Dexmedetomidine voor keizersnede

Literatuuroverzicht Regionale anesthesie is in de meeste landen de voorkeursanesthesie geworden voor een keizersnede; sommige vrouwen geven echter nog steeds de voorkeur aan algemene anesthesie boven regionale technieken. Er zijn veel gepubliceerde gecontroleerde onderzoeken naar de farmacologische modificaties van de sympathische respons op laryngoscopie, tracheale intubatie en chirurgische stimulatie, waaronder opioïden, tenoxicam, ketorolac, lidocaïne en paracetamol.1-6 Toediening van opioïden aan de moeder vóór de bevalling heeft echter nadelige neonatale ademhalingsdepressie.1

Dexmedetomidine, een specifieke a2-adrenoceptoragonist, is goedgekeurd voor klinisch gebruik voor de sedatie van patiënten die mechanische beademing nodig hebben op de intensive care. 7 Het heeft sedatieve, analgetische en anxiolytische effecten aangetoond na intraveneuze (IV) toediening.8 Men is van mening dat het sedatieve effect van dexmedetomidine veilig is en geschikt voor extubatie onder sedatie omdat het weinig effect heeft op de ademhaling.9

Een oudere studie testte de effecten van preoperatieve toediening van dexmedetomidine 10 minuten voorafgaand aan de inductie van anesthesie op hemodynamische veranderingen na intubatie bij 96 vrouwen die een abdominale hysterectomie ondergingen. Ze ontdekten dat de stijging van de bloeddruk en hartslag significant minder was in de groep met hogere dexmedetomidine (0,6 µg/kg) dan in de groep met zoutoplossing (P < 0,01). Ook was de stijging van de hartslag na de intubatie significant minder (P < 0,05) bij het gebruik van dexmedetomidine 0,6 µg/kg (toename van 18 ± 3 bpm) in vergelijking met fentanyl (toename van 26 ± 3 bpm). Bij patiënten die dexmedetomidine 0,3 µg/kg kregen, verschilde de stijging van de bloeddruk of hartslag niet van die bij patiënten die zoutoplossing kregen.10

Anderen ontdekten dat een enkele pre-inductie intraveneuze dosis dexmedetomidine 2 µg/kg bij 50 patiënten die kleine orthopedische en algemene chirurgie ondergingen, gepaard ging met een verminderde hemodynamische respons op tracheale intubatie en extubatie, intra-operatieve hartslagvariabiliteit, postoperatieve analgetica en anti-intubatie. emetische vereisten en lagere peri-operatieve serumconcentraties van catecholamine. Er waren echter vaker episodes van hypotensie en bradycardie.11

Evenzo rapporteerden anderen dat preoperatieve toediening van een enkele dosis dexmedetomidine aan 50 patiënten die waren ingepland voor een electieve kleine operatie resulteerde in een progressieve toename van de sedatie, de hemodynamische respons tijdens laryngoscopie afstompte en de behoefte aan opioïden en anesthetica verminderde. 12

Onlangs ontdekten anderen dat een enkele dosis van 0,5 µg/kg dexmedetomidine, gegeven vóór inleiding van de anesthesie bij 40 ASA-patiënten met fysieke status I en II, in de leeftijd van 20 tot 60 jaar, die gepland waren voor electieve cholecystectomie, verminderde thiopentalvereisten, lagere hartslagwaarden minimale effecten op ejectiefractie (EF), einddiastolische index (EDI), cardiale index (CI) en slagvolume-index (SVI), of enig effect op de hersteltijd.13

Esmaoglu en collega's vergeleken het gebruik van midazolam oplaaddosis van 0,05 mg/kg gevolgd door een infusie van 0,1 mg/kg/uur en dexmedetomidine oplaaddosis van 1 µg/kg per 20 minuten, gevolgd door continue infusie van 0,7 µg/kg/ h bij 40 vrouwen met eclampsie waarbij zwangerschapsafbreking door keizersnede op de intensive care (ICU) noodzakelijk was. Ze concludeerden dat dexmedetomidine-sedatie bij eclampsiepatiënten effectief is in het verminderen van de vraag naar antihypertensiva en de duur van het verblijf op de IC.14

De veiligheid van het gebruik van dexmedetomidine op de neonatale uitkomst is een zeer belangrijke kwestie. Experimenteel onderzoek naar acute blootstelling van ratten aan dexmedetomidine op de verwachte bevallingstijd registreerde afwezigheid van enige nadelige effecten op de perinatale morfologie van pups, hun geboortegewicht, kruin-stuitlengte, fysieke groei en postnatale gedragsprestaties.15 Anderen bestudeerden de overdracht van clonidine en dexmedetomidine over de geïsoleerde geperfundeerde menselijke placenta. Dexmedetomidine verdween sneller dan clonidine uit de maternale circulatie, terwijl dexmedetomidine nog minder in de foetale circulatie werd getransporteerd. Dit was te wijten aan de grotere retentie van het placentaweefsel, waarvan de basis waarschijnlijk de hogere lipofiliciteit van dexmedetomidine is.16

Er zijn veel gepubliceerde rapporten over het veilige gebruik van dexmedetomidine bij pasgeborenen en zuigelingen. Sommige auteurs beschreven het succesvolle gebruik van dexmedetomidine als het enige anestheticum voor vier baby's die algemene anesthesie nodig hadden voor directe laryngoscopie en bronchoscopie met spontane ventilatie met adequate chirurgische omstandigheden en de hemodynamische en respiratoire profielen.17-18 Anderen suggereerden dat invasieve procedures met succes kunnen worden uitgevoerd bij spontaan ademende zuigelingen en peuters met een aangeboren hartaandoening door dexmedetomidine 1-3 µg/kg alleen of in combinatie met een lage dosis ketamine te gebruiken.19 meldde een geval van een baby die endoscopisch herstel onderging van een larynxspleet waarbij de combinatie van infusies met dexmedetomidine en propofol met succes werd gebruikt als anesthesietechniek.

Er is momenteel geen door de FDA goedgekeurd gebruik bij kinderen. Ondanks dit feit zijn er in de literatuur meer dan 1.000 patiënten van pediatrische leeftijd die dexmedetomidine hebben gekregen voor een verscheidenheid aan klinische toepassingen in en buiten de operatiekamer. 20

Onlangs is er een geïnteresseerd casusrapport gepubliceerd over het succesvolle gebruik van dexmedetomidine 1 µg/kg gevolgd door 1 µg/kg/uur gedurende 10 minuten vóór een keizersnede om wakkere vezeloptische endotracheale intubatie te vergemakkelijken patiënt met spinale musculaire atrofie type III met voldoende sedatie , zonder ademhalingsproblemen. Hoewel farmacokinetische gegevens niet kunnen worden vastgesteld, bevestigt dit geval bestaande in-vitrogegevens dat dexmedetomidine een significante overdracht via de placenta heeft. Niettemin werden geen ernstige neonatale effecten gedetecteerd.21 Evenzo gebruikten anderen, i.v. dexmedetomidine is met succes toegepast als aanvulling op PCA op basis van opioïden en algemene anesthesie voor respectievelijke verschaffing van pijnstilling bij de bevalling en anesthesie bij een keizersnede bij een bevalling met een vastgebonden ruggenmerg, met een gunstig resultaat voor de moeder en de pasgeborene.22

Er is een geïnteresseerd redactioneel rapport dat samenvat dat de beoefenaars van verloskundige analgesie waarschijnlijk een extra middel zouden waarderen voor het bieden van pijnverlichting voor parturiënten die geen neuraxiale blokkade kunnen of willen krijgen. De rol van een laaggedoseerd infuus van dexmedetomidine om lichte sedatie en hemodynamische stabiliteit te behouden met een minimaal risico op ademhalingsdepressie kan voordelig zijn, vooral met de juiste selectie en monitoring van de patiënt. De effecten ervan op de zwangere baarmoeder, de utero-placentale eenheid en de pasgeborene moeten grondig worden onderzocht.23

Projectdoelen:

Onze hypothese is dat het preoperatieve gebruik van verschillende doses i.v. dexmedetomidine, namelijk 0,2, 0,4 en 0,6 µg/kg/uur vanaf de pre-anesthesieperiode tot de postoperatieve periode voor een ongecompliceerde keizersnede, zou de maternale hemodynamische en hormonale respons op endotracheale intubatie, chirurgische stimulatie en extubatie verminderen met verbeterde kwaliteit van postoperatieve analgesie zonder schadelijke neonatale Effecten.

De doelstellingen van de huidige studie zijn:

Onze onderzoeksinspanningen zullen gericht zijn op het identificeren van de effecten van 0,2, 0,4 en 0,6 µg/kg/uur dexmedetomidine voor een ongecompliceerde keizersnede op de volgende aandoeningen.

1. Hemodynamische veranderingen [hartslag, systolische en gemiddelde bloeddruk].
2. De perioperatieve veranderingen in plasma cortisolconcentraties.
3. De perioperatieve veranderingen in plasmaconcentraties van catecholamines, namelijk epinefrine en norepinefrine.
4. De neonatale uitkomst met betrekking tot de Apgar-score, de neurologische en adaptieve capaciteitsscore (NACS) en navelstrengveneuze en arteriële bloedgasanalyses.
5. De kwaliteit van extubatiecondities.
6. De kwaliteit van postoperatieve analgesie.
7. De incidentie van de belangrijkste complicaties (respiratoire, cardiovasculaire voorvallen en neonatale bijwerkingen).

Project ontwerp:

Studie ontwerp:

Deze prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie zal worden uitgevoerd vanuit de Maternity Unit - King Fahd University Hospital, na goedkeuring van de Local Institutional Ethical Committee.

Studiefasen: Het project bestond uit vijf fasen als volgt:

• Fase I: Literatuuronderzoek verzamelen en schrijven, wat 1 maand zal duren.

• Fase II: pilotstudie van 1 maand om de steekproefomvang te bepalen die nodig is om significante veranderingen [alfafout 0,05] in de hemodynamische respons [hartslag en bloeddruk] op intubatie, chirurgische stimulatie en extubatie te detecteren met het preoperatieve gebruik van dexmedetomidine voor ongecompliceerde keizersnede om een ​​power van 85% voor die studie te bereiken.

• Fase III: (7 maanden) A. Testen van de primaire effecten van het preoperatieve gebruik van verschillende doses dexmedetomidine [0,2, 0,4 en 0,6 µg/kg/uur] voor een ongecompliceerde keizersnede: op perioperatieve hemodynamische reacties, cortisol, epinefrine en veranderingen in norepinefrine B. Om de inbegrepen secundaire uitkomstvariabelen te testen; de neonatale uitkomst met betrekking tot de Apgar-score, de neurologische en adaptieve capaciteitsscore (NACS), en navelstrengveneuze en arteriële bloedgasanalyses, de kwaliteit van extubatiecondities en postoperatieve analgesie en de incidentie van de belangrijkste complicaties (respiratoire, cardiovasculaire voorvallen, en neonatale bijwerkingen).

Bemonsteringsplaats:

De studie zal worden uitgevoerd in de DR-suite en de kraamafdeling van het King Fahd Hospital van de Universiteit - Al khobar Studieperiode: gedurende 9 maanden. I. Patiëntselectie: patiënten van 18-60 jaar (ASA fysieke status II-III) gepland voor electief bij ongeveer 80 vrouwen (American Society of Anesthesiologists [ASA] I en II), met ongecompliceerde eenlingzwangerschappen van ten minste 36 weken' zwangerschap, die regionale anesthesie zullen krijgen en gepland waren voor een electieve keizersnede onder algemene anesthesie. We sluiten vrouwen uit met een voorgeschiedenis van hart-, lever- of nieraandoeningen; allergie voor lokale anesthetica van amide; epilepsie; degenen die cardiovasculaire medicijnen gebruiken; en degenen met door zwangerschap veroorzaakte hypertensie, tekenen van intra-uteriene groeivertraging of foetale compromissen.

I. Patiëntgroepen en onderzoeksprotocol: alle patiënten worden willekeurig toegewezen met behulp van verzegelde enveloppen inclusief de door de computer gegenereerde willekeurige code in vier groepen; om ofwel placebo (zoutoplossing) [groep 1], dexmedetomidine [0,2, 0,4 en 0,6 µg/kg/uur in respectievelijk groepen 2, 3 en 4 te krijgen, zal 10 minuten vóór de inductie van algehele anesthesie worden gestart

II. Anesthesie en chirurgie:

Alle parturiënten krijgen oraal ranitidine 150 mg op de avond vóór en op de ochtend van de operatie en 30 ml 0,3 mol/L natriumcitraat 15 minuten voor de inductie. Ringer-lactaatoplossing (500 ml) wordt gedurende 20 minuten geïnfundeerd. Verplaatsing van de linker baarmoeder zal worden gehandhaafd vóór inductie.

De proefpersonen worden willekeurig verdeeld over twee groepen, met behulp van een door de computer gegenereerde randomisatiecode. De placebogroep (n = 20) krijgt een i.v. infusie van 0,1 ml/kg/uur zoutoplossing 0,9%, 20 min vóór inductie van anesthesie. De dexmedetomidinegroepen (n = 20 voor elk) zullen i.v. infusie van 0,1 ml/kg/uur oplossing die 2, 4 en 6 µg/ml dexmedetomidine bevat, 20 min voor inductie van de anesthesie. De placebo- en dexmedetomidine-oplossingen zien er identiek uit en hun infusies worden voortgezet totdat de huid sluit, waarna hun infusiesnelheid met 50% wordt verlaagd tot 20 minuten na extubatie. De testoplossing wordt bereid door één anesthesioloog voordat de anesthesie wordt geïnitieerd. Een andere anesthesioloog, die blind is voor de onderzoeksoplossing, zal de verdoving geven en de beoordelingen uitvoeren. Al het personeel in de operatiekamer zal niet op de hoogte zijn van de randomisatiecode.

Maternale monitoring omvat elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, end-tidal sevofluraan- en koolstofdioxide (EtCO2)-concentraties, neuromusculaire blokkade en respons-entropie (RE) en toestand-entropie (SE) met behulp van de Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland).. Na preoxygenatie gedurende 5 minuten zal een snelle inductie worden uitgevoerd met propofol 1,5-2,5 mg/kg en suxamethonium 1,5 mg/kg. Cricoid-druk wordt toegepast, laryngoscopie wordt uitgevoerd na de bloeddrukregistratie van 1 minuut en tracheale intubatie wordt voltooid vóór de 2 minuten durende meting. De anesthesie wordt gehandhaafd met 45% zuurstof met 0,5-1 MAC sevofluraan op basis van entropiemeting waarbij het eindpunt SE 50 was en het SE-RE-verschil minder dan 10. Rocuronium 0,6 mg/kg zal worden gegeven voor spierontspanning om de onderdrukking van de tweede spiertrekking te handhaven door middel van een trein-van-vier stimulatie.

. De longen van de patiënt worden geventileerd om een ​​EtCO2 van 4-4,6 kPa te handhaven. Nadat de navelstreng is afgeklemd, worden infusies van 10 E oxytocine en fentanyl 2 μg/kg gegeven. Sevofluraan zal worden stopgezet en de infusiesnelheid van het onderzoeksgeneesmiddel zal met 50% worden verlaagd bij het begin van het sluiten van de huid. Aan het einde van de operatie wordt het resterende neuromusculaire blok tegengewerkt met neostigmine 50 μg/kg en atropine 20 μg/kg, en wordt de luchtpijp geëxtubeerd. De infusie van het onderzoeksgeneesmiddel wordt 20 minuten na extubatie stopgezet.

III. De onderzoekers die betrokken zullen zijn bij de daaropvolgende postoperatieve patiëntbeoordeling zullen blind zijn voor de patiëntengroep.

IV. Klinisch onderzoek: omvat tijden voor inductie tot bevalling (I-D), extubatie (tijd vanaf stopzetting van sevofluraan tot extubatie) en spontane ventilatie (tijd tussen begin van spontane ademhaling en extubatie) zal worden geregistreerd. De kwaliteit van tracheale extubatie wordt beoordeeld met behulp van een 5-punts beoordelingsschaal: 1, niet hoesten of persen; 2, zeer soepel, minimaal hoesten; 3, matig hoesten; 4, duidelijk hoesten of persen; en 5, slechte extubatie, erg oncomfortabel.25 Hartslag en gemiddelde arteriële druk (MAP) worden geregistreerd vóór en 15 minuten na bolusinfusie; op 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 en 10 min na inductie; 15 en 30 min na bevalling; en 0, 1, 5, 15, 30 en 60 minuten na extubatie.

De verloskundige wordt elke 5 minuten na bevalling van de placenta door middel van palpatie beoordeeld met behulp van een visuele analoge score van 10 cm (VAS; 0, goed samengetrokken; 10, volledig ontspannen). Als de tonus van de baarmoeder na 3 minuten onvoldoende blijft, wordt een extra 5-U bolus oxytocine toegediend.

Alle pasgeborenen worden beoordeeld door een kinderarts die niet op de hoogte is van de randomisatie van de moeders. Apgar-scores op 1 en 5 minuten, en de bloeddruk, hartslag, temperatuur, arteriële zuurstofverzadiging en de neurologische en adaptieve capaciteitsscore (NACS) van pasgeborenen worden geregistreerd op 15 minuten en op 2 en 24 uur na de bevalling. NACS geeft een totaalscore: het maximum is 40, en een score van 35-40 geeft vitaliteit aan.26 De percentages zuigelingen die 35 of minder scoren, worden bepaald.

De aanwezigheid van peri-operatieve bijwerkingen, waaronder bradyaritmie, hypotensie, sedatie, misselijkheid en braken, neonatale hypothermie, bradycardie of ademhalingsdepressie zal worden gemeld.

V. Bloedbiochemie: omvat de neonatale navelstrengslagader (UA) en navelstrengader (UV) monstersverzameling van een dubbelgeklemd segment van de navelstreng voor het meten van de pH van het bloed, gasspanningen en baseovermaat.

VI. Verzameling en analyse van monsters Voor de hormonale assays: Veneuze bloedmonsters (MV) van de moeder worden verzameld voor assay van cortisol-, epinefrine- en norepinefrineconcentraties, op vijf punten: preoperatief, onmiddellijk na bolusinfusie, 5 minuten na intubatie, 1 uur na bevalling, en 1 uur na continue infusie.

1. . Soort monsters: gecentrifugeerde bewaarde aliquots serum bij -70°C.

2. . Laboratorium analyse:

   1. Plasmacortisolspiegels zullen worden bepaald met behulp van een radio-immunoassaytechniek (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japan).
   2. De niveaus van plasmacatecholamines [epinefrine en norepinefrine] zullen worden bepaald met behulp van een radio-immunoassay-techniek.

IV. Statistische analyse: 1 maand Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van het statistisch pakket voor de sociale wetenschappen (SPSS Inc., Chicago, IL). Gegevens worden getest op normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test. Variantieanalyse met herhaalde metingen zal worden gebruikt voor analyse van seriële veranderingen in de hemodynamische gegevens op verschillende tijdstippen na toediening van dexmedetomidine. Chi-kwadraat-test zal worden gebruikt voor categorische gegevens. Parametrische variabelen zullen worden geanalyseerd door eenzijdige ANOVA-vergelijkingen tussen de vier groepen en zullen worden gevolgd door de post-hoc Tukey's HSD-test (eerlijk significant verschil). De Kruskal-Wallis one-way ANOVA zal worden uitgevoerd voor intergroepsvergelijkingen voor de niet-parametrische hormonale waarden en post hoc paarsgewijze vergelijkingen zullen worden uitgevoerd met behulp van de Wilcoxon rank sum t-test. Gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde (SD), getal (%) of mediaan [bereik]. Een waarde van p < 0,05 wordt beschouwd als statistische significantie.

V.Rapport schrijven: 2 maanden