Dexmedetomidina per parto cesareo

Rassegna della letteratura L'anestesia regionale è diventata l'anestetico di scelta per il taglio cesareo nella maggior parte dei paesi; tuttavia, alcune donne preferiscono ancora l'anestesia generale piuttosto che le tecniche regionali. Esistono molti studi controllati pubblicati per le modifiche farmacologiche della risposta simpatica alla laringoscopia, all'intubazione tracheale e alla stimolazione chirurgica, inclusi oppioidi, tenoxicam, ketorolac, lidocaina e paracetamolo.1-6 Tuttavia, la somministrazione di oppioidi alla madre prima del parto provoca una depressione respiratoria neonatale avversa.1

La dexmedetomidina, uno specifico agonista del [alfa]2-adrenergico, è stata approvata per l'uso clinico per la sedazione di pazienti che necessitano di ventilazione meccanica nell'unità di terapia intensiva. 7 Ha mostrato effetti sedativi, analgesici e ansiolitici dopo somministrazione endovenosa (IV).8 Si ritiene che l'effetto sedativo della dexmedetomidina sia sicuro e adatto per l'estubazione sotto sedazione perché ha scarso effetto sulla respirazione.9

Uno studio precedente ha testato gli effetti della somministrazione preoperatoria di dexmedetomidina 10 minuti prima dell'induzione dell'anestesia sui cambiamenti emodinamici dopo l'intubazione in 96 donne sottoposte a isterectomia addominale. Hanno scoperto che l'aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca era significativamente inferiore nel gruppo con dexmedetomidina più alta (0,6 µg/kg) rispetto al gruppo con soluzione salina (P <0,01). Inoltre, l'aumento postintubazione della frequenza cardiaca è stato significativamente inferiore (P <0,05) con l'uso di dexmedetomidina 0,6 µg/kg (aumento di 18 ± 3 bpm) rispetto al fentanyl (aumento di 26 ± 3 bpm). Nei pazienti trattati con dexmedetomidina 0,3 µg/kg, l'aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca non differiva da quelli trattati con soluzione fisiologica.10

Altri hanno scoperto che una singola dose endovenosa pre-induzione di dexmedetomidina 2 µg/kg in 50 pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica minore e generale era associata a una ridotta risposta emodinamica all'intubazione e all'estubazione tracheale, variabilità della frequenza cardiaca intraoperatoria, analgesici postoperatori e anti- fabbisogno emetico e minori concentrazioni di catecolamine sieriche perioperatorie. Tuttavia, ci sono stati episodi più frequenti di ipotensione e bradicardia.11

Allo stesso modo, altri hanno riferito che la somministrazione preoperatoria di una singola dose di dexmedetomidina 50 pazienti in attesa di chirurgia minore elettiva ha determinato un progressivo aumento della sedazione, ha attenuato le risposte emodinamiche durante la laringoscopia e ha ridotto il fabbisogno di oppioidi e anestetici. 12

Recentemente, altri hanno scoperto che una singola dose di 0,5 µg/kg di dexmedetomidina somministrata prima dell'induzione dell'anestesia in 40 pazienti ASA con stato fisico I e II, di età compresa tra 20 e 60 anni, che erano in attesa di colecistectomia elettiva, diminuiva il fabbisogno di tiopentale, abbassava i valori della frequenza cardiaca , effetti minimi su frazione di eiezione (EF), indice telediastolico (EDI), indice cardiaco (CI) e indice del volume sistolico (SVI) o qualsiasi effetto sul tempo di recupero.13

Esmaoglu e collaboratori hanno confrontato l'uso della dose di carico di midazolam di 0,05 mg/kg seguita da un'infusione di 0,1 mg/kg/h e della dose di carico di dexmedetomidina di 1 µg/kg per 20 minuti, seguita da un'infusione continua di 0,7 µg/kg/ h in 40 donne con eclampsia che richiedono l'interruzione della gravidanza mediante parto cesareo in unità di terapia intensiva (ICU). Hanno concluso che la sedazione con dexmedetomidina nei pazienti con eclampsia è efficace nel ridurre la domanda di farmaci antipertensivi e la durata della degenza in terapia intensiva.14

La sicurezza dell'uso della dexmedetomidina sull'esito neonatale è una questione molto importante. Uno studio sperimentale sull'esposizione acuta dei ratti alla dexmedetomidina al momento del parto previsto ha registrato l'assenza di effetti avversi sulla morfologia perinatale dei cuccioli, sul loro peso alla nascita, sulla lunghezza della corona, sulla crescita fisica e sulle prestazioni comportamentali postnatali.15 Altri hanno studiato il trasferimento di clonidina e dexmedetomidina attraverso la placenta umana perfusa isolata. La dexmedetomidina è scomparsa più velocemente della clonidina dalla circolazione materna, mentre ancora meno dexmedetomidina è stata trasportata nella circolazione fetale. Ciò era dovuto alla sua maggiore ritenzione del tessuto placentare, la cui base è probabilmente la maggiore lipofilia della dexmedetomidina.16

Sono stati pubblicati molti rapporti sull'uso sicuro della dexmedetomidina nei neonati e nei lattanti. Alcuni autori hanno descritto il successo dell'uso della dexmedetomidina come unico anestetico per quattro neonati che necessitavano di anestesia generale per laringoscopia diretta e broncoscopia con ventilazione spontanea con adeguate condizioni chirurgiche e profili emodinamici e respiratori.17-18 Altri hanno suggerito che le procedure invasive possono essere eseguite con successo in neonati e bambini con cardiopatie congenite che respirano spontaneamente utilizzando dexmedetomidina 1-3 µg/kg da sola o in combinazione con ketamina a basso dosaggio.19 Altri riportato un caso di un bambino sottoposto a riparazione endoscopica di una fessura laringea in cui la combinazione di infusioni di dexmedetomidina e propofol è stata utilizzata con successo come tecnica anestetica.

Attualmente non esiste un utilizzo approvato dalla FDA nei bambini. Nonostante questo fatto, ci sono più di 1.000 pazienti in età pediatrica riportati in letteratura che hanno ricevuto dexmedetomidina per una varietà di applicazioni cliniche dentro e fuori la sala operatoria. 20

Recentemente, è stato pubblicato un caso clinico interessato sull'uso riuscito di dexmedetomidina 1 µg/kg seguito da 1 µg/kg/h per 10 minuti prima del parto cesareo per facilitare l'intubazione endotracheale a fibre ottiche del paziente sveglio con atrofia muscolare spinale di tipo III con adeguata sedazione , senza compromissione respiratoria. Sebbene i dati di farmacocinetica non possano essere determinati, questo caso conferma i dati in vitro esistenti secondo cui la dexmedetomidina ha un significativo trasferimento placentare. Tuttavia, non sono stati rilevati gravi effetti neonatali.21 Allo stesso modo, altri hanno usato, i.v. dexmedetomidina con successo in aggiunta alla PCA a base di oppioidi e all'anestesia generale per la rispettiva fornitura di analgesia del travaglio e anestesia del parto cesareo in una partoriente con midollo spinale ancorato, con esito favorevole materno e neonatale.22

C'è un rapporto editoriale interessato che riassume che i professionisti dell'analgesia ostetrica apprezzerebbero probabilmente un agente aggiuntivo per la fornitura di sollievo dal dolore per le partorienti che non sono in grado o non vogliono ricevere il blocco neuroassiale. Il ruolo dell'infusione a basse dosi di dexmedetomidina per mantenere una leggera sedazione e stabilità emodinamica con un rischio minimo di depressione respiratoria potrebbe essere vantaggioso, soprattutto con un'adeguata selezione e monitoraggio dei pazienti. I suoi effetti sull'utero gravido, sull'unità utero-placentare e sul neonato devono essere rigorosamente esaminati.23

Obiettivi di progetto:

Ipotizziamo che l'uso preoperatorio di diverse dosi di i.v. dexmedetomidina, vale a dire 0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h dal periodo preanestesia al periodo postoperatorio per il parto cesareo non complicato ridurrebbe le risposte emodinamiche e ormonali materne all'intubazione endotracheale, alla stimolazione chirurgica e all'estubazione con una migliore qualità dell'analgesia postoperatoria senza danni neonatali effetti.

Gli obiettivi del presente studio sono:

I nostri sforzi di ricerca si concentreranno sull'identificazione degli effetti di 0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h di dexmedetomidina per il parto cesareo non complicato sui seguenti.

1. Cambiamenti emodinamici [frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistolica e media].
2. Le variazioni perioperatorie delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo.
3. I cambiamenti perioperatori nelle concentrazioni plasmatiche di catecolamine, vale a dire, epinefrina e norepinefrina.
4. L'outcome neonatale per quanto riguarda l'Apgar score, il neurologic and adaptive capacity score (NACS) e l'emogasanalisi venosa e arteriosa del cordone ombelicale.
5. La qualità delle condizioni di estubazione.
6. La qualità dell'analgesia postoperatoria.
7. L'incidenza delle complicanze maggiori (eventi respiratori, cardiovascolari ed esiti avversi neonatali).

Design del progetto:

Disegno dello studio:

Questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco controllato con placebo sarà condotto presso l'Unità di maternità - King Fahd University Hospital, dopo l'approvazione del Comitato etico istituzionale locale.

Fasi di studio: Il progetto comprendeva cinque fasi come segue:

• Fase I: raccolta e scrittura di recensioni di letteratura che impiegheranno 1 mese.

• Fase II: studio pilota per 1 mese per determinare la dimensione del campione richiesta per rilevare cambiamenti significativi [errore alfa 0,05] nelle risposte emodinamiche [frequenza cardiaca e pressione sanguigna] all'intubazione, alla stimolazione chirurgica e all'estubazione con l'uso preoperatorio di dexmedetomidina per terapia non complicata parto cesareo per ottenere una potenza dell'85% per quello studio.

• Fase III: (7 mesi) A. Per testare gli effetti primari dell'uso preoperatorio di diverse dosi di dexmedetomidina [0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h] per il parto cesareo non complicato: sulle risposte emodinamiche perioperatorie, cortisolo, epinefrina e modifiche della norepinefrina B. Per testare le variabili di esito secondarie incluse; l'outcome neonatale per quanto riguarda l'Apgar score, il neurologic and adaptive capacity score (NACS), l'emogasanalisi venosa e arteriosa del cordone ombelicale, la qualità delle condizioni di estubazione e l'analgesia postoperatoria e l'incidenza delle complicanze maggiori (eventi respiratori, cardiovascolari e esito avverso neonatale).

Sito di campionamento:

Lo studio sarà condotto nella suite DR e nell'unità di maternità presso il King Fahd Hospital dell'Università - Al khobar Periodo di studio: per 9 mesi. I. Selezione dei pazienti: pazienti di età compresa tra 18 e 60 anni (stato fisico ASA II-III) in programma elettivo in circa 80 donne (American Society of Anesthesiologists [ASA] I e II), con gravidanze singole non complicate di almeno 36 settimane gestazione, che riceveranno l'anestesia regionale e sono stati programmati per il parto cesareo elettivo in anestesia generale. Escluderemo le donne con una storia di malattie cardiache, epatiche o renali; allergia agli anestetici locali ammidici; epilessia; quelli che assumono farmaci cardiovascolari; e quelli con ipertensione indotta dalla gravidanza, evidenza di restrizione della crescita intrauterina o compromissione fetale.

I. Gruppi di pazienti e protocollo di studio: tutti i pazienti verranno assegnati in modo casuale utilizzando buste sigillate incluso il codice randomizzato generato dal computer in quattro gruppi; per ricevere placebo (soluzione salina) [gruppo 1], dexmedetomidina [0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h rispettivamente nei gruppi 2, 3 e 4, inizieranno 10 minuti prima dell'induzione dell'anestesia generale

II. Anestesia e Chirurgia:

Tutte le partorienti riceveranno ranitidina orale 150 mg la sera prima e la mattina dell'intervento chirurgico e 30 mL di citrato di sodio 0,3 mol/L 15 minuti prima dell'induzione. La soluzione di Ringer lattato (500 mL) verrà infusa in 20 min. Lo spostamento uterino sinistro verrà mantenuto prima dell'induzione.

I soggetti saranno assegnati in modo casuale a due gruppi, utilizzando un codice di randomizzazione generato dal computer. Il gruppo placebo (n = 20) riceverà un i.v. infusione di 0,1 ml/kg/h di soluzione fisiologica allo 0,9%, 20 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. I gruppi dexmedetomidina (n = 20 per ciascuno) riceveranno i.v. infusione di 0,1 mL/kg/h di soluzione contenente 2, 4 e 6 µg/mL di dexmedetomidina, 20 minuti prima dell'induzione dell'anestesia. Le soluzioni di placebo e dexmedetomidina sembreranno identiche e le loro infusioni continueranno fino alla chiusura della pelle, quando la loro velocità di infusione sarà ridotta del 50% fino a 20 minuti dopo l'estubazione. La soluzione di prova sarà preparata da un anestesista prima dell'induzione dell'anestesia. Un altro anestesista, che sarà cieco alla soluzione dello studio, somministrerà l'anestesia ed eseguirà le valutazioni. Tutto il personale in sala operatoria non sarà a conoscenza del codice di randomizzazione.

Il monitoraggio materno includerà elettrocardiografia, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria, concentrazioni di sevoflurano e anidride carbonica (EtCO2) di fine espirazione, blocco neuromuscolare ed entropia di risposta (RE) ed entropia di stato (SE) utilizzando il modulo Entropy Datex-Ohmeda S/5 (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia).. Dopo preossigenazione per 5 minuti, verrà eseguita un'induzione in rapida sequenza con propofol 1,5-2,5 mg/kg e suxametonio 1,5 mg/kg. Verrà applicata la pressione cricoidea, la laringoscopia verrà eseguita dopo la registrazione della pressione sanguigna di 1 minuto e l'intubazione tracheale sarà completata prima della lettura di 2 minuti. L'anestesia verrà mantenuta con un 45% di ossigeno con 0,5-1 MAC di sevoflurano in base alla lettura dell'entropia in cui l'end-point era SE 50 e la differenza SE-RE inferiore a 10. Verrà somministrato rocuronio 0,6 mg/kg per il rilassamento muscolare per mantenere la soppressione della seconda contrazione utilizzando una stimolazione a treno di quattro.

. I polmoni dei pazienti saranno ventilati per mantenere un EtCO2 di 4-4,6 kPa. Dopo il clampaggio del cordone ombelicale, verranno somministrate infusioni di 10 U di ossitocina e fentanil 2 μg/kg. Il sevoflurano verrà interrotto e la velocità di infusione del farmaco in studio sarà ridotta del 50% all'inizio della chiusura della pelle. Al termine dell'intervento, il blocco neuromuscolare residuo verrà antagonizzato con neostigmina 50 μg/kg e atropina 20 μg/kg e la trachea verrà estubata. L'infusione del farmaco in studio verrà interrotta 20 minuti dopo l'estubazione.

III. Gli investigatori che saranno coinvolti nella successiva valutazione postoperatoria del paziente saranno all'oscuro del gruppo di pazienti.

IV. Esame clinico: includerà i tempi per l'induzione al parto (I-D), l'estubazione (tempo dall'interruzione del sevoflurano all'estubazione) e la ventilazione spontanea (tempo tra l'inizio della respirazione spontanea e l'estubazione). La qualità dell'estubazione tracheale sarà valutata utilizzando una scala di valutazione a 5 punti: 1, senza tosse o sforzo; 2, tosse molto regolare e minima; 3, tosse moderata; 4, marcato tosse o sforzo; e 5, estubazione scarsa, molto scomoda.25 La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa media (MAP) saranno registrate prima e 15 minuti dopo l'infusione del bolo; a 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 minuti dopo l'induzione; 15 e 30 minuti dopo il parto; e 0, 1, 5, 15, 30 e 60 minuti dopo l'estubazione.

L'ostetrico valuterà il tono uterino mediante palpazione ogni 5 minuti dopo l'espulsione della placenta, utilizzando un punteggio analogico visivo di 10 cm (VAS; 0, ben contratto; 10, completamente rilassato). Se il tono uterino rimane insoddisfacente dopo 3 minuti, verrà somministrato un ulteriore bolo di 5 U di ossitocina.

Tutti i neonati saranno valutati da un pediatra ignaro della randomizzazione delle madri. I punteggi di Apgar a 1 e 5 minuti e la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la temperatura, la saturazione arteriosa di ossigeno e il punteggio della capacità neurologica e adattativa (NACS) dei neonati saranno registrati a 15 minuti ea 2 e 24 ore dopo il parto. NACS dà un punteggio totale: il massimo è 40, e un punteggio di 35-40 denota vigore.26 Verranno determinate le percentuali di neonati con punteggio pari o inferiore a 35.

Verrà segnalata la presenza di effetti collaterali perioperatori, tra cui bradiaritmia, ipotensione, sedazione, nausea e vomito, ipotermia neonatale, bradicardia o depressione respiratoria.

V. Biochimica del sangue: includerà la raccolta di campioni neonatali di arteria ombelicale (UA) e vena ombelicale (UV) da un segmento di cordone ombelicale a doppio morsetto per la misurazione del pH del sangue, delle tensioni dei gas e dell'eccesso di basi.

VI. Raccolta e analisi dei campioni Per i test ormonali: verranno raccolti campioni di sangue venoso materno (MV) per il dosaggio delle concentrazioni di cortisolo, epinefrina e norepinefrina, in cinque punti: prima dell'intervento, immediatamente dopo l'infusione del bolo, 5 minuti dopo l'intubazione, 1 ora dopo il parto, e 1 ora dopo l'infusione continua.

1. . Tipo di campioni: aliquote di siero conservate centrifugate a -70°C.

2. . Analisi di laboratorio:

   1. I livelli plasmatici di cortisolo saranno determinati utilizzando una tecnica di dosaggio radioimmunologico (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Giappone).
   2. I livelli plasmatici di catecolamine [epinefrina e norepinefrina] saranno determinati utilizzando una tecnica di dosaggio radioimmunologico.

IV. Analisi statistica: 1 mese L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS Inc., Chicago, IL). I dati saranno testati per la normalità utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. L'analisi della varianza per misure ripetute verrà utilizzata per l'analisi dei cambiamenti seriali nei dati emodinamici in tempi diversi dopo la somministrazione di dexmedetomidina. Il test del chi-quadrato verrà utilizzato per i dati categorici. Le variabili parametriche saranno analizzate mediante confronti ANOVA unidirezionali tra i quattro gruppi e saranno seguite dal test post hoc HSD (differenza onestamente significativa) di Tukey. L'ANOVA unidirezionale di Kruskal-Wallis verrà eseguita per i confronti intergruppo per i valori ormonali non parametrici e i confronti a coppie post hoc verranno eseguiti utilizzando il test t della somma dei ranghi di Wilcoxon. I dati saranno espressi come media (DS), numero (%) o mediana [intervallo]. Un valore di p < 0,05 sarà considerato rappresentativo della significatività statistica.

V.Scrittura del rapporto: 2 mesi