Deksmedetomidiini keisarileikkaukseen

Kirjallisuuskatsaus Alueellisesta anestesiasta on tullut suosituin anestesia keisarileikkaukseen useimmissa maissa; Jotkut naiset kuitenkin suosivat yleispuudutusta alueellisten tekniikoiden sijaan. On olemassa monia julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia sympaattisen vasteen farmakologisista muutoksista laryngoskooppiin, henkitorven intubaatioon ja kirurgiseen stimulaatioon, mukaan lukien opioidit, tenoksikaami, ketorolakki, lidokaiini ja parasetamoli.1-6 Opioidien antaminen äidille ennen synnytystä aiheuttaa kuitenkin haitallista vastasyntyneen hengityslamaa.1

Deksmedetomidiini, spesifinen a2-adrenoseptoriagonisti, on hyväksytty kliiniseen käyttöön potilaiden rauhoittamiseen, jotka tarvitsevat mekaanista ventilaatiota tehohoidossa. 7 Sillä on havaittu rauhoittavia, kipua lievittävää ja ahdistusta lievittävää vaikutusta suonensisäisen (iv) annon jälkeen.8 Deksmedetomidiinin rauhoittava vaikutus on turvallinen ja sopii ekstubaatioon sedaatiossa, koska sillä on vähän vaikutusta hengitykseen.9

Vanhassa tutkimuksessa testattiin deksmedetomidiinin 10 minuuttia ennen anestesian induktiota ennen leikkausta antamisen vaikutuksia hemodynaamisiin muutoksiin intuboinnin jälkeen 96 naisella, joille tehtiin vatsan kohdunpoisto. He havaitsivat, että verenpaineen ja sydämen sykkeen nousu oli merkittävästi vähemmän korkeampaa deksmedetomidiinia (0,6 µg/kg) saaneessa ryhmässä kuin suolaliuosta saaneessa ryhmässä (P < 0,01). Myös intubaation jälkeinen sykkeen nousu oli merkittävästi pienempi (P < 0,05) käytettäessä deksmedetomidiinia 0,6 µg/kg (lisäys 18 ± 3 bpm) verrattuna fentanyyliin (lisäys 26 ± 3 bpm). Potilailla, jotka saivat deksmedetomidiinia 0,3 µg/kg, verenpaineen tai sydämen sykkeen nousu ei eronnut suolaliuosta saaneilla potilailla.10

Toiset havaitsivat, että yksittäinen suonensisäinen deksmedetomidiiniannos 2 µg/kg ennen induktiota 50 potilaalla, joille tehtiin pieni ortopedinen ja yleisleikkaus, liittyi hemodynaamisen vasteen heikkenemiseen henkitorven intubaatioon ja ekstubaatioon, leikkauksen sisäiseen sykkeen vaihteluun, leikkauksen jälkeiseen kipulääkkeeseen ja anti- emeettiset tarpeet ja alhaisemmat perioperatiiviset seerumin katekoliamiinipitoisuudet. Hypotensiota ja bradykardiaa esiintyi kuitenkin useammin.11

Samoin toiset raportoivat, että deksmedetomidiinin kerta-annoksen antaminen ennen leikkausta 50:lle potilaalle, joille oli suunniteltu pieni elektiivinen leikkaus, johti asteittaiseen sedaation lisääntymiseen, heikensi hemodynaamisia vasteita laryngoskoopin aikana ja vähensi opioidi- ja anestesiatarvetta. 12

Äskettäin toiset havaitsivat, että kerta-annos 0,5 µg/kg deksmedetomidiinia annettiin ennen anestesian induktiota 40 ASA-fyysisen tilan I ja II potilaalle, iältään 20–60 vuotta ja joille oli määrätty elektiivinen kolekystektomia, vähentynyt tiopentaalin tarve ja alhaisemmat sykearvot. , minimaaliset vaikutukset ejektiofraktioon (EF), loppudiastoliseen indeksiin (EDI), sydänindeksiin (CI) ja aivohalvauksen tilavuusindeksiin (SVI) tai mikä tahansa vaikutus palautumisaikaan.13

Esmaoglu ja työtoverit vertasivat midatsolaamin kyllästysannoksen 0,05 mg/kg käyttöä, jota seurasi infuusio 0,1 mg/kg/h ja deksmedetomidiinin latausannos 1 µg/kg/20 minuuttia, jota seurasi jatkuva infuusio 0,7 µg/kg/h h 40 naisella, joilla on eklampsia, joka vaatii raskauden keskeyttämistä keisarileikkauksella tehohoidossa (ICU). He päättelivät, että deksmedetomidiinisedaatio eklampsiapotilailla vähentää tehokkaasti verenpainetta alentavien lääkkeiden tarvetta ja teho-osaston kestoa.14

Deksmedetomidiinin käytön turvallisuus vastasyntyneen lopputulokseen on erittäin tärkeä kysymys. Kokeellisessa tutkimuksessa rottien akuutista altistumisesta deksmedetomidiinille odotetulla synnytysajalla ei havaittu mitään haitallisia vaikutuksia pentujen perinataaliseen morfologiaan, niiden syntymäpainoon, kruunun ja lantion pituuteen, fyysiseen kasvuun ja synnytyksen jälkeiseen käyttäytymiseen.15 Toiset tutkivat klonidiinin ja deksmedetomidiinin siirtymistä eristetyn perfusoidun ihmisen istukan läpi. Deksmedetomidiini hävisi nopeammin kuin klonidiini äidin verenkierrosta, kun taas vielä vähemmän deksmedetomidiinia kuljetettiin sikiön verenkiertoon. Tämä johtui sen suuremmasta istukan kudosten retentiosta, jonka perustana todennäköisesti on deksmedetomidiinin korkeampi lipofiilisyys.16

Deksmedetomidiinin turvallisuudesta vastasyntyneillä ja imeväisillä on julkaistu monia raportteja. Jotkut kirjoittajat kuvasivat deksmedetomidiinin onnistuneen käytön ainoana anestesiana neljälle lapselle, jotka vaativat yleisanestesiaa suoraa laryngoskooppia ja bronkoskoopiaa varten spontaanilla ventilaatiolla ja riittävillä leikkausolosuhteilla sekä hemodynaamisilla ja hengitysprofiileilla.17-18 Toiset ehdottivat, että invasiivisia toimenpiteitä voidaan suorittaa onnistuneesti spontaanisti hengittävillä imeväisillä ja taaperoilla, joilla on synnynnäinen sydänsairaus käyttämällä deksmedetomidiinia 1–3 µg/kg yksinään tai yhdessä pieniannoksisen ketamiinin kanssa.19Muut raportoi tapauksesta, jossa lapselle tehtiin kurkunpään halkeama endoskooppinen korjaus, jossa deksmedetomidiinin ja propofolin yhdistelmää käytettiin menestyksekkäästi anestesiatekniikana.

Tällä hetkellä ei ole FDA:n hyväksymää käyttöä lapsille. Tästä tosiasiasta huolimatta kirjallisuudessa on raportoitu yli 1 000 lapsipotilasta, jotka ovat saaneet deksmedetomidiinia erilaisiin kliinisiin sovelluksiin leikkaussalissa ja sen ulkopuolella. 20

Äskettäin on julkaistu kiinnostunut tapausraportti deksmedetomidiinin 1 µg/kg onnistuneesta käytöstä, jota seurasi 1 µg/kg/h 10 minuuttia ennen keisarinleikkausta helpottaakseen hereillä olevaa kuituoptista endotrakeaalista intubaatiota sairastavaa tyyppiä III spinaalista lihasatrofiaa sairastavan riittävän rauhoittavan vaikutuksen. , ilman hengitysvaikeuksia. Vaikka farmakokineettisiä tietoja ei voida määrittää, tämä tapaus vahvistaa olemassa olevat in vitro -tiedot, että deksmedetomidiinilla on merkittävää siirtymää istukan kautta. Vakavia vastasyntyneiden vaikutuksia ei kuitenkaan havaittu.21 Samalla tavalla muut käyttivät, i.v. deksmedetomidiinia onnistuneesti opioidipohjaisen PCA:n ja yleisanestesian lisänä synnytyksen analgesian ja keisarinleikkauksen anestesian aikaansaamiseksi synnyttäjällä, jolla on kytketty selkäydin, ja suotuisa lopputulos äidille ja vastasyntyneelle.22

Kiinnostunut toimituksellinen raportti on yhteenveto siitä, että synnytyskipulääkkeen harjoittajat arvostavat todennäköisesti lisäainetta kivunlievitykseen synnyttäjille, jotka eivät pysty tai halua saada hermoston salpausta. Pieniannoksisen deksmedetomidiinin infuusion rooli kevyen sedaation ja hemodynaamisen vakauden ylläpitämisessä ja hengityslaman riskin minimaalinen merkitys voisi olla edullinen, erityisesti kun potilas valitaan ja seurataan asianmukaisesti. Sen vaikutukset raskaana olevaan kohtuun, kohdun istukkayksikköön ja vastasyntyneeseen on tutkittava tarkasti.23

Projektin tavoitteet:

Oletamme, että eri annosten i.v. deksmedetomidiini, nimittäin 0,2, 0,4 ja 0,6 µg/kg/h preanestesiajaksosta leikkauksen jälkeiseen jaksoon ilman komplikaatioita keisarinleikkauksella, vähentäisi äidin hemodynaamisia ja hormonaalisia vasteita henkitorven intubaatioon, kirurgiseen stimulaatioon ja ekstubaatioon parantaen haitallista postoperatiivista synnytystä. tehosteita.

Tämän tutkimuksen tavoitteet ovat:

Tutkimuksemme keskittyy tunnistamaan 0,2, 0,4 ja 0,6 µg/kg/h deksmedetomidiinin vaikutukset komplisoitumattomaan keisarinleikkaukseen seuraavissa tapauksissa.

1. Hemodynaamiset [syke, systolinen ja keskimääräinen verenpaine] muutokset.
2. Perioperatiiviset muutokset plasman kortisolipitoisuuksissa.
3. Perioperatiiviset muutokset plasman katekoliamiinipitoisuuksissa, nimittäin epinefriinissä ja norepinefriinissä.
4. Vastasyntyneiden tulos Apgar-pisteiden, neurologisen ja adaptiivisen kapasiteetin pistemäärän (NACS) ja napanuoran laskimo- ja valtimoverikaasuanalyysien osalta.
5. Ekstubaatio-olosuhteiden laatu.
6. Leikkauksen jälkeisen analgesian laatu.
7. Tärkeimpien komplikaatioiden (hengitys-, sydän- ja verisuonitapahtumat ja vastasyntyneen haittavaikutukset) esiintyvyys.

Projektisuunnittelu:

Opintosuunnitelma:

Tämä prospektiivinen satunnaistettu lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus suoritetaan King Fahdin yliopistollisen sairaalan äitiysosastolla paikallisen institutionaalisen eettisen komitean hyväksynnän jälkeen.

Opintojaksot: Projekti koostui viidestä vaiheesta seuraavasti:

• Vaihe I: Kirjallisuuden arvostelukeräys ja kirjoittaminen, joka kestää 1 kuukauden.

• Vaihe II: 1 kuukauden pilottitutkimus näytteen koon määrittämiseksi, joka tarvitaan merkittävien muutosten havaitsemiseksi [Alfa-virhe 0,05] hemodynaamisissa vasteissa [syke ja verenpaine] intubaatioon, kirurgiseen stimulaatioon ja ekstubaatioon, kun ennen leikkausta käytetään deksmedetomidiinia ilman komplisoitumista keisarileikkauksen saavuttamiseksi 85 %:n tehon saavuttamiseksi kyseisessä tutkimuksessa.

• Vaihe III: (7 kuukautta) A. Testaa deksmedetomidiinin eri annoksilla [0,2, 0,4 ja 0,6 µg/kg/h] preoperatiivisen käytön ensisijaiset vaikutukset komplisoitumattomaan keisarinleikkaukseen: perioperatiivisiin hemodynaamisiin vasteisiin, kortisoliin, epinefriiniin ja norepinefriinin muutokset B. Mukana olevien toissijaisten tulosmuuttujien testaaminen; vastasyntyneiden tulos Apgar-pisteiden, neurologisen ja adaptiivisen kapasiteetin pisteytyksen (NACS) ja napanuoran laskimo- ja valtimoverikaasuanalyysien osalta, ekstubaatioolosuhteiden ja leikkauksen jälkeisen analgesian laatu sekä tärkeimpien komplikaatioiden (hengitys-, kardiovaskulaariset tapahtumat ja vastasyntynyt haittavaikutus).

Näytteenottopaikka:

Tutkimus suoritetaan yliopiston King Fahd -sairaalan DR-huoneessa ja synnytysosastolla - Al khobar. Opintojakso: 9 kuukautta. I. Potilasvalinta: 18-60-vuotiaat potilaat (ASA fyysinen tila II-III), jotka on suunniteltu valinnaiseen noin 80 naiselle (American Society of Anesthesiologists [ASA] I ja II), joilla on komplisoitumaton, yksittäinen raskaus, joka kestää vähintään 36 viikkoa raskauden aikana, jotka saavat aluepuudutuksen ja joille oli määrätty elektiivinen keisarileikkaus yleisanestesiassa. Suljemme pois naiset, joilla on ollut sydän-, maksa- tai munuaissairauksia; allergia amidi-paikallispuudutusaineille; epilepsia; ne, jotka käyttävät sydän- ja verisuonilääkkeitä; ja ne, joilla on raskauden aiheuttama verenpainetauti, todisteita kohdunsisäisen kasvun rajoittumisesta tai sikiön heikkenemisestä.

I. Potilasryhmät ja tutkimusprotokolla: Kaikki potilaat jaetaan satunnaisesti käyttäen suljettuja kirjekuoria, jotka sisältävät tietokoneella luotua satunnaistettua koodia neljään ryhmään; saada joko lumelääkettä (suolaliuosta) [ryhmä 1], deksmedetomidiinia [0,2, 0,4 ja 0,6 µg/kg/h ryhmissä 2, 3 ja 4, vastaavasti, aloitetaan 10 minuuttia ennen yleisanestesian induktiota.

II. Anestesia ja leikkaus:

Kaikki synnyttäjät saavat suun kautta ranitidiinia 150 mg leikkausta edeltävänä iltana ja aamuna ja 30 ml 0,3 mol/l natriumsitraattia 15 minuuttia ennen induktiota. Ringerin laktaattiliuos (500 ml) infusoidaan 20 minuutin aikana. Vasemman kohdun siirtymä säilyy ennen induktiota.

Koehenkilöt jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään käyttämällä tietokoneella tuotettua satunnaiskoodia. Lumeryhmä (n = 20) saa i.v. infuusio 0,1 ml/kg/h suolaliuosta 0,9 % 20 minuuttia ennen anestesian induktiota. Deksmedetomidiiniryhmät (n = 20 kullekin) saavat i.v. infuusio 0,1 ml/kg/h liuosta, joka sisälsi 2, 4 ja 6 µg/ml deksmedetomidiinia, 20 minuuttia ennen anestesian induktiota. Plasebo- ja deksmedetomidiiniliuokset näyttävät identtisiltä ja niiden infuusiota jatketaan ihon sulkeutumiseen saakka, jolloin niiden infuusionopeutta lasketaan 50 % 20 minuutin kuluttua ekstubaatiosta. Yksi anestesiologi valmistaa testiliuoksen ennen anestesian aloittamista. Toinen anestesialääkäri, joka sokeutuu tutkimusliuokseen, antaa anestesian ja suorittaa arvioinnit. Kaikki leikkaussalin henkilökunta eivät tiedä satunnaiskoodia.

Äidin seurantaan kuuluvat elektrokardiografia, ei-invasiivinen verenpaine, pulssioksimetria, sevofluraanin ja hiilidioksidin (EtCO2) loppupitoisuudet, hermo-lihassalpaus sekä vasteentropia (RE) ja tilaentropia (SE) Datex-Ohmeda S/5 -entropiamoduulilla (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda-divisioona, Instrumentarium Oyj, Helsinki).. 5 minuutin esihapetuksen jälkeen suoritetaan nopea sekvenssi-induktio propofolilla 1,5-2,5 mg/kg ja suksametoniumilla 1,5 mg/kg. Crikoidipainetta käytetään, laryngoskoopia suoritetaan 1 minuutin verenpainemittauksen jälkeen ja henkitorven intubaatio suoritetaan ennen 2 minuutin mittausta. Anestesiaa ylläpidetään 45 %:lla happea ja 0,5-1 MAC:lla sevofluraania entropialukeman perusteella, jossa päätepiste oli SE 50 ja SE-RE ero alle 10. Rocuronium 0,6 mg/kg annetaan lihasten rentouttamiseen toisen nykimisen tukahduttamisen ylläpitämiseksi käyttämällä neljän kappaleen stimulaatiota.

. Potilaiden keuhkot tuuletetaan, jotta EtCO2 pysyy 4-4,6 kPa:ssa. Kun napanuora on kiinnitetty, annetaan infuusiona 10 U oksitosiinia ja fentanyyliä 2 μg/kg. Sevofluraanin käyttö lopetetaan ja tutkimuslääkkeen infuusionopeutta pienennetään 50 % ihon sulkeutumisen alkaessa. Leikkauksen lopussa jäljellä oleva hermo-lihassalpaus antagonisoidaan neostigmiinillä 50 μg/kg ja atropiinilla 20 μg/kg, ja henkitorvi ekstuboidaan. Tutkimuslääke-infuusio keskeytetään 20 minuuttia ekstuboinnin jälkeen.

III. Tutkijat, jotka osallistuvat myöhempään postoperatiiviseen potilasarviointiin, ovat sokeutuneet potilasryhmästä.

IV. Kliininen tutkimus: sisältää ajat synnytykseen (I-D), ekstubaatioon (aika sevofluraanin lopettamisesta ekstubaatioon) ja spontaanin ventilaation (aika spontaanin hengityksen alkamisen ja ekstubaation välillä) kirjataan. Henkitorven ekstubaation laatu arvioitiin 5-pisteen luokitusasteikolla: 1, ei yskimistä tai rasitusta; 2, erittäin tasainen, vähäinen yskä; 3, kohtalainen yskä; 4, merkitty yskiminen tai rasitus; ja 5, huono ekstubaatio, erittäin epämiellyttävä.25 Syke ja keskimääräinen valtimopaine (MAP) tallennetaan ennen bolusinfuusiota ja 15 minuuttia sen jälkeen; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ja 10 minuuttia induktion jälkeen; 15 ja 30 minuuttia toimituksen jälkeen; ja 0, 1, 5, 15, 30 ja 60 minuuttia ekstuboinnin jälkeen.

Synnytyslääkärille kohdun sävy arvioidaan tunnustelemalla joka 5. minuutti istukan synnytyksen jälkeen käyttämällä 10 cm:n visuaalista analogista pistemäärää (VAS; 0, hyvin supistunut; 10, täysin rento). Jos kohdun sävy pysyi epätyydyttävänä 3 minuutin kuluttua, annetaan ylimääräinen 5 U:n oksitosiinibolus.

Kaikki vastasyntyneet arvioidaan lastenlääkärin toimesta, joka ei ole tietoinen äitien satunnaistamisesta. Apgar-pisteet 1 ja 5 minuutin kohdalla ja vastasyntyneiden verenpaine, syke, lämpötila, valtimoiden happisaturaatio ja neurologisen ja adaptiivisen kapasiteetin pisteet (NACS) tallennetaan 15 minuutin ja 2 ja 24 tunnin kohdalla synnytyksen jälkeen. NACS antaa kokonaispistemäärän: maksimi on 40 ja pisteet 35-40 tarkoittaa elinvoimaa.26 Vauvojen prosenttiosuudet, jotka saavat pisteet 35 tai vähemmän, määritetään.

Perioperatiivisista sivuvaikutuksista, mukaan lukien bradyarytmia, hypotensio, sedaatio, pahoinvointi ja oksentelu, vastasyntyneen hypotermia, bradykardia tai hengityslama, raportoidaan.

V. Veren biokemia: sisältää vastasyntyneen napavaltimon (UA) ja napalaskimon (UV) näytteiden keräyksen napanuoran kaksoispuristimesta veren pH:n, kaasun jännitteiden ja emäsylimäärän mittaamiseksi.

VI. Näytteenotto ja analyysi Hormonaalisia määrityksiä varten: Äidin laskimoverinäytteet (MV) kerätään kortisolin, epinefriinin ja norepinefriinin pitoisuuksien määritystä varten viidestä kohdasta: ennen leikkausta, välittömästi bolusinfuusion jälkeen, 5 minuuttia intuboinnin jälkeen, 1 tunti synnytyksen jälkeen, ja 1 tunti jatkuvan infuusion jälkeen.

1. . Näytetyyppi: sentrifugoitu varastoitu seerumi -70 °C:ssa.

2. . Laboratorioanalyysi:

   1. Plasman kortisolitasot määritetään käyttämällä radioimmunomääritystekniikkaa (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japani).
   2. Plasman katekoliamiinien [epinefriini ja norepinefriini] tasot määritetään käyttämällä radioimmunomääritystekniikkaa.

IV. Tilastollinen analyysi: 1 kuukausi Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttäen Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL). Data testataan normaalin suhteen Kolmogorov-Smirnov-testillä. Toistuvien mittausten varianssianalyysiä käytetään hemodynaamisten tietojen sarjamuutosten analysointiin eri aikoina deksmedetomidiinin annon jälkeen. Kategorisille tiedoille käytetään khinneliötestiä. Parametriset muuttujat analysoidaan yksisuuntaisilla ANOVA-vertailuilla neljän ryhmän välillä, ja niitä seuraa post hoc Tukeyn HSD (rehellisesti sanottuna merkitsevä ero) -testi. Kruskal-Wallis-yksisuuntainen ANOVA suoritetaan ei-parametristen hormonaalisten arvojen ryhmien välisiä vertailuja varten, ja post hoc -parivertailut tehdään käyttämällä Wilcoxon rank sum t -testiä. Tiedot ilmaistaan ​​keskiarvona (SD), lukuna (%) tai mediaanina [alue]. Arvon p < 0,05 katsotaan edustavan tilastollista merkitsevyyttä.

V. Raportin kirjoittaminen: 2 kuukautta