacji.

. Płuca pacjentów będą wentylowane w celu utrzymania EtCO2 na poziomie 4-4,6 kPa. Po zacięciu pępowiny zostaną podane wlewy 10 U oksytocyny i fentanylu 2 μg/kg. Sewofluran zostanie przerwany, a szybkość wlewu badanego leku zostanie zmniejszona o 50% na początku zamykania skóry. Pod koniec operacji resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana za pomocą neostygminy 50 μg/kg i atropiny 20 μg/kg, a tchawica zostanie ekstubowana. Wlew badanego leku zostanie przerwany 20 minut po ekstubacji.

III. Badacze, którzy będą zaangażowani w późniejszą ocenę pacjentów po operacji, nie będą wiedzieć o grupie pacjentów.

IV. Badanie kliniczne: rejestrowane będą czasy indukcji do porodu (I-D), ekstubacji (czas od odstawienia sewofluranu do ekstubacji) i wentylacji spontanicznej (czas między początkiem spontanicznego oddychania a ekstubacją). Jakość ekstubacji tchawicy będzie oceniana przy użyciu 5-stopniowej skali ocen: 1, brak kaszlu i wysiłku; 2, bardzo gładki, minimalny kaszel; 3, umiarkowany kaszel; 4, oznaczony kaszel lub wysiłek; i 5, słaba ekstubacja, bardzo niewygodna.25 Tętno i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) będą rejestrowane przed i 15 minut po infuzji bolusa; w 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 i 10 min po indukcji; 15 i 30 min po porodzie; oraz 0, 1, 5, 15, 30 i 60 minut po ekstubacji.

Położnik będzie oceniał napięcie macicy przez badanie palpacyjne co 5 minut po urodzeniu łożyska, stosując 10-centymetrową wizualną ocenę analogową (VAS; 0, dobrze napięta; 10, całkowicie zrelaksowana). Jeśli napięcie macicy pozostanie niezadowalające po 3 minutach, zostanie podany dodatkowy bolus 5 U oksytocyny.

Wszystkie noworodki będą oceniane przez pediatrę nieświadomego randomizacji matek. Punktacja Apgar po 1 i 5 minucie, a także ciśnienie krwi, częstość akcji serca, temperatura, wysycenie krwi tętniczej tlenem oraz ocena zdolności neurologicznych i adaptacyjnych (NACS) noworodków zostaną zapisane po 15 minutach oraz po 2 i 24 godzinach po porodzie. NACS daje łączny wynik: maksymalny to 40, a wynik 35-40 oznacza wigor.26 Określony zostanie odsetek niemowląt z wynikiem 35 lub niższym.

Zgłasza się występowanie okołooperacyjnych działań niepożądanych, w tym bradyarytmii, niedociśnienia, sedacji, nudności i wymiotów, hipotermii noworodków, bradykardii lub depresji oddechowej.

V. Biochemia krwi: obejmuje pobieranie próbek z tętnicy pępowinowej (UA) i żyły pępowinowej (UV) noworodka z podwójnie zaciśniętego odcinka pępowiny w celu pomiaru pH krwi, prężności gazów i nadmiaru zasady.

VI. Pobieranie i analiza próbek Do badań hormonalnych: Próbki krwi żylnej matki (MV) zostaną pobrane do oznaczenia stężenia kortyzolu, epinefryny i noradrenaliny w pięciu punktach: przed operacją, bezpośrednio po infuzji bolusa, 5 min po intubacji, 1 h po porodzie, i 1 godzinę po ciągłej infuzji.

1. . Rodzaj próbek: odwirowane porcje surowicy przechowywane w temperaturze -70°C.

2. . Analiza laboratoryjna:

   1. Poziomy kortyzolu w osoczu zostaną określone przy użyciu techniki radioimmunologicznej (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japonia).
   2. Poziomy katecholamin w osoczu [epinefryny i noradrenaliny] zostaną określone przy użyciu techniki radioimmunologicznej.

IV. Analiza statystyczna: 1 miesiąc Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS Inc., Chicago, IL). Normalność danych zostanie sprawdzona za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami zostanie wykorzystana do analizy seryjnych zmian danych hemodynamicznych w różnym czasie po podaniu deksmedetomidyny. Test chi-kwadrat zostanie zastosowany dla danych kategorycznych. Zmienne parametryczne zostaną przeanalizowane za pomocą jednokierunkowych porównań ANOVA między czterema grupami, po czym nastąpi test post hoc HSD Tukeya (uczciwie istotna różnica). Jednokierunkowa analiza ANOVA Kruskala-Wallisa zostanie przeprowadzona w celu porównań międzygrupowych dla nieparametrycznych wartości hormonalnych, a porównania parami post hoc zostaną przeprowadzone przy użyciu testu sumy rang Wilcoxona. Dane zostaną wyrażone jako średnia (SD), liczba (%) lub mediana [zakres]. Wartość p < 0,05 będzie uważana za reprezentującą istotność statystyczną.

V. Pisanie raportów: 2 miesiące