Dexmedetomidin für Kaiserschnittgeburten

Literaturübersicht Regionalanästhesie ist in den meisten Ländern das Anästhetikum der Wahl bei Kaiserschnitten geworden; Einige Frauen bevorzugen jedoch immer noch eine Vollnarkose gegenüber regionalen Techniken. Es gibt viele veröffentlichte kontrollierte Studien zu pharmakologischen Veränderungen der sympathischen Reaktion auf Laryngoskopie, Trachealintubation und chirurgische Stimulation, darunter Opioide, Tenoxicam, Ketorolac, Lidocain und Paracetamol.1-6 Die Verabreichung von Opioiden an die Mutter vor der Entbindung führt jedoch zu einer nachteiligen Atemdepression beim Neugeborenen.1

Dexmedetomidin, ein spezifischer α2-Adrenozeptor-Agonist, wurde für den klinischen Einsatz zur Sedierung von Patienten zugelassen, die auf der Intensivstation mechanisch beatmet werden müssen. 7 Es zeigte sedierende, analgetische und anxiolytische Wirkungen nach intravenöser (IV) Verabreichung.8 Man geht davon aus, dass die sedierende Wirkung von Dexmedetomidin sicher und für die Extubation unter Sedierung geeignet ist, da sie kaum Auswirkungen auf die Atmung hat.9

In einer älteren Studie wurden die Auswirkungen der präoperativen Verabreichung von Dexmedetomidin 10 Minuten vor Narkoseeinleitung auf hämodynamische Veränderungen nach der Intubation bei 96 Frauen untersucht, die sich einer abdominalen Hysterektomie unterzogen. Sie fanden heraus, dass der Anstieg des Blutdrucks und der Herzfrequenz in der Gruppe mit höherem Dexmedetomidin (0,6 µg/kg) signifikant geringer war als in der Gruppe mit Kochsalzlösung (P < 0,01). Außerdem war der Anstieg der Herzfrequenz nach der Intubation bei der Verwendung von Dexmedetomidin 0,6 µg/kg (Anstieg um 18 ± 3 Schläge pro Minute) im Vergleich zu Fentanyl (Anstieg um 26 ± 3 Schläge pro Minute) signifikant geringer (P < 0,05). Bei Patienten, die Dexmedetomidin 0,3 µg/kg erhielten, unterschied sich der Anstieg des Blutdrucks oder der Herzfrequenz nicht von denen, die Kochsalzlösung erhielten.10

Andere fanden heraus, dass eine einzelne intravenöse Präinduktionsdosis von 2 µg/kg Dexmedetomidin bei 50 Patienten, die sich kleineren orthopädischen und allgemeinen chirurgischen Eingriffen unterzogen, mit einer verminderten hämodynamischen Reaktion auf tracheale Intubation und Extubation, einer intraoperativen Herzfrequenzvariabilität, postoperativen Analgetika und Anti-Arzneimitteln verbunden war. Brechmittelbedarf und niedrigere perioperative Serumkatecholaminkonzentrationen. Allerdings kam es häufiger zu Episoden von Hypotonie und Bradykardie.11

In ähnlicher Weise berichteten andere, dass die präoperative Verabreichung einer Einzeldosis Dexmedetomidin an 50 Patienten, bei denen ein elektiver kleinerer chirurgischer Eingriff geplant war, zu einem fortschreitenden Anstieg der Sedierung führte, die hämodynamischen Reaktionen während der Laryngoskopie abschwächte und den Opioid- und Anästhetikabedarf verringerte. 12

Kürzlich fanden andere heraus, dass eine Einzeldosis von 0,5 µg/kg Dexmedetomidin, die vor Einleitung der Anästhesie bei 40 Patienten mit ASS-Status I und II im Alter von 20 bis 60 Jahren verabreicht wurde, bei denen eine elektive Cholezystektomie vorgesehen war, den Bedarf an Thiopental senkte und die Herzfrequenzwerte senkte , minimale Auswirkungen auf die Ejektionsfraktion (EF), den enddiastolischen Index (EDI), den Herzindex (CI) und den Schlagvolumenindex (SVI) oder irgendwelche Auswirkungen auf die Erholungszeit.13

Esmaoglu und Mitarbeiter verglichen die Verwendung einer Midazolam-Aufsättigungsdosis von 0,05 mg/kg, gefolgt von einer Infusion von 0,1 mg/kg/h, und einer Dexmedetomidin-Aufsättigungsdosis von 1 µg/kg alle 20 Minuten, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit 0,7 µg/kg/h. h bei 40 Frauen mit Eklampsie, die einen Schwangerschaftsabbruch durch Kaiserschnitt auf der Intensivstation erforderten. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Sedierung mit Dexmedetomidin bei Eklampsiepatienten wirksam ist, um die Nachfrage nach blutdrucksenkenden Medikamenten und die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation zu reduzieren.14

Die Sicherheit der Anwendung von Dexmedetomidin im Hinblick auf das neonatale Ergebnis ist ein sehr wichtiges Thema. In einer experimentellen Studie zur akuten Exposition von Ratten gegenüber Dexmedetomidin zum erwarteten Geburtszeitpunkt wurden keine nachteiligen Auswirkungen auf die perinatale Morphologie der Welpen, ihr Geburtsgewicht, ihre Scheitel-Steiß-Länge, ihr körperliches Wachstum und ihre postnatalen Verhaltensleistungen festgestellt.15 Andere untersuchten die Übertragung von Clonidin und Dexmedetomidin über die isolierte perfundierte menschliche Plazenta. Dexmedetomidin verschwand schneller als Clonidin aus dem mütterlichen Kreislauf, während noch weniger Dexmedetomidin in den fetalen Kreislauf transportiert wurde. Dies war auf die größere Retention des Plazentagewebes zurückzuführen, deren Ursache wahrscheinlich in der höheren Lipophilie von Dexmedetomidin liegt.16

Es gibt viele veröffentlichte Berichte über die sichere Anwendung von Dexmedetomidin bei Neugeborenen und Säuglingen. Einige Autoren beschrieben den erfolgreichen Einsatz von Dexmedetomidin als alleiniges Anästhetikum bei vier Säuglingen, die eine Vollnarkose für eine direkte Laryngoskopie und Bronchoskopie mit Spontanbeatmung unter adäquaten chirurgischen Bedingungen und den hämodynamischen und respiratorischen Profilen benötigten.17-18 Andere schlugen vor, dass invasive Eingriffe bei spontan atmenden Säuglingen und Kleinkindern mit angeborenem Herzfehler erfolgreich durchgeführt werden können, indem Dexmedetomidin 1–3 µg/kg allein oder in Kombination mit niedrig dosiertem Ketamin verwendet wird.19Andere berichteten über den Fall eines Säuglings, der sich einer endoskopischen Reparatur einer Kehlkopfspalte unterzog, wobei die Kombination von Dexmedetomidin- und Propofol-Infusionen erfolgreich als Anästhesietechnik eingesetzt wurde.

Derzeit gibt es keine von der FDA zugelassene Anwendung bei Kindern. Trotz dieser Tatsache wird in der Literatur über mehr als 1.000 Patienten im pädiatrischen Alter berichtet, die Dexmedetomidin für verschiedene klinische Anwendungen innerhalb und außerhalb des Operationssaals erhalten haben. 20

Kürzlich wurde ein interessanter Fallbericht über den erfolgreichen Einsatz von Dexmedetomidin 1 µg/kg, gefolgt von 1 µg/kg/h für 10 Minuten vor der Kaiserschnitt-Entbindung veröffentlicht, um bei Patienten mit spinaler Muskelatrophie Typ III bei ausreichender Sedierung die faseroptische endotracheale Intubation im Wachzustand zu erleichtern , ohne Beeinträchtigung der Atemwege. Obwohl keine pharmakokinetischen Daten ermittelt werden können, bestätigt dieser Fall vorhandene In-vitro-Daten, dass Dexmedetomidin einen signifikanten Plazentatransfer aufweist. Dennoch wurden keine schwerwiegenden Auswirkungen auf das Neugeborene festgestellt.21 In ähnlicher Weise verwendeten andere, i.v. Dexmedetomidin wurde erfolgreich als Ergänzung zu opioidbasierter PCA und Vollnarkose zur entsprechenden Wehenanästhesie und Kaiserschnittanästhesie bei einem Gebärenden mit angebundenem Rückenmark eingesetzt, mit günstigem mütterlichen und neonatalen Outcome.22

Es gibt einen interessierten redaktionellen Bericht, der zusammenfasst, dass die Praktiker der geburtshilflichen Analgesie wahrscheinlich ein zusätzliches Mittel zur Schmerzlinderung für Gebärende begrüßen würden, die nicht in der Lage oder nicht willens sind, eine neuraxiale Blockade zu erhalten. Die Rolle einer niedrig dosierten Infusion von Dexmedetomidin zur Aufrechterhaltung einer leichten Sedierung und hämodynamischen Stabilität bei minimalem Risiko einer Atemdepression könnte von Vorteil sein, insbesondere bei richtiger Patientenauswahl und -überwachung. Seine Auswirkungen auf die schwangere Gebärmutter, die utero-plazentare Einheit und das Neugeborene müssen sorgfältig untersucht werden.23

Projektziele:

Wir gehen davon aus, dass die präoperative Anwendung verschiedener Dosen i.v. Dexmedetomidin, nämlich 0,2, 0,4 und 0,6 µg/kg/h von der Präanästhesie bis zur postoperativen Phase für einen unkomplizierten Kaiserschnitt, würde die hämodynamischen und hormonellen Reaktionen der Mutter auf endotracheale Intubation, chirurgische Stimulation und Extubation verringern und die Qualität der postoperativen Analgesie ohne schädliche Auswirkungen auf das Neugeborene verbessern Auswirkungen.

Die Ziele der vorliegenden Studie sind:

Unsere Forschungsanstrengungen werden sich darauf konzentrieren, die Auswirkungen von 0,2, 0,4 und 0,6 µg/kg/h Dexmedetomidin für eine unkomplizierte Kaiserschnitt-Entbindung auf Folgendes zu identifizieren.

1. Hämodynamische Veränderungen [Herzfrequenz, systolischer und mittlerer Blutdruck].
2. Die perioperativen Veränderungen der Plasma-Cortisolkonzentrationen.
3. Die perioperativen Veränderungen der Plasma-Katecholaminkonzentrationen, nämlich Adrenalin und Noradrenalin.
4. Das neonatale Ergebnis im Hinblick auf den Apgar-Score, den neurologischen und adaptiven Kapazitäts-Score (NACS) und die Analyse der venösen und arteriellen Blutgase der Nabelschnur.
5. Die Qualität der Extubationsbedingungen.
6. Die Qualität der postoperativen Analgesie.
7. Die Inzidenz der Hauptkomplikationen (respiratorische, kardiovaskuläre Ereignisse und unerwünschte Folgen für das Neugeborene).

Projekt-Design:

Studiendesign:

Diese prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie wird nach Genehmigung durch die örtliche institutionelle Ethikkommission in der Entbindungsstation des King Fahd University Hospital durchgeführt.

Studienphasen: Das Projekt umfasste die folgenden fünf Phasen:

• Phase I: Sammlung und Verfassen von Literaturrezensionen, die einen Monat dauern wird.

• Phase II: Pilotstudie über einen Monat zur Bestimmung der Probengröße, die erforderlich ist, um signifikante Veränderungen [Alpha-Fehler 0,05] in den hämodynamischen Reaktionen [Herzfrequenz und Blutdruck] auf Intubation, chirurgische Stimulation und Extubation mit der präoperativen Anwendung von Dexmedetomidin für unkomplizierte Patienten zu erkennen Kaiserschnitt-Entbindung, um eine Aussagekraft von 85 % für diese Studie zu erreichen.

• Phase III: (7 Monate) A. Um die primären Auswirkungen der präoperativen Anwendung verschiedener Dosen von Dexmedetomidin [0,2, 0,4 und 0,6 µg/kg/h] für eine unkomplizierte Kaiserschnittgeburt zu testen: auf perioperative hämodynamische Reaktionen, Cortisol, Adrenalin und Noradrenalin-Veränderungen B. Um die enthaltenen sekundären Ergebnisvariablen zu testen; das neonatale Outcome hinsichtlich des Apgar-Scores, des neurologischen und adaptiven Kapazitäts-Scores (NACS) und der venösen und arteriellen Blutgasanalysen der Nabelschnur, der Qualität der Extubationsbedingungen und der postoperativen Analgesie sowie der Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (respiratorische, kardiovaskuläre Ereignisse usw.). neonataler unerwünschter Ausgang).

Probenahmestelle:

Die Studie wird in der DR-Suite und Entbindungsstation des King-Fahd-Krankenhauses der Universität – Al-Khobar durchgeführt. Studiendauer: 9 Monate. I. Patientenauswahl: Patienten im Alter von 18 bis 60 Jahren (ASA-Physikstatus II-III), die für etwa 80 Frauen (American Society of Anaesthesiologists [ASA] I und II) als Wahlfach vorgesehen sind, mit unkomplizierten Einlingsschwangerschaften von mindestens 36 Wochen. Schwangerschaft, die eine Regionalanästhesie erhält und für die eine elektive Kaiserschnittentbindung unter Vollnarkose vorgesehen war. Wir werden Frauen mit einer Vorgeschichte von Herz-, Leber- oder Nierenerkrankungen ausschließen; Allergie gegen Amid-Lokalanästhetika; Epilepsie; diejenigen, die Herz-Kreislauf-Medikamente einnehmen; und solche mit schwangerschaftsbedingtem Bluthochdruck, Anzeichen einer intrauterinen Wachstumsbeschränkung oder einer fetalen Beeinträchtigung.

I. Patientengruppen und Studienprotokoll: Alle Patienten werden nach dem Zufallsprinzip unter Verwendung versiegelter Umschläge einschließlich des computergenerierten Zufallscodes in vier Gruppen eingeteilt; Um entweder Placebo (Kochsalzlösung) [Gruppe 1] oder Dexmedetomidin [0,2, 0,4 und 0,6 µg/kg/h in den Gruppen 2, 3 und 4 zu erhalten, wird 10 Minuten vor Einleitung der Vollnarkose begonnen

II. Anästhesie und Chirurgie:

Alle Gebärenden erhalten in der Nacht vor und am Morgen der Operation oral 150 mg Ranitidin und 15 Minuten vor der Einleitung 30 ml 0,3 mol/L Natriumcitrat. Ringer-Laktat-Lösung (500 ml) wird über 20 Minuten infundiert. Die Verschiebung des linken Uterus wird vor der Induktion aufrechterhalten.

Die Probanden werden mithilfe eines computergenerierten Randomisierungscodes zufällig in zwei Gruppen eingeteilt. Die Placebogruppe (n = 20) erhält eine i.v. Infusion von 0,1 ml/kg/h Kochsalzlösung 0,9 %, 20 Minuten vor Narkoseeinleitung. Die Dexmedetomidin-Gruppen (jeweils n = 20) erhalten i.v. Infusion von 0,1 ml/kg/h einer Lösung mit 2, 4 und 6 µg/ml Dexmedetomidin 20 Minuten vor Narkoseeinleitung. Die Placebo- und die Dexmedetomidin-Lösung sehen identisch aus und ihre Infusionen werden bis zum Schließen der Haut fortgesetzt. Dann wird ihre Infusionsrate bis 20 Minuten nach der Extubation um 50 % verringert. Die Testlösung wird von einem Anästhesisten vor Einleitung der Narkose zubereitet. Ein anderer Anästhesist, der für die Studienlösung blind ist, wird das Anästhetikum verabreichen und die Untersuchungen durchführen. Dem gesamten Personal im Operationssaal ist der Randomisierungscode nicht bekannt.

Die mütterliche Überwachung umfasst Elektrokardiographie, nichtinvasiven Blutdruck, Pulsoximetrie, endexspiratorische Sevofluran- und Kohlendioxidkonzentrationen (EtCO2), neuromuskuläre Blockade sowie Reaktionsentropie (RE) und Zustandsentropie (SE) unter Verwendung des Datex-Ohmeda S/5-Entropiemoduls (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finnland). Nach 5-minütiger Präoxygenierung wird eine schnelle Induktion mit Propofol 1,5–2,5 mg/kg und Suxamethonium 1,5 mg/kg durchgeführt. Es wird Krikoiddruck ausgeübt, eine Laryngoskopie wird nach der 1-minütigen Blutdruckaufzeichnung durchgeführt und die Trachealintubation wird vor der 2-minütigen Messung abgeschlossen. Die Anästhesie wird mit 45 % Sauerstoff und 0,5–1 MAC Sevofluran aufrechterhalten, basierend auf der Entropiemessung, bei der der Endpunkt SE 50 und die SE-RE-Differenz weniger als 10 betrug. Rocuronium 0,6 mg/kg wird zur Muskelentspannung verabreicht, um die Unterdrückung der zweiten Zuckung durch eine Train-of-Four-Stimulation aufrechtzuerhalten.

. Die Lungen des Patienten werden beatmet, um einen EtCO2-Wert von 4–4,6 kPa aufrechtzuerhalten. Nachdem die Nabelschnur abgeklemmt wurde, werden Infusionen mit 10 Einheiten Oxytocin und 2 μg/kg Fentanyl verabreicht. Sevofluran wird abgesetzt und die Infusionsrate des Studienmedikaments wird zu Beginn des Hautverschlusses um 50 % verringert. Am Ende der Operation wird die verbleibende neuromuskuläre Blockade mit 50 μg/kg Neostigmin und 20 μg/kg Atropin antagonisiert und die Luftröhre wird extubiert. Die Infusion des Studienmedikaments wird 20 Minuten nach der Extubation abgebrochen.

III. Die Prüfer, die an der anschließenden postoperativen Patientenbeurteilung beteiligt sein werden, werden gegenüber der Patientengruppe verblindet.

IV. Klinische Untersuchung: Es werden die Zeiten für die Einleitung bis zur Entbindung (I-D), die Extubation (Zeit vom Absetzen von Sevofluran bis zur Extubation) und die Spontanbeatmung (Zeit zwischen Beginn der Spontanatmung und Extubation) aufgezeichnet. Die Qualität der Trachealextubation wird anhand einer 5-Punkte-Bewertungsskala bewertet: 1, kein Husten oder Pressen; 2, sehr sanft, minimaler Husten; 3, mäßiger Husten; 4, deutliches Husten oder Pressen; und 5, schlechte Extubation, sehr unangenehm.25 Herzfrequenz und mittlerer arterieller Druck (MAP) werden vor und 15 Minuten nach der Bolusinfusion aufgezeichnet; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 und 10 Minuten nach der Induktion; 15 und 30 Minuten nach der Lieferung; und 0, 1, 5, 15, 30 und 60 Minuten nach der Extubation.

Der Geburtshelfer wird den Uterustonus durch Abtasten alle 5 Minuten nach der Entbindung der Plazenta anhand eines visuellen Analogscores von 10 cm beurteilen (VAS; 0, gut kontrahiert; 10, völlig entspannt). Wenn der Uterustonus nach 3 Minuten weiterhin unbefriedigend bleibt, wird ein zusätzlicher 5-E-Bolus Oxytocin verabreicht.

Alle Neugeborenen werden von einem Kinderarzt untersucht, der die Randomisierung der Mütter nicht kennt. Apgar-Scores nach 1 und 5 Minuten sowie Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur, arterielle Sauerstoffsättigung und der neurologische und adaptive Kapazitätsscore (NACS) des Neugeborenen werden 15 Minuten und 2 und 24 Stunden nach der Entbindung aufgezeichnet. NACS gibt eine Gesamtpunktzahl an: Das Maximum liegt bei 40, und eine Punktzahl von 35-40 bedeutet Kraft.26 Es wird der Prozentsatz der Säuglinge mit einem Wert von 35 oder weniger ermittelt.

Das Vorliegen perioperativer Nebenwirkungen, einschließlich Bradyarrhythmie, Hypotonie, Sedierung, Übelkeit und Erbrechen, neonatale Hypothermie, Bradykardie oder Atemdepression, wird gemeldet.

V. Blutbiochemie: umfasst die Entnahme von Proben der Nabelarterie (UA) und der Nabelvene (UV) des Neugeborenen aus einem doppelt geklemmten Nabelschnursegment zur Messung des Blut-pH-Werts, der Gasspannungen und des Basenüberschusses.

VI. Probenentnahme und -analyse Für die Hormontests: Es werden mütterliche venöse Blutproben (MV) zur Bestimmung der Cortisol-, Adrenalin- und Noradrenalinkonzentrationen an fünf Punkten entnommen: präoperativ, unmittelbar nach der Bolusinfusion, 5 Minuten nach der Intubation, 1 Stunde nach der Entbindung, und 1 Stunde nach kontinuierlicher Infusion.

1. . Art der Proben: zentrifugierte, gelagerte Serumaliquots bei -70 °C.

2. . Laboranalyse:

   1. Der Cortisolspiegel im Plasma wird mithilfe einer Radioimmunoassay-Technik (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japan) bestimmt.
   2. Die Plasma-Katecholaminspiegel [Epinephrin und Noradrenalin] werden mithilfe einer Radioimmunoassay-Technik bestimmt.

IV. Statistische Analyse: 1 Monat Die statistische Analyse wird mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL) durchgeführt. Die Daten werden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalität getestet. Die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen wird zur Analyse serieller Änderungen der hämodynamischen Daten zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Verabreichung von Dexmedetomidin verwendet. Für kategoriale Daten wird der Chi-Quadrat-Test verwendet. Parametrische Variablen werden durch Einweg-ANOVA-Vergleiche zwischen den vier Gruppen analysiert und gefolgt vom Post-hoc-Tukey-HSD-Test (ehrlich signifikanter Unterschied). Die Kruskal-Wallis-Einfaktor-ANOVA wird für Intergruppenvergleiche für die nichtparametrischen Hormonwerte durchgeführt und post-hoc-paarweise Vergleiche werden unter Verwendung des Wilcoxon-Rangsummen-T-Tests durchgeführt. Die Daten werden als Mittelwert (SD), Zahl (%) oder Median [Bereich] ausgedrückt. Ein Wert von p < 0,05 wird als statistische Signifikanz angesehen.

V. Verfassen von Berichten: 2 Monate