Dexmedetomidin császármetszéshez

Irodalmi áttekintés A regionális érzéstelenítés a legtöbb országban a császármetszéshez választott érzéstelenítővé vált; néhány nő azonban továbbra is az általános érzéstelenítést részesíti előnyben a regionális technikák helyett. Számos publikált ellenőrzött vizsgálat létezik a laringoszkópiára, a légcső intubációjára és a sebészeti stimulációra adott szimpatikus válasz farmakológiai módosítására, beleértve az opioidokat, a tenoxikámot, a ketorolakot, a lidokaint és a paracetamolt.1-6 Az anyának a szülés előtti opioid alkalmazása azonban kedvezőtlen újszülöttkori légzésdepressziót okoz.1

A dexmedetomidint, egy specifikus a2-adrenoceptor agonistát klinikai használatra engedélyezték olyan betegek szedációjára, akiknek mechanikus lélegeztetésre van szükségük az intenzív osztályon. 7 Intravénás (IV) beadást követően nyugtató, fájdalomcsillapító és szorongásoldó hatást mutatott.8 Úgy tűnik, hogy a dexmedetomidin nyugtató hatása biztonságos és alkalmas a szedáció alatti extubációra, mivel csekély hatással van a légzésre.9

Egy régebbi vizsgálatban 96 hasi méheltávolításon átesett nőnél vizsgálták a dexmedetomidin preoperatív, 10 perccel az érzéstelenítés előidézése előtt adásának hatását az intubáció utáni hemodinamikai változásokra. Azt találták, hogy a vérnyomás és a pulzusszám növekedése szignifikánsan kisebb volt a magasabb dexmedetomidin (0,6 µg/kg) csoportban, mint a sóoldattal kezelt csoportban (P < 0,01). Ezenkívül a szívfrekvencia posztintubációnövekedése szignifikánsan kisebb volt (P < 0,05) 0,6 µg/kg dexmedetomidin alkalmazásakor (18 ± 3 bpm növekedés), mint a fentanil esetében (26 ± 3 bpm növekedés). A 0,3 µg/ttkg dexmedetomidint kapó betegeknél a vérnyomás vagy a pulzusszám emelkedése nem különbözött a sóoldatot kapó betegekétől.

Mások azt találták, hogy 50, kisebb ortopédiai és általános műtéten átesett betegnél a dexmedetomidin egyszeri pre-indukciós intravénás dózisa 2 µg/ttkg csökkentette a légcső intubációjára és extubációjára adott hemodinamikai választ, az intraoperatív pulzusszám variabilitását, a posztoperatív fájdalomcsillapítót és anti- hányás és alacsonyabb perioperatív szérum katekolamin-koncentráció. Gyakrabban fordultak elő azonban hipotenziós és bradycardiás epizódok.11

Hasonlóképpen, mások arról számoltak be, hogy a dexmedetomidin egyszeri dózisának preoperatív beadása 50, elektív kisebb műtétre tervezett betegnél a szedáció fokozatos növekedését, a gégetükrözés alatti hemodinamikai válaszok eltompulását, valamint az opioid- és érzéstelenítő szükségletek csökkenését eredményezte. 12

A közelmúltban mások azt találták, hogy 0,5 µg/ttkg dexmedetomidin egyszeri adagja az érzéstelenítés előtt 40, 20 és 60 év közötti, elektív kolecisztektómiára tervezett ASA I-es és II-es betegnél csökkent tiopentális szükségletet, alacsonyabb pulzusszámot. minimális hatással van az ejekciós frakcióra (EF), a végdiasztolés indexre (EDI), a szívindexre (CI) és a stroke volumenindexre (SVI), vagy bármilyen hatással a felépülési időre.13

Esmaoglu és munkatársai összehasonlították a midazolam 0,05 mg/ttkg-os telítődózisát, majd 0,1 mg/kg/óra infúziót és 1 µg/kg dexmedetomidin telítődózist 20 percenként, majd folyamatos infúziót 0,7 µg/ttkg/órával. h 40, a terhesség császármetszéssel történő megszakítását igénylő eclampsiában szenvedő nőben az intenzív osztályon (ICU). Arra a következtetésre jutottak, hogy az eclampsiás betegek dexmedetomidin szedációja hatékonyan csökkenti a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek iránti igényt és az intenzív osztályon tartózkodás időtartamát.14

A dexmedetomidin használatának biztonságossága az újszülöttkori kimenetelre nézve nagyon fontos kérdés. A patkányok akut dexmedetomidin-expozíciójáról a várt szülési időben végzett kísérleti vizsgálat során nem észlelték semmilyen káros hatást a kölykök perinatális morfológiájára, születési súlyára, a korona-far hosszára, a fizikai növekedésre és a szülés utáni viselkedési teljesítményre. Mások a klonidin és a dexmedetomidin átjutását tanulmányozták az izolált perfundált humán placentán. A dexmedetomidin gyorsabban tűnt el az anyai keringésből, mint a klonidin, míg a dexmedetomidin még kevesebb szállított a magzati keringésbe. Ez annak köszönhető, hogy nagyobb a placenta szöveti visszatartása, aminek az alapja valószínűleg a dexmedetomidin magasabb lipofilitása.16

Számos publikált jelentés létezik a dexmedetomidin újszülötteknél és csecsemőknél történő biztonságos használatáról. Egyes szerzők leírták a dexmedetomidin sikeres alkalmazását egyedüli érzéstelenítőként négy olyan csecsemő esetében, akiknél általános érzéstelenítésre volt szükség a közvetlen laringoszkópiához és bronchoszkópiához, spontán lélegeztetéssel, megfelelő műtéti feltételek mellett, valamint a hemodinamikai és légzési profillal.17-18 Mások azt javasolták, hogy az invazív eljárások sikeresen végrehajthatók veleszületett szívbetegségben szenvedő, spontán lélegző csecsemőknél és kisgyermekeknél 1-3 µg/kg dexmedetomidin önmagában vagy alacsony dózisú ketaminnal kombinálva.19 beszámolt egy olyan esetről, amikor egy csecsemő gégehasadékának endoszkópos javításán esett át, ahol a dexmedetomidin és propofol infúzió kombinációját sikeresen alkalmazták érzéstelenítési technikaként.

Jelenleg nincs az FDA által jóváhagyott felhasználás gyermekeknél. Ennek ellenére az irodalomban több mint 1000 gyermekkorú betegről számoltak be, akik dexmedetomidint kaptak különféle klinikai alkalmazásokra a műtőben és azon kívül. 20

A közelmúltban megjelent egy érdekes esetjelentés a dexmedetomidin 1 µg/ttkg sikeres alkalmazásáról, amelyet 1 µg/kg/h adaggal követett 10 perccel császármetszés előtt, hogy megkönnyítse az ébrenléti száloptikás endotracheális intubációt III-as típusú spinális izomsorvadásban szenvedő beteget megfelelő szedáció mellett. , légzési károsodás nélkül. Bár a farmakokinetikai adatok nem határozhatók meg, ez az eset megerősíti a meglévő in vitro adatokat, miszerint a dexmedetomidin jelentős mértékben átjut a placentán. Ennek ellenére súlyos újszülöttkori hatásokat nem észleltek.21 Hasonlóan mások is használtak, i.v. A dexmedetomidin sikeresen kiegészíti az opioidalapú PCA-t és az általános érzéstelenítést a szülés-fájdalomcsillapítás és a császármetszéssel járó érzéstelenítés biztosítására lekötött gerincvelővel rendelkező szülésnél, kedvező anyai és újszülöttkori eredménnyel.22

Egy érdeklődő szerkesztői jelentés összefoglalja, hogy a szülészeti fájdalomcsillapítás gyakorlói valószínűleg nagyra értékelnének egy további szert a fájdalomcsillapításra azoknak a szülőknek, akik nem képesek vagy nem akarnak kapni neuraxiális blokkot. A dexmedetomidin kis dózisú infúziójának szerepe a könnyű szedáció és a hemodinamikai stabilitás fenntartásában a légzésdepresszió minimális kockázata mellett előnyös lehet, különösen megfelelő betegválasztás és monitorozás mellett. A terhes méhre, a méh-placentára és az újszülöttre gyakorolt ​​hatásait szigorúan meg kell vizsgálni.23

Projekt céljai:

Feltételezzük, hogy a különböző dózisú i.v. preoperatív alkalmazása. A dexmedetomidin, nevezetesen 0,2, 0,4 és 0,6 µg/kg/óra az érzéstelenítéstől a posztoperatív időszakig komplikációmentes császármetszés esetén csökkentené az anyai hemodinamikai és hormonális válaszokat endotracheális intubációra, sebészeti stimulációra és extubációra, javítva a posztoperatív neonatális gesztiát hatások.

Jelen tanulmány céljai a következők:

Kutatásunk középpontjában a 0,2, 0,4 és 0,6 µg/kg/h dexmedetomidin hatásainak azonosítása áll a szövődménymentes császármetszés során a következő esetekben.

1. Hemodinamikai [pulzusszám, szisztolés és átlagos vérnyomás] változások.
2. A plazma kortizolkoncentráció perioperatív változásai.
3. A plazma katekolaminok, nevezetesen az epinefrin és a noradrenalin koncentrációjának perioperatív változásai.
4. Az újszülöttkori eredmények az Apgar-pontszám, a neurológiai és adaptív kapacitás pontszám (NACS), valamint a köldökzsinór-vénás és artériás vérgázok elemzése tekintetében.
5. Az extubációs körülmények minősége.
6. A posztoperatív fájdalomcsillapítás minősége.
7. A főbb szövődmények (légzési, kardiovaszkuláris események és újszülöttkori mellékhatások) előfordulása.

Projekt tervezés:

Dizájnt tanulni:

Ezt a prospektív randomizált, placebo-kontrollos kettős-vak vizsgálatot a King Fahd Egyetemi Kórház szülési osztályán végzik el, miután a helyi intézményi etikai bizottság jóváhagyta.

Tanulmányi szakaszok: A projekt öt szakaszból áll, az alábbiak szerint:

• I. fázis: Irodalmi áttekintés gyűjtése és írása, amely 1 hónapig tart.

• II. fázis: 1 hónapig tartó kísérleti vizsgálat annak meghatározására, hogy mekkora mintaméret szükséges az intubációra, sebészeti stimulációra és extubációra adott hemodinamikai válaszok [szívfrekvencia és vérnyomás] szignifikáns változásainak kimutatásához [Alfa hiba 0,05] dexmedetomidin szövődménymentes kezelésével. császármetszés, hogy 85%-os teljesítményt érjen el a vizsgálat során.

• III. fázis: (7 hónap) A. Különböző dózisú dexmedetomidin [0,2, 0,4 és 0,6 µg/ttkg/h] preoperatív alkalmazásának elsődleges hatásainak vizsgálata szövődménymentes császármetszés esetén: a perioperatív hemodinamikai válaszokra, kortizolra, epinefrinre és a noradrenalin változásai B. A mellékelt másodlagos kimeneti változók tesztelése; az újszülöttkori eredmény az Apgar-pontszám, a neurológiai és adaptív kapacitás pontszám (NACS), valamint a köldökzsinór-vénás és artériás vérgázok elemzése, az extubációs állapotok és a posztoperatív fájdalomcsillapítás minősége, valamint a főbb szövődmények (légzési, kardiovaszkuláris események, és újszülöttkori mellékhatás).

Mintavételi hely:

A vizsgálatot az Egyetemi King Fahd Kórház DR-szobájában és szülészeti osztályán végzik – Al khobar. Tanulmányi időszak: 9 hónapig. I. Betegkiválasztás: 18-60 éves betegek (ASA II-III. fizikai állapot), akiket körülbelül 80 nőnél terveztek beválogatni (American Society of Anesthesiologists [ASA] I. és II.), akiknek legalább 36 hetes szövődménymentes, egyedülálló terhességük van. terhesség alatt, akik regionális érzéstelenítésben részesülnek, és elektív császármetszést terveztek általános érzéstelenítésben. Kizárjuk azokat a nőket, akiknek a kórtörténetében szív-, máj- vagy vesebetegség szerepel; allergia az amid helyi érzéstelenítőkre; epilepszia; szív- és érrendszeri gyógyszereket szedők; és azok, akik terhesség által kiváltott magas vérnyomásban szenvednek, méhen belüli növekedési korlátozásra utaló jelek vagy magzati kompromittáció áll fenn.

I. Betegcsoportok és vizsgálati protokoll: Minden beteget véletlenszerűen osztanak négy csoportba, zárt borítékok használatával, beleértve a számítógép által generált randomizált kódot is; vagy placebót (sóoldatot) [1. csoport], dexmedetomidint [0,2, 0,4 és 0,6 µg/kg/h a 2., 3. és 4. csoportban, az általános érzéstelenítés beindítása előtt 10 perccel kezdődik.

II. Érzéstelenítés és sebészet:

Minden szülõ kap orálisan 150 mg ranitidint a mûtét elõtti este és reggel, és 30 ml 0,3 mol/l nátrium-citrátot 15 perccel az indukció elõtt. A Ringer-laktált oldatot (500 ml) 20 perc alatt kell beadni. A bal oldali méh elmozdulása megmarad az indukció előtt.

Az alanyokat véletlenszerűen osztják két csoportba, számítógép által generált randomizációs kód segítségével. A placebo csoport (n = 20) i.v. 0,1 ml/kg/óra 0,9%-os sóoldat infúziója 20 perccel az érzéstelenítés beindítása előtt. A dexmedetomidin csoportok (n = 20 mindegyik) i.v. 0,1 ml/kg/óra 2, 4 és 6 µg/ml dexmedetomidint tartalmazó oldat infúziója 20 perccel az érzéstelenítés beindítása előtt. A placebo és a dexmedetomidin oldatok azonosnak tűnnek, és infúziójukat a bőr lezárásáig folytatják, majd az infúziós sebességet 50%-kal csökkentik az extubálást követő 20. percig. A tesztoldatot egy aneszteziológus készíti el az érzéstelenítés megkezdése előtt. Egy másik aneszteziológus, aki nem látja a vizsgálati oldatot, beadja az érzéstelenítőt és elvégzi az értékelést. A műtőben lévő összes személyzet nem ismeri a véletlen besorolási kódot.

Az anyák monitorozása magában foglalja az elektrokardiográfiát, a nem invazív vérnyomást, a pulzusoximetriát, a légzés végi szevoflurán és szén-dioxid (EtCO2) koncentrációit, a neuromuszkuláris blokádot, valamint a válaszentrópiát (RE) és az állapot entrópiát (SE) a Datex-Ohmeda S/5 entrópiamodul segítségével. (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda részleg, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finnország). 5 perces előoxigénezés után gyors szekvenciájú indukciót hajtanak végre 1,5-2,5 mg/kg propofollal és 1,5 mg/kg szuxametóniummal. Cricoid nyomást alkalmaznak, gégetükrözést végeznek az 1 perces vérnyomásmérés után, és a légcső intubációját a 2 perces leolvasás előtt fejezik be. Az érzéstelenítést 45%-os oxigénnel és 0,5-1 MAC szevofluránnal tartják fenn az entrópia leolvasása alapján, ahol a végpont SE 50 volt, és az SE-RE különbség kisebb, mint 10. A Rocuronium 0,6 mg/ttkg-ot izomlazításra adják, hogy fenntartsák a második rángatózás elnyomását négyszeres stimulációval.

. A betegek tüdejét szellőztetik, hogy az EtCO2 értéke 4-4,6 kPa között maradjon. A köldökzsinór leszorítása után 10 U oxitocin és 2 μg/kg fentanil infúziót adnak. A szevofluránt leállítják, és a vizsgált gyógyszer infúziós sebességét 50%-kal csökkentik a bőrzáródás kezdetén. A műtét végén a maradék neuromuszkuláris blokkot 50 μg/kg neostigminnel és 20 μg/kg atropinnal antagonizálják, és a légcsövet extubálják. A vizsgálati gyógyszer infúzióját az extubálás után 20 perccel leállítják.

III. Azok a Vizsgálók, akik részt vesznek a későbbi posztoperatív betegértékelésben, nem ismerik a betegcsoportot.

IV. Klinikai vizsgálat: fel kell jegyezni a szülésig (I-D), az extubáció (a szevoflurán abbahagyásától az extubációig eltelt idő) és a spontán lélegeztetés (a spontán légzés kezdete és az extubáció közötti idő) idejét. A légcső extubáció minőségét egy 5-pontos értékelési skála segítségével értékelték: 1, nincs köhögés vagy erőlködés; 2, nagyon sima, minimális köhögés; 3, mérsékelt köhögés; 4, kifejezett köhögés vagy erőlködés; és 5, gyenge extubáció, nagyon kényelmetlen.25 A pulzusszámot és az átlagos artériás nyomást (MAP) rögzítik a bolus infúzió előtt és 15 perccel azután; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 és 10 perccel az indukció után; 15 és 30 perccel a szülés után; és 0, 1, 5, 15, 30 és 60 perccel az extubálás után.

A szülész a méhlepény megszületése után 5 percenként tapintással értékeli a méh tónusát, 10 cm-es vizuális analóg pontszámmal (VAS; 0, jól összehúzott; 10, teljesen ellazult). Ha a méh tónusa 3 perc elteltével is nem kielégítő, további 5 egységnyi oxitocin bolus kerül beadásra.

Minden újszülöttet egy gyermekorvos vizsgál meg, aki nem ismeri az anyák randomizálását. Az Apgar-pontszámokat 1 és 5 perccel, valamint az újszülöttek vérnyomását, szívfrekvenciáját, hőmérsékletét, artériás oxigénszaturációját, valamint a neurológiai és adaptív kapacitás pontszámát (NACS) rögzítik a szülés után 15 perccel, valamint 2 és 24 órával. A NACS összpontszámot ad: a maximum 40, a 35-40 pedig az életerőt jelöli.26 Meg kell határozni a 35 vagy annál kevesebb pontot elérő csecsemők százalékos arányát.

Beszámolnak a perioperatív mellékhatásokról, beleértve a bradyarrhythmiát, hipotenziót, szedációt, hányingert és hányást, újszülöttkori hipotermiát, bradycardiát vagy légzésdepressziót.

V. Vérbiokémia: magában foglalja az újszülött köldökartéria (UA) és a köldökvéna (UV) minták gyűjtését a köldökzsinór kettős szorítású szegmenséből a vér pH-értékének, a gázfeszültségnek és a bázisfeleslegnek a mérésére.

VI. Mintavétel és analízis A hormonális vizsgálatokhoz: Anyai vénás vérmintákat (MV) gyűjtünk a kortizol, adrenalin és noradrenalin koncentráció meghatározásához öt ponton: műtét előtt, közvetlenül bolus infúzió után, 5 perccel az intubáció után, 1 órával a szülés után, és 1 órával folyamatos infúzió után.

1. . A minták típusa: -70°C-on centrifugált, tárolt szérum alikvot részek.

2. . Laboratóriumi elemzés:

   1. A plazma kortizolszintjét radioimmunoassay technikával határozzuk meg (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japán).
   2. A plazma katekolaminok [epinefrin és noradrenalin] szintjét radioimmunoassay technikával határozzák meg.

IV. Statisztikai elemzés: 1 hónap A statisztikai elemzés a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag (SPSS Inc., Chicago, IL) segítségével történik. Az adatok normalitása a Kolmogorov-Smirnov teszt segítségével lesz tesztelve. Ismételt mérésű varianciaanalízist alkalmazunk a hemodinamikai adatok sorozatos változásainak elemzésére a dexmedetomidin beadása után különböző időpontokban. A kategorikus adatokhoz a khi-négyzet tesztet használjuk. A paraméteres változókat egyirányú ANOVA-összehasonlítással elemezzük a négy csoport között, majd a post hoc Tukey-féle HSD (őszintén szignifikáns különbség) teszt követi. A Kruskal-Wallis egytényezős ANOVA-t a nem-paraméteres hormonértékek csoportok közötti összehasonlítására, a post hoc páronkénti összehasonlításokra pedig a Wilcoxon rangösszeg t teszt segítségével kell elvégezni. Az adatokat átlagban (SD), számban (%) vagy mediánban [tartomány] fejezzük ki. A p < 0,05 érték statisztikai szignifikancia.

V.Jelentésírás:2 hónap