Dexmedetomidin for keisersnitt

Litteraturgjennomgang Regional anestesi har blitt det foretrukne anestesimiddelet for keisersnitt i de fleste land; Imidlertid foretrekker noen kvinner fortsatt generell anestesi fremfor regionale teknikker. Det er mange publiserte kontrollerte studier for farmakologiske modifikasjoner av den sympatiske responsen på laryngoskopi, trakeal intubasjon og kirurgisk stimulering, inkludert opioider, tenoxicam, ketorolac, lidokain og paracetamol.1-6 Imidlertid har opioidadministrasjon til moren før fødselen uønsket respirasjonsdepresjon hos nyfødte.1

Dexmedetomidin, en spesifikk a2-adrenoceptoragonist, er godkjent for klinisk bruk for sedasjon av pasienter som trenger mekanisk ventilasjon på intensivavdelingen. 7 Det har vist beroligende, smertestillende og anxiolytiske effekter etter intravenøs (IV) administrering.8 Det er oppfattet at den beroligende effekten av dexmedetomidin er trygg og egnet for ekstubering under sedasjon fordi den har liten effekt på respirasjonen.9

En eldre studie testet effekten av preoperativ administrering av dexmedetomidin 10 minutter før induksjon av anestesi på hemodynamiske endringer etter intubasjon hos 96 kvinner som gjennomgikk abdominal hysterektomi. De fant at økningen i blodtrykk og hjertefrekvens var signifikant mindre i gruppen med høyere dexmedetomidin (0,6 µg/kg) enn i saltvannsgruppen (P < 0,01). Også postintubasjonsøkningen i hjertefrekvens var signifikant mindre (P < 0,05) ved bruk av dexmedetomidin 0,6 µg/kg (økning på 18 ± 3 bpm) sammenlignet med fentanyl (økning på 26 ± 3 bpm). Hos pasienter som fikk dexmedetomidin 0,3 µg/kg, skilte ikke økningen i blodtrykk eller hjertefrekvens seg fra de som fikk saltvann.10

Andre fant at en enkelt pre-induksjon intravenøs dose av dexmedetomidin 2 µg/kg hos 50 pasienter som gjennomgikk mindre ortopedisk og generell kirurgi var assosiert med redusert hemodynamisk respons på trakeal intubasjon og ekstubasjon, intraoperativ hjertefrekvensvariasjon, postoperativ smertestillende og anti- emetiske krav og lavere perioperative serum katekolaminkonsentrasjoner. Det var imidlertid hyppigere episoder med hypotensjon og bradykardi.11

Tilsvarende rapporterte andre at preoperativ administrering av en enkeltdose dexmedetomidine 50 pasienter planlagt for elektiv mindre kirurgi resulterte i progressiv økning i sedasjon, sløvet hemodynamisk respons under laryngoskopi og reduserte opioid- og anestesibehov. 12

Nylig fant andre at en enkeltdose på 0,5 µg/kg deksmedetomidin gitt før induksjon av anestesi hos 40 ASA fysisk status I og II pasienter, i alderen 20 til 60 år, som var planlagt for elektiv kolecystektomi, reduserte tiopentale behov, lavere hjertefrekvensverdier , minimale effekter på ejeksjonsfraksjon (EF), endediastolisk indeks (EDI), hjerteindeks (CI) og slagvolumindeks (SVI), eller hvilken som helst effekt på restitusjonstid.13

Esmaoglu og medarbeidere sammenlignet bruken av midazolam belastningsdose på 0,05 mg/kg etterfulgt av en infusjon på 0,1 mg/kg/t og dexmedetomidin belastningsdose 1 µg/kg per 20 minutter, etterfulgt av kontinuerlig infusjon ved 0,7 µg/kg/ time hos 40 kvinner med eklampsi som krever svangerskapsavbrudd ved keisersnitt på intensivavdeling (ICU). De konkluderte med at dexmedetomidin-sedasjon hos eclampsia-pasienter er effektivt for å redusere etterspørselen etter antihypertensiv medisin og varigheten av ICU-oppholdet.14

Sikkerheten ved bruk av dexmedetomidin på neonatal utfall er et svært viktig spørsmål. Eksperimentell studie av akutt eksponering av rotter for deksmedetomidin ved forventet leveringstid registrerte fravær av noen negative effekter på perinatal morfologi til unger, deres fødselsvekt, krone-rumpelengde, fysisk vekst og postnatale atferdsegenskaper.15 Andre studerte overføringen av klonidin og dexmedetomidin over den isolerte perfuserte humane placenta. Dexmedetomidin forsvant raskere enn klonidin fra mors sirkulasjon, mens enda mindre dexmedetomidin ble transportert inn i fosterets sirkulasjon. Dette skyldtes dens større retensjon av placentavev, og grunnlaget for dette er sannsynligvis den høyere lipofilisiteten til dexmedetomidin.16

Det er mange publiserte rapporter om sikker bruk av dexmedetomidin hos nyfødte og spedbarn. Noen forfattere beskrev vellykket bruk av dexmedetomidin som eneste bedøvelse for fire spedbarn som trenger generell anestesi for direkte laryngoskopi og bronkoskopi med spontan ventilasjon med tilstrekkelige kirurgiske forhold og hemodynamiske og respiratoriske profiler.17-18 Andre antydet at invasive prosedyrer med hell kan utføres hos spedbarn og småbarn som puster spontant med medfødt hjertesykdom ved bruk av dexmedetomidin 1-3 µg/kg alene eller i kombinasjon med lavdose ketamin.19Andre rapporterte et tilfelle av et spedbarn som gjennomgikk endoskopisk reparasjon av en larynxspalte der kombinasjonen av dexmedetomidin og propofol-infusjoner ble brukt som anestesiteknikk.

Det er for tiden ingen FDA-godkjent bruk hos barn. Til tross for dette er det rapportert over 1000 pediatriske pasienter i litteraturen som har mottatt dexmedetomidin for en rekke kliniske anvendelser inn og ut av operasjonssalen. 20

Nylig er det publisert en interessert kasusrapport om vellykket bruk av dexmedetomidin 1 µg/kg etterfulgt av 1 µg/kg/t i 10 minutter før keisersnitt for å lette våken fiberoptisk endotrakeal intubasjonspasient med spinal muskelatrofi type III med tilstrekkelig sedasjon , uten respirasjonskompromittering. Selv om farmakokinetiske data ikke kan bestemmes, bekrefter dette tilfellet eksisterende in vitro-data om at deksmedetomidin har signifikant placentaoverføring. Allikevel ble det ikke påvist alvorlige neonatale effekter.21 Tilsvarende brukte andre, i.v. dexmedetomidin vellykket som et supplement til opioidbasert PCA og generell anestesi for respektive anestesi for fødsel og keisersnitt hos en fødselsperson med tjoret ryggmarg, med gunstige mors- og neonatale resultater.22

Det er en interessert redaksjonell rapport som oppsummerer at utøvere av obstetrisk analgesi sannsynligvis vil sette pris på et tilleggsmiddel for å gi smertelindring for fødselspersoner som ikke er i stand til eller ønsker å motta nevraksial blokkering. Rollen til lavdoseinfusjon av deksmedetomidin for å opprettholde lett sedasjon og hemodynamisk stabilitet med minimal risiko for respirasjonsdepresjon kan være fordelaktig, spesielt med riktig pasientvalg og overvåking. Effekten på den gravide livmoren, utero-placentaenheten og det nyfødte barnet må undersøkes grundig.23

Prosjektmål:

Vi antar at den preoperative bruken av forskjellige doser av i.v. dexmedetomidin, nemlig 0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/time fra preanestesiperioden til postoperativ periode for ukomplisert keisersnitt, vil redusere mors hemodynamiske og hormonelle responser på endotrakeal intubasjon, kirurgisk stimulering og ekstubering av postoperativ kvalitet uten skadelig neonatal kvalitet. effekter.

Målene med denne studien er:

Vår forskningsinnsats vil fokusere på å identifisere effekten av 0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/t dexmedetomidin for ukomplisert keisersnitt på følgende.

1. Hemodynamiske [puls, systolisk og gjennomsnittlig blodtrykk] endringer.
2. De perioperative endringene i plasmakortisolkonsentrasjoner.
3. De perioperative endringene i plasmakonsentrasjonen av katekolaminer, nemlig epinefrin og noradrenalin.
4. Det neonatale utfallet med hensyn til Apgar-score, nevrologisk og adaptiv kapasitetsscore (NACS), og analyser av navlestrengsvene og arterielle blodgasser.
5. Kvaliteten på ekstuberingsforholdene.
6. Kvaliteten på postoperativ analgesi.
7. Forekomsten av de store komplikasjonene (respiratoriske, kardiovaskulære hendelser og neonatale uønskede utfall).

Prosjektdesign:

Studere design:

Denne prospektive randomiserte, placebokontrollerte dobbeltblindede studien vil bli utført fra ved Maternity Unit - King Fahd University Hospital, etter godkjenning av den lokale institusjonelle etiske komiteen.

Studiefaser: Prosjektet besto av fem faser som følger:

• Fase I: Innsamling og skriving av litteraturanmeldelser som vil bruke 1 måned.

• Fase II: Pilotstudie i 1 måned for å bestemme prøvestørrelsen som kreves for å oppdage signifikante endringer [Alfafeil 0.05] i de hemodynamiske responsene [puls og blodtrykk] på intubasjon, kirurgisk stimulering og ekstubasjon med preoperativ bruk av dexmedetomidin for ukomplisert keisersnitt for å oppnå 85 % kraft for den studien.

• Fase III: (7 måneder) A. For å teste de primære effektene av preoperativ bruk av ulike doser dexmedetomidin [0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/t] for ukomplisert keisersnitt: på perioperative hemodynamiske responser, kortisol, epinefrin og noradrenalin endringer B. For å teste de sekundære utfallsvariablene inkludert; det neonatale resultatet med hensyn til Apgar-skåre, nevrologisk og adaptiv kapasitetsscore (NACS), og analyser av navlestrengvene og arterielle blodgasser, kvaliteten på ekstubasjonstilstander og postoperativ analgesi og forekomsten av de store komplikasjonene (respiratoriske, kardiovaskulære hendelser, og uønsket utfall hos nyfødte).

Samplingssted:

Studien vil bli utført i DR-suiten og barselavdelingen ved King Fahd-sykehuset ved Universitetet - Al khobar Studieperiode: I 9 måneder. I. Pasientutvalg: pasienter i alderen 18-60 år (ASA fysisk status II-III) planlagt til elektiv hos ca. 80 kvinner (American Society of Anesthesiologists [ASA] I og II), med ukompliserte, singleton-graviditeter på minst 36 uker svangerskap, som vil motta regional anestesi og var planlagt for elektiv keisersnitt under generell anestesi. Vi vil ekskludere kvinner med en historie med hjerte-, lever- eller nyresykdommer; allergi mot amid lokalbedøvelse; epilepsi; de som tar kardiovaskulære medisiner; og de med graviditetsindusert hypertensjon, bevis på intrauterin vekstbegrensning eller fosterkompromittering.

I. Pasientgrupper og studieprotokoll: Alle pasienter vil bli tilfeldig tildelt ved å bruke forseglede konvolutter inkludert den datamaskingenererte randomiserte koden i fire grupper; for å få enten placebo (saltvann) [gruppe 1], deksmedetomidin [0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/t i henholdsvis gruppe 2, 3 og 4, vil starte 10 minutter før induksjon av generell anestesi

II. Anestesi og kirurgi:

Alle fødende vil få oral ranitidin 150 mg natten før og morgenen etter operasjonen og 30 ml 0,3 mol/l natriumsitrat 15 minutter før induksjon. Ringers laktatoppløsning (500 ml) infunderes i løpet av 20 min. Venstre livmorforskyvning vil opprettholdes før induksjon.

Emnene vil bli tilfeldig fordelt i to grupper, ved hjelp av en datagenerert randomiseringskode. Placebogruppen (n = 20) vil motta en i.v. infusjon av 0,1 ml/kg/t saltvann 0,9 %, 20 minutter før induksjon av anestesi. Dexmedetomidingruppene (n = 20 for hver) vil motta i.v. infusjon av 0,1 ml/kg/time oppløsning som inneholder 2, 4 og 6 µg/ml dexmedetomidin, 20 minutter før induksjon av anestesi. Placebo- og dexmedetomidinløsningene vil se identiske ut, og infusjonene deres vil fortsette til huden lukkes, når infusjonshastigheten vil reduseres med 50 % til 20 minutter etter ekstubering. Testløsningen vil bli klargjort av en anestesilege før induksjon av anestesi. En annen anestesilege, som vil bli blindet for studieløsningen, vil gi bedøvelsen og utføre vurderingene. Alle ansatte på operasjonsstuen vil være uvitende om randomiseringskoden.

Mors overvåking vil inkludere elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri, konsentrasjoner av end-tidal sevofluran og karbondioksid (EtCO2), nevromuskulær blokade og responsentropi (RE) og tilstandsentropi (SE) ved bruk av Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsingfors, Finland). Etter preoksygenering i 5 minutter vil det bli utført en hurtigsekvensinduksjon med propofol 1,5-2,5 mg/kg og suxametonium 1,5 mg/kg. Cricoid-trykk vil bli påført, laryngoskopi vil bli utført etter 1-minutters blodtrykksregistrering, og trakeal intubasjon vil bli fullført før 2-minutters avlesning. Anestesi vil opprettholdes med 45 % oksygen med 0,5-1 MAC sevofluran basert på entropiavlesning der endepunktet var SE 50 og SE-RE forskjell mindre enn 10. Rocuronium 0,6 mg/kg vil bli gitt for muskelavslapping for å opprettholde undertrykkelse av den andre rykningen ved hjelp av en tog-av-fire-stimulering.

. Pasientens lunger vil bli ventilert for å opprettholde en EtCO2 på 4-4,6 kPa. Etter at navlestrengen er klemt, vil infusjoner av 10 U oksytocin og fentanyl 2 μg/kg gis. Sevofluran vil bli seponert og infusjonshastigheten for studiemedikamenter vil reduseres med 50 % ved starten av hudlukking. Ved slutten av operasjonen vil gjenværende nevromuskulær blokkering antagoniseres med neostigmin 50 μg/kg og atropin 20 μg/kg, og luftrøret vil ekstuberes. Studiemedikamentinfusjonen vil bli avbrutt 20 minutter etter ekstubering.

III. Etterforskerne som vil være involvert i påfølgende postoperativ pasientvurdering vil bli blindet for pasientgruppen.

IV. Klinisk undersøkelse: vil inkludere tider for induksjon til fødsel (I-D), ekstubasjon (tid fra sevofluran seponering til ekstubering) og spontan ventilasjon (tid mellom begynnelsen av spontan pusting og ekstubasjon) vil bli registrert. Kvaliteten på trakeal ekstubering ble evaluert ved hjelp av en 5-punkts vurderingsskala: 1, ingen hoste eller anstrengelse; 2, veldig glatt, minimal hoste; 3, moderat hoste; 4, markert hoste eller anstrengelse; og 5, dårlig ekstubasjon, svært ubehagelig.25 Hjertefrekvens og gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) vil bli registrert før og 15 minutter etter bolusinfusjon; ved 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 og 10 minutter etter induksjon; 15 og 30 min etter levering; og 0, 1, 5, 15, 30 og 60 minutter etter ekstubering.

Fødselslegen vil bli vurdert uterin tonus ved palpasjon hvert 5. minutt etter levering av placenta, ved bruk av en 10-cm visuell analog score (VAS; 0, godt sammentrukket; 10, fullstendig avslappet). Hvis livmortonusen forble utilfredsstillende etter 3 minutter, vil en ekstra 5-U bolus med oksytocin gis.

Alle nyfødte vil bli vurdert av en barnelege som ikke er klar over mødrenes randomisering. Apgar-score etter 1 og 5 minutter, og nyfødtes blodtrykk, hjertefrekvens, temperatur, arteriell oksygenmetning og nevrologisk og adaptiv kapasitetsscore (NACS) vil bli registrert 15 minutter og 2 og 24 timer etter fødsel. NACS gir en total poengsum: maksimum er 40, og en poengsum på 35-40 angir kraft.26 Prosentandelen av spedbarn som scorer 35 eller mindre vil bli bestemt.

Tilstedeværelsen av perioperative bivirkninger, inkludert bradyarytmi, hypotensjon, sedasjon, kvalme og oppkast, neonatal hypotermi, bradykardi eller respirasjonsdepresjon vil bli rapportert.

V. Blodbiokjemi: vil inkludere prøver fra neonatal navlearterie (UA) og navlestreng (UV) fra et dobbeltklemt segment av navlestreng for måling av blodets pH, gassspenninger og baseoverskudd.

VI. Prøveinnsamling og analyse For hormonanalysene: Venøse blodprøver fra mor (MV) vil bli samlet inn for analyse av kortisol-, adrenalin- og noradrenalinkonsentrasjoner, på fem punkter: preoperativt, umiddelbart etter bolusinfusjon, 5 minutter etter intubasjon, 1 time etter levering, og 1 time etter kontinuerlig infusjon.

1. . Type prøver: sentrifugerte lagrede alikvoter av serum ved -70°C.

2. . Laboratorieanalyse:

   1. Plasmakortisolnivåer vil bli bestemt ved hjelp av en radioimmunoassay-teknikk (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japan).
   2. Plasma katekolaminer [epinefrin og noradrenalin] nivåer vil bli bestemt ved hjelp av en radioimmunoanalyseteknikk.

IV. Statistisk analyse: 1 måned Statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL). Data vil bli testet for normalitet ved å bruke Kolmogorov-Smirnov-testen. Variansanalyser med gjentatte tiltak vil bli brukt for analyse av serielle endringer i hemodynamiske data på forskjellige tidspunkter etter administrering av dexmedetomidin. Chi-kvadrattest vil bli brukt for kategoriske data. Parametriske variabler vil bli analysert ved enveis ANOVA-sammenligninger mellom de fire gruppene og vil bli fulgt av post hoc Tukeys HSD (ærlig signifikant forskjell) test. Kruskal-Wallis enveis ANOVA vil bli utført for sammenligninger mellom grupper for ikke-parametriske hormonverdier, og post hoc parvise sammenligninger vil bli gjort ved å bruke Wilcoxon rank sum t test. Data vil bli uttrykt som gjennomsnitt (SD), tall (%) eller median [område]. En verdi på p < 0,05 vil anses å representere statistisk signifikans.

V.Rapportskriving:2 måneder