Dexmedetomidin til kejsersnit

Litteraturgennemgang Regional anæstesi er blevet det foretrukne bedøvelsesmiddel til kejsersnit i de fleste lande; dog foretrækker nogle kvinder stadig generel anæstesi frem for regionale teknikker. Der er mange publicerede kontrollerede forsøg for de farmakologiske modifikationer af det sympatiske respons på laryngoskopi, tracheal intubation og kirurgisk stimulering, herunder opioider, tenoxicam, ketorolac, lidocain og paracetamol.1-6 Imidlertid har opioidadministration til moderen før fødslen en negativ neonatal respirationsdepression.1

Dexmedetomidin, en specifik a2-adrenoceptoragonist, er blevet godkendt til klinisk brug til sedation af patienter, som har behov for mekanisk ventilation på intensivafdelingen. 7 Det har vist beroligende, smertestillende og anxiolytiske virkninger efter intravenøs (IV) administration.8 Det menes, at den beroligende virkning af dexmedetomidin er sikker og egnet til ekstubation under sedation, fordi den har ringe effekt på respirationen.9

En ældre undersøgelse testede virkningerne af præoperativ administration af dexmedetomidin 10 minutter før induktion af anæstesi på hæmodynamiske ændringer efter intubation hos 96 kvinder, der blev foretaget abdominal hysterektomi. De fandt, at stigningen i blodtryk og hjertefrekvens var signifikant mindre i gruppen med højere dexmedetomidin (0,6 µg/kg) end i saltvandsgruppen (P < 0,01). Desuden var postintubationsstigningen i hjertefrekvens signifikant mindre (P < 0,05) ved brug af dexmedetomidin 0,6 µg/kg (stigning på 18 ± 3 bpm) sammenlignet med fentanyl (stigning på 26 ± 3 bpm). Hos patienter, der fik dexmedetomidin 0,3 µg/kg, adskilte stigningen i blodtryk eller hjertefrekvens sig ikke fra dem, der fik saltvand.10

Andre fandt, at en enkelt præ-induktion intravenøs dosis af dexmedetomidin 2 µg/kg hos 50 patienter, der gennemgik mindre ortopædisk og generel kirurgi, var forbundet med reduceret hæmodynamisk respons på tracheal intubation og ekstubation, intraoperativ hjertefrekvensvariabilitet, postoperativ smertestillende og anti- emetiske krav og lavere perioperative serum katekolaminkoncentrationer. Der var dog hyppigere episoder med hypotension og bradykardi.11

Tilsvarende rapporterede andre, at præoperativ administration af en enkelt dosis dexmedetomidin 50 patienter planlagt til elektiv mindre operation resulterede i progressiv stigning i sedation, sløvede de hæmodynamiske responser under laryngoskopi og reducerede opioid- og anæstetikabehov. 12

For nylig fandt andre ud af, at en enkelt dosis på 0,5 µg/kg dexmedetomidin givet før induktion af anæstesi hos 40 ASA fysisk status I og II patienter i alderen 20 til 60 år, som var planlagt til elektiv kolecystektomi, reducerede thiopentale behov, lavere hjertefrekvensværdier , minimal effekt på ejektionsfraktion (EF), slutdiastolisk indeks (EDI), hjerteindeks (CI) og slagvolumenindeks (SVI) eller enhver effekt på restitutionstid.13

Esmaoglu og medarbejdere sammenlignede brugen af ​​midazolam-startdosis på 0,05 mg/kg efterfulgt af en infusion på 0,1 mg/kg/time og dexmedetomidin-startdosis 1 µg/kg pr. 20 minutter, efterfulgt af kontinuerlig infusion ved 0,7 µg/kg/ h hos 40 kvinder med eclampsia, der kræver afbrydelse af graviditeten ved kejsersnit på intensiv afdeling (ICU). De konkluderede, at dexmedetomidin-sedation hos eclampsia-patienter er effektiv til at reducere efterspørgslen efter antihypertensiv medicin og varigheden af ​​intensivophold.14

Sikkerheden ved brug af dexmedetomidin på neonatal udfald er et meget vigtigt spørgsmål. Eksperimentel undersøgelse af akut eksponering af rotter for dexmedetomidin på det forventede leveringstidspunkt registrerede fravær af eventuelle negative virkninger på ungernes perinatale morfologi, deres fødselsvægt, krone-rump-længde, fysisk vækst og postnatale adfærdspræstationer.15 Andre undersøgte overførslen af ​​clonidin og dexmedetomidin over den isolerede perfunderede humane placenta. Dexmedetomidin forsvandt hurtigere end clonidin fra moderens kredsløb, mens endnu mindre dexmedetomidin blev transporteret ind i fosterkredsløbet. Dette skyldtes dets større placentavævsretention, som sandsynligvis er grundlaget for dexmedetomidins højere lipofilicitet.16

Der er mange offentliggjorte rapporter om sikkerhedsanvendelse af dexmedetomidin til nyfødte og spædbørn. Nogle forfattere beskrev den vellykkede brug af dexmedetomidin som det eneste bedøvelsesmiddel til fire spædbørn, der kræver generel anæstesi til direkte laryngoskopi og bronkoskopi med spontan ventilation med passende kirurgiske forhold og de hæmodynamiske og respiratoriske profiler.17-18 Andre foreslog, at invasive procedurer med succes kan udføres hos spædbørn og småbørn med spontan vejrtrækning med medfødt hjertesygdom ved brug af dexmedetomidin 1-3 µg/kg alene eller i kombination med lavdosis ketamin.19Andre rapporterede et tilfælde af et spædbarn, der gennemgår endoskopisk reparation af en larynxspalte, hvor kombinationen af ​​dexmedetomidin og propofol-infusioner med succes blev brugt som bedøvelsesteknik.

Der er i øjeblikket ingen FDA-godkendt brug til børn. På trods af denne kendsgerning er der rapporteret mere end 1.000 pædiatriske ældre patienter i litteraturen, som har modtaget dexmedetomidin til en række forskellige kliniske anvendelser ind og ud af operationsstuen. 20

For nylig er der offentliggjort en interesseret case-rapport om den vellykkede brug af dexmedetomidin 1 µg/kg efterfulgt af 1 µg/kg/h i 10 minutter før kejsersnit for at lette vågen fiberoptisk endotracheal intubationspatient med spinal muskelatrofi type III med forudsat tilstrækkelig sedation uden respiratorisk kompromittering. Selvom farmakokinetiske data ikke kan bestemmes, bekræfter dette tilfælde eksisterende in vitro data, at dexmedetomidin har signifikant placenta overførsel. Alligevel blev der ikke påvist alvorlige neonatale effekter.21 Tilsvarende brugte andre, i.v. dexmedetomidin med succes som et supplement til opioidbaseret PCA og generel anæstesi til den respektive levering af fødselsanalgesi og kejsersnitsfødselsanæstesi hos en fødende med en tøjret rygmarv, med gunstigt maternalt og neonatalt resultat.22

Der er en interesseret redaktionel rapport, der opsummerer, at udøvere af obstetrisk analgesi sandsynligvis ville sætte pris på et ekstra middel til at give smertelindring til fødende, der ikke er i stand til eller uvillige til at modtage neuraksial blokering. Rollen af ​​lavdosis infusion af dexmedetomidin for at opretholde let sedation og hæmodynamisk stabilitet med minimal risiko for respirationsdepression kan være fordelagtig, især med korrekt patientvalg og overvågning. Dets virkninger på den gravide livmoder, utero-placentale enhed og den nyfødte skal undersøges grundigt.23

Projektets mål:

Vi antager, at den præoperative brug af forskellige doser af i.v. dexmedetomidin, nemlig 0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/time fra præanæstesiperioden til den postoperative periode for ukompliceret kejsersnit, ville reducere moderens hæmodynamiske og hormonelle reaktioner på endotracheal intubation, kirurgisk stimulering og ekstubation af postoperativ kvalitet uden forbedret neonatal kvalitet. effekter.

Formålet med nærværende undersøgelse er:

Vores forskningsindsats vil fokusere på at identificere virkningerne af 0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/time dexmedetomidin til ukompliceret kejsersnit på følgende.

1. Hæmodynamiske [puls, systolisk og middelblodtryk] ændringer.
2. De perioperative ændringer i plasmakortisolkoncentrationer.
3. De perioperative ændringer i plasmakoncentrationer af katekolaminer, nemlig epinephrin og noradrenalin.
4. Det neonatale resultat med hensyn til Apgar-score, neurologisk og adaptiv kapacitetsscore (NACS) og analyser af navlestrengsvene og arterielle blodgasser.
5. Kvaliteten af ​​ekstubationsforhold.
6. Kvaliteten af ​​postoperativ analgesi.
7. Forekomsten af ​​de store komplikationer (respiratoriske, kardiovaskulære hændelser og neonatale uønskede udfald).

Projektdesign:

Studere design:

Denne prospektive randomiserede placebokontrollerede dobbeltblindede undersøgelse vil blive udført fra på Maternity Unit - King Fahd University Hospital efter godkendelse af den lokale institutionelle etiske komité.

Studiefaser: Projektet bestod af fem faser som følger:

• Fase I: Indsamling og skrivning af litteraturanmeldelser, som vil vare 1 måned.

• Fase II: Pilotundersøgelse i 1 måned for at bestemme den prøvestørrelse, der kræves for at påvise signifikante ændringer [Alfa-fejl 0.05] i de hæmodynamiske responser [puls og blodtryk] på intubation, kirurgisk stimulering og ekstubation med præoperativ brug af dexmedetomidin til ukompliceret kejsersnit for at opnå en effekt på 85 % for den undersøgelse.

• Fase III: (7 måneder) A. At teste de primære virkninger af præoperativ brug af forskellige doser af dexmedetomidin [0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/time] til ukompliceret kejsersnit: på perioperative hæmodynamiske responser, cortisol, epinephrin og norepinephrin ændringer B. For at teste de sekundære udfaldsvariable inkluderet; det neonatale resultat med hensyn til Apgar-score, neurologisk og adaptiv kapacitetsscore (NACS) og analyser af navlestrengsvene og arterielle blodgasser, kvaliteten af ​​ekstubationstilstande og postoperativ analgesi og forekomsten af ​​de store komplikationer (respiratoriske, kardiovaskulære hændelser og neonatalt negativt resultat).

Prøveudtagningssted:

Undersøgelsen vil blive udført i DR-suiten og fødeafdelingen på King Fahd Hospitalet ved Universitetet - Al khobar. Studieperiode: I 9 måneder. I. Patientvalg: patienter i alderen 18-60 år (ASA fysisk status II-III) planlagt til elektivt hos ca. 80 kvinder (American Society of Anesthesiologists [ASA] I og II), med ukomplicerede singleton-graviditeter på mindst 36 uger svangerskab, som vil modtage regional anæstesi og var planlagt til elektiv kejsersnit under generel anæstesi. Vi vil udelukke kvinder med en historie med hjerte-, lever- eller nyresygdomme; allergi over for amid-lokalbedøvelsesmidler; epilepsi; dem, der tager hjerte-kar-medicin; og dem med graviditetsinduceret hypertension, tegn på intrauterin vækstrestriktion eller føtal kompromittering.

I. Patientgrupper og undersøgelsesprotokol: Alle patienter vil blive tilfældigt tildelt ved hjælp af forseglede kuverter inklusive den computergenererede randomiserede kode i fire grupper; at modtage enten placebo (saltvand) [gruppe 1], dexmedetomidin [0,2, 0,4 og 0,6 µg/kg/time i henholdsvis gruppe 2, 3 og 4, vil starte 10 minutter før induktion af generel anæstesi

II. Anæstesi og kirurgi:

Alle fødende vil modtage oral ranitidin 150 mg natten før og om morgenen efter operationen og 30 ml 0,3 mol/l natriumcitrat 15 minutter før induktion. Ringers laktatopløsning (500 ml) infunderes i løbet af 20 min. Venstre livmoderforskydning vil blive opretholdt før induktion.

Emnerne vil blive fordelt tilfældigt i to grupper ved hjælp af en computergenereret randomiseringskode. Placebogruppen (n = 20) vil modtage en i.v. infusion af 0,1 ml/kg/time saltvand 0,9 %, 20 minutter før induktion af anæstesi. Dexmedetomidingrupperne (n = 20 for hver) vil modtage i.v. infusion af 0,1 ml/kg/time opløsning indeholdende 2, 4 og 6 µg/ml dexmedetomidin 20 minutter før induktion af anæstesi. Placebo- og dexmedetomidinopløsningerne vil se identiske ud, og deres infusioner vil blive fortsat indtil huden lukkes, hvor deres infusionshastighed vil blive reduceret med 50 % indtil 20 minutter efter ekstubation. Testopløsningen vil blive klargjort af en anæstesilæge før induktion af anæstesi. En anden anæstesilæge, som bliver blindet for undersøgelsesløsningen, giver bedøvelsen og udfører vurderingerne. Alt personale på operationsstuen vil være uvidende om randomiseringskoden.

Modermonitorering vil omfatte elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, end-tidal sevofluran og kuldioxid (EtCO2) koncentrationer, neuromuskulær blokade og responsentropi (RE) og tilstandsentropi (SE) ved hjælp af Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland). Efter præoxygenering i 5 minutter vil der blive udført en hurtigsekvensinduktion med propofol 1,5-2,5 mg/kg og suxamethonium 1,5 mg/kg. Cricoid-tryk vil blive påført, laryngoskopi vil blive udført efter 1-minutters blodtryksregistrering, og tracheal intubation vil blive afsluttet før 2-min-aflæsningen. Anæstesi vil blive opretholdt med 45 % oxygen med 0,5-1 MAC sevofluran baseret på entropiaflæsning, hvor endepunktet var SE 50 og SE-RE forskel mindre end 10. Rocuronium 0,6 mg/kg vil blive givet til muskelafslapning for at opretholde undertrykkelse af den anden spjæt ved hjælp af et tog-af-fire-stimulering.

. Patienternes lunger vil blive ventileret for at opretholde en EtCO2 på 4-4,6 kPa. Efter at navlestrengen er klemt fast, gives infusioner af 10 U oxytocin og fentanyl 2 μg/kg. Sevofluran vil blive afbrudt, og forsøgslægemiddelinfusionshastigheden vil blive reduceret med 50 % ved starten af ​​hudens lukning. Ved afslutningen af ​​operationen vil resterende neuromuskulær blokering blive antagoniseret med neostigmin 50 μg/kg og atropin 20 μg/kg, og luftrøret vil blive ekstuberet. Infusionen af ​​undersøgelseslægemidlet vil blive afbrudt 20 minutter efter ekstubation.

III. De efterforskere, der vil blive involveret i efterfølgende postoperativ patientvurdering, vil blive blindet for patientgruppen.

IV. Klinisk undersøgelse: vil inkludere tidspunkter for induktion til levering (I-D), ekstubation (tid fra sevofluran seponering til ekstubation) og spontan ventilation (tid mellem begyndelsen af ​​spontan vejrtrækning og ekstubation) vil blive registreret. Kvaliteten af ​​tracheal ekstubation vil blive evalueret ved hjælp af en 5-punkts vurderingsskala: 1, ingen hoste eller anstrengelse; 2, meget glat, minimal hoste; 3, moderat hoste; 4, markeret hoste eller anstrengelse; og 5, dårlig ekstubation, meget ubehageligt.25 Hjertefrekvens og middelarterielt tryk (MAP) vil blive registreret før og 15 minutter efter bolusinfusion; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 og 10 minutter efter induktion; 15 og 30 min efter levering; og 0, 1, 5, 15, 30 og 60 minutter efter ekstubation.

Fødselslægen vil blive vurderet uterus tonus ved palpation hvert 5. minut efter fødslen af ​​placenta, ved hjælp af en 10 cm visuel analog score (VAS; 0, godt sammentrukket; 10, fuldstændig afslappet). Hvis uterintonus forblev utilfredsstillende efter 3 minutter, vil der blive givet en yderligere 5-U bolus oxytocin.

Alle nyfødte vil blive vurderet af en børnelæge uvidende om mødrenes randomisering. Apgar-scorer efter 1 og 5 minutter, og nyfødtes blodtryk, hjertefrekvens, temperatur, arteriel iltmætning og den neurologiske og adaptive kapacitetsscore (NACS) vil blive registreret 15 minutter og 2 og 24 timer efter fødslen. NACS giver en samlet score: maksimum er 40, og en score på 35-40 angiver kraft.26 Procentdelen af ​​spædbørn, der scorer 35 eller derunder, vil blive bestemt.

Tilstedeværelsen af ​​perioperative bivirkninger, herunder bradyarytmi, hypotension, sedation, kvalme og opkastning, neonatal hypotermi, bradykardi eller respirationsdepression vil blive rapporteret.

V. Blodbiokemi: vil omfatte den neonatale umbilical arterie (UA) og umbilical vene (UV) prøver fra et dobbeltklemt segment af navlestrengen til måling af blodets pH, gasspændinger og baseoverskud.

VI. Prøveindsamling og -analyse For de hormonale assays: Maternal venøse blodprøver (MV) vil blive indsamlet til analyse af cortisol, epinephrin og noradrenalin koncentrationer på fem punkter: præoperativt, umiddelbart efter bolusinfusion, 5 minutter efter intubation, 1 time efter levering, og 1 time efter kontinuerlig infusion.

1. . Prøvetype: centrifugerede opbevarede alikvoter af serum ved -70°C.

2. . Laboratorieanalyse:

   1. Plasma cortisol niveauer vil blive bestemt ved hjælp af en radioimmunoassay teknik (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japan).
   2. Plasma katekolaminer [epinephrin og noradrenalin] niveauer vil blive bestemt ved hjælp af en radioimmunoassay teknik.

IV. Statistisk analyse: 1 måned Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL). Data vil blive testet for normalitet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. Variansanalyse med gentagne foranstaltninger vil blive brugt til analyse af serielle ændringer i de hæmodynamiske data på forskellige tidspunkter efter administration af dexmedetomidin. Chi-square test vil blive brugt til kategoriske data. Parametriske variabler vil blive analyseret ved envejs ANOVA sammenligninger blandt de fire grupper og vil blive efterfulgt af post hoc Tukey's HSD (ærligt signifikant forskel) test. Kruskal-Wallis envejs ANOVA vil blive udført for sammenligninger mellem grupper for de ikke-parametriske hormonværdier, og post hoc parvise sammenligninger vil blive udført ved hjælp af Wilcoxon rank sum t testen. Data vil blive udtrykt som middelværdi (SD), antal (%) eller median [interval]. En værdi på p < 0,05 vil blive anset for at repræsentere statistisk signifikans.

V.Rapportskrivning:2 måneder