Dexmedetomidina para cesariana

Revisão da Literatura A anestesia regional tornou-se o anestésico de escolha para cesariana na maioria dos países; no entanto, algumas mulheres ainda preferem anestesia geral em vez de técnicas regionais. Existem muitos estudos controlados publicados para as modificações farmacológicas da resposta simpática à laringoscopia, intubação traqueal e estimulação cirúrgica, incluindo opioides, tenoxicam, cetorolaco, lidocaína e paracetamol.1-6 No entanto, a administração de opioides à mãe antes do parto causa depressão respiratória neonatal adversa.1

A dexmedetomidina, um agonista [alfa]2-adrenoceptor específico, foi aprovada para uso clínico para sedação de pacientes que necessitam de ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva. 7 Mostrou efeitos sedativos, analgésicos e ansiolíticos após administração intravenosa (IV).8 Considera-se que o efeito sedativo da dexmedetomidina é seguro e adequado para extubação sob sedação porque tem pouco efeito na respiração.9

Um estudo mais antigo testou os efeitos da administração pré-operatória de dexmedetomidina 10 minutos antes da indução da anestesia nas alterações hemodinâmicas após a intubação em 96 mulheres submetidas à histerectomia abdominal. Eles descobriram que o aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca foi significativamente menor no grupo de dexmedetomidina (0,6 µg/kg) mais alto do que no grupo de solução salina (P < 0,01). Além disso, o aumento da frequência cardíaca pós-intubação foi significativamente menor (P < 0,05) com o uso de dexmedetomidina 0,6 µg/kg (aumento de 18 ± 3 bpm) em comparação com fentanil (aumento de 26 ± 3 bpm). Em pacientes que receberam dexmedetomidina 0,3 µg/kg, o aumento da pressão arterial ou da frequência cardíaca não diferiu daqueles que receberam solução salina.10

Outros descobriram que uma única dose intravenosa pré-indução de dexmedetomidina 2 µg/kg em 50 pacientes submetidos a pequenas cirurgias ortopédicas e gerais foi associada à redução da resposta hemodinâmica à intubação e extubação traqueal, variabilidade da frequência cardíaca intraoperatória, analgésicos e anti-inflamatórios pós-operatórios. requisitos eméticos e menores concentrações séricas de catecolaminas perioperatórias. No entanto, houve episódios mais frequentes de hipotensão e bradicardia.11

Da mesma forma, outros relataram que a administração pré-operatória de uma dose única de dexmedetomidina em 50 pacientes agendados para pequenas cirurgias eletivas resultou em aumento progressivo da sedação, embotou as respostas hemodinâmicas durante a laringoscopia e reduziu a necessidade de opioides e anestésicos. 12

Recentemente, outros descobriram que uma dose única de 0,5 µg/kg de dexmedetomidina administrada antes da indução da anestesia em 40 pacientes com estado físico ASA I e II, com idades entre 20 e 60 anos, agendados para colecistectomia eletiva, diminuição da necessidade de tiopental, valores mais baixos da frequência cardíaca , efeitos mínimos na fração de ejeção (EF), índice diastólico final (EDI), índice cardíaco (CI) e índice de volume sistólico (SVI) ou qualquer efeito no tempo de recuperação.13

Esmaoglu e colaboradores compararam o uso de dose de ataque de midazolam de 0,05 mg/kg seguida de infusão de 0,1 mg/kg/h e dose de ataque de dexmedetomidina 1 µg/kg por 20 minutos, seguida de infusão contínua de 0,7 µg/kg/ h em 40 mulheres com eclâmpsia exigindo interrupção da gravidez por cesariana em unidade de terapia intensiva (UTI). Eles concluíram que a sedação com dexmedetomidina em pacientes com eclâmpsia é eficaz na redução da demanda por medicamentos anti-hipertensivos e na duração da internação na UTI.14

A segurança do uso de dexmedetomidina no resultado neonatal é uma questão muito importante. Um estudo experimental sobre a exposição aguda de ratos à dexmedetomidina no momento do parto antecipado registrou a ausência de quaisquer efeitos adversos na morfologia perinatal dos filhotes, peso ao nascer, comprimento cabeça-nádega, crescimento físico e desempenho comportamental pós-natal.15 Outros estudaram a transferência de clonidina e dexmedetomidina através da placenta humana perfundida isolada. A dexmedetomidina desapareceu mais rapidamente do que a clonidina da circulação materna, enquanto uma quantidade ainda menor de dexmedetomidina foi transportada para a circulação fetal. Isso ocorreu devido à sua maior retenção de tecido placentário, cuja base provavelmente é a maior lipofilicidade da dexmedetomidina.16

Existem muitos relatórios publicados sobre o uso seguro de dexmedetomidina em neonatos e lactentes. Alguns autores descreveram o uso bem-sucedido de dexmedetomidina como único anestésico para quatro lactentes que necessitaram de anestesia geral para laringoscopia direta e broncoscopia com ventilação espontânea com condições cirúrgicas adequadas e perfil hemodinâmico e respiratório.17-18 Outros sugeriram que procedimentos invasivos podem ser realizados com sucesso em lactentes e crianças com respiração espontânea com doença cardíaca congênita usando dexmedetomidina 1-3 µg/kg isoladamente ou em combinação com cetamina em baixa dose.19 Outros relataram o caso de uma criança submetida a reparo endoscópico de uma fenda laríngea, onde a combinação de dexmedetomidina e infusões de propofol foi usada com sucesso como técnica anestésica.

Atualmente, não há uso aprovado pela FDA em crianças. Apesar desse fato, há mais de 1.000 pacientes em idade pediátrica relatados na literatura que receberam dexmedetomidina para uma variedade de aplicações clínicas dentro e fora da sala de cirurgia. 20

Recentemente, foi publicado um relato de caso interessado sobre o uso bem-sucedido de dexmedetomidina 1 µg/kg seguido de 1 µg/kg/h por 10 minutos antes da cesariana para facilitar a intubação endotraqueal com fibra óptica acordada em paciente com atrofia muscular espinhal tipo III com sedação adequada , sem comprometimento respiratório. Embora os dados farmacocinéticos não possam ser determinados, este caso confirma os dados in vitro existentes de que a dexmedetomidina apresenta transferência placentária significativa. No entanto, efeitos neonatais graves não foram detectados.21 Da mesma forma, outros usaram, i.v. dexmedetomidina com sucesso como adjuvante de PCA à base de opioides e anestesia geral para o respectivo fornecimento de analgesia de parto e anestesia para cesariana em uma parturiente com medula espinhal amarrada, com resultado materno e neonatal favorável.22

Há um relatório editorial interessado resumindo que os profissionais de analgesia obstétrica provavelmente apreciariam um agente adicional para o fornecimento de alívio da dor para parturientes que não podem ou não desejam receber bloqueio neuraxial. O papel da infusão de baixa dose de dexmedetomidina para manter a sedação leve e a estabilidade hemodinâmica com risco mínimo de depressão respiratória pode ser vantajoso, especialmente com seleção e monitoramento adequados do paciente. Seus efeitos no útero gravídico, na unidade útero-placentária e no recém-nascido devem ser rigorosamente examinados.23

Objetivos do projeto:

Nossa hipótese é que o uso pré-operatório de diferentes doses de injeções i.v. dexmedetomidina, ou seja, 0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h do período pré-anestésico ao pós-operatório para cesariana sem complicações reduziria as respostas hemodinâmicas e hormonais maternas à intubação endotraqueal, estimulação cirúrgica e extubação com melhor qualidade da analgesia pós-operatória sem danos neonatais efeitos.

Os objetivos do presente estudo são:

Nossos esforços de pesquisa se concentrarão na identificação dos efeitos de 0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h de dexmedetomidina para cesariana não complicada nos seguintes casos.

1. Alterações hemodinâmicas [frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e média].
2. As mudanças perioperatórias nas concentrações plasmáticas de cortisol.
3. As alterações perioperatórias nas concentrações plasmáticas de catecolaminas, nomeadamente, epinefrina e norepinefrina.
4. O resultado neonatal em relação ao escore de Apgar, escore de capacidade neurológica e adaptativa (NACS) e análises de gases sanguíneos arteriais e venosos do cordão umbilical.
5. A qualidade das condições de extubação.
6. A qualidade da analgesia pós-operatória.
7. A incidência das principais complicações (eventos respiratórios, cardiovasculares e resultados adversos neonatais).

Projeto de design:

Design de estudo:

Este estudo prospectivo, randomizado, placebo-controlado e duplo-cego será realizado na Maternidade - King Fahd University Hospital, após aprovação do Comitê de Ética Institucional Local.

Fases de estudo: O projeto compreendeu cinco fases, conforme segue:

• Fase I: Coleta e redação da revisão da literatura que levará 1 mês.

• Fase II: Estudo Piloto por 1 mês para determinar o tamanho da amostra necessário para detectar alterações significativas [erro alfa 0,05] nas respostas hemodinâmicas [frequência cardíaca e pressão arterial] à intubação, estimulação cirúrgica e extubação com o uso pré-operatório de dexmedetomidina para descomplicação cesariana para atingir um poder de 85% para esse estudo.

• Fase III: (7 meses) A. Testar os efeitos primários do uso pré-operatório de diferentes doses de dexmedetomidina [0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h] para cesariana não complicada: nas respostas hemodinâmicas perioperatórias, cortisol, epinefrina e alterações de norepinefrina B. Para testar as variáveis ​​de desfecho secundárias incluídas; o desfecho neonatal quanto ao índice de Apgar, escore de capacidade neurológica e adaptativa (NACS), gasometria venosa e arterial do cordão umbilical, qualidade das condições de extubação e analgesia pós-operatória e incidência das principais complicações (respiratórias, cardiovasculares e resultado adverso neonatal).

Local de amostragem:

O estudo será conduzido na suíte DR e na maternidade do Hospital King Fahd da Universidade - Al khobar Período do estudo: Por 9 meses. I. Seleção de pacientes: pacientes com idade entre 18 e 60 anos (estado físico ASA II-III) agendadas para consulta eletiva em cerca de 80 mulheres (American Society of Anesthesiologists [ASA] I e II), com gestações únicas não complicadas de pelo menos 36 semanas gestação, que receberão anestesia regional e foram agendadas para cesariana eletiva sob anestesia geral. Excluiremos mulheres com histórico de doenças cardíacas, hepáticas ou renais; alergia a anestésicos locais de amida; epilepsia; aqueles que tomam medicamentos cardiovasculares; e aquelas com hipertensão induzida pela gravidez, evidência de restrição de crescimento intrauterino ou comprometimento fetal.

I. Grupos de pacientes e protocolo do estudo: Todos os pacientes serão designados aleatoriamente usando envelopes lacrados, incluindo o código aleatório gerado por computador em quatro grupos; para receber placebo (solução salina) [grupo 1], dexmedetomidina [0,2, 0,4 e 0,6 µg/kg/h nos grupos 2, 3 e 4, respectivamente, será iniciado 10 minutos antes da indução da anestesia geral

II. Anestesia e Cirurgia:

Todas as parturientes receberão ranitidina oral 150 mg na noite anterior e na manhã da cirurgia e 30 mL de citrato de sódio 0,3 mol/L 15 min antes da indução. A solução de Ringer com lactato (500 mL) será infundida durante 20 min. O deslocamento uterino esquerdo será mantido antes da indução.

Os sujeitos serão alocados aleatoriamente em dois grupos, usando um código de randomização gerado por computador. O grupo placebo (n = 20) receberá uma injeção i.v. infusão de 0,1 mL/kg/h de solução salina 0,9%, 20 min antes da indução da anestesia. Os grupos dexmedetomidina (n = 20 para cada) receberão injeção i.v. infusão de 0,1 mL/kg/h de solução contendo 2, 4 e 6 µg/mL de dexmedetomidina, 20 min antes da indução anestésica. As soluções de placebo e dexmedetomidina serão idênticas e suas infusões continuarão até o fechamento da pele, quando sua taxa de infusão será reduzida em 50% até 20 minutos após a extubação. A solução de teste será preparada por um anestesiologista antes da indução da anestesia. Outro anestesiologista, que não terá conhecimento da solução do estudo, administrará o anestésico e fará as avaliações. Todos os funcionários da sala de cirurgia não terão conhecimento do código de randomização.

O monitoramento materno incluirá eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, concentrações expiradas de sevoflurano e dióxido de carbono (EtCO2), bloqueio neuromuscular e entropia de resposta (RE) e entropia de estado (SE) usando o Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module (M-EntropyTM) (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinque, Finlândia). Após pré-oxigenação por 5 min, uma indução de sequência rápida será realizada com propofol 1,5-2,5 mg/kg e suxametônio 1,5 mg/kg. A pressão cricoide será aplicada, a laringoscopia será realizada após o registro da pressão arterial de 1 minuto e a intubação traqueal será concluída antes da leitura de 2 minutos. A anestesia será mantida com 45% de oxigênio com 0,5-1 CAM de sevoflurano com base na leitura de entropia, onde o ponto final foi SE 50 e a diferença SE-RE menor que 10. Rocurônio 0,6 mg/kg será administrado para relaxamento muscular para manter a supressão da segunda contração muscular usando uma estimulação de quatro estímulos.

. Os pulmões dos pacientes serão ventilados para manter um EtCO2 de 4-4,6 kPa. Após o clampeamento do cordão umbilical, serão administradas infusões de ocitocina 10 U e fentanil 2 μg/kg. O sevoflurano será descontinuado e a taxa de infusão do medicamento do estudo será reduzida em 50% no início do fechamento da pele. Ao final da cirurgia, o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado com neostigmina 50 μg/kg e atropina 20 μg/kg, e a traqueia será extubada. A infusão do medicamento do estudo será descontinuada 20 minutos após a extubação.

III. Os investigadores que estarão envolvidos com a avaliação pós-operatória subseqüente do paciente serão cegos quanto ao grupo de pacientes.

4. Exame clínico: incluirá os tempos de indução ao parto (I-D), extubação (tempo desde a interrupção do sevoflurano até a extubação) e ventilação espontânea (tempo entre o início da respiração espontânea e a extubação). A qualidade da extubação traqueal será avaliada usando uma escala de classificação de 5 pontos: 1, sem tosse ou esforço; 2, muito suave, tosse mínima; 3, tosse moderada; 4, tosse acentuada ou esforço; e 5, má extubação, muito desconfortável.25 Frequência cardíaca e pressão arterial média (PAM) serão registradas antes e 15 min após a infusão em bolus; em 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 min após a indução; 15 e 30 min após o parto; e 0, 1, 5, 15, 30 e 60 minutos após a extubação.

O obstetra avaliará o tônus ​​uterino por palpação a cada 5 minutos após a expulsão da placenta, usando um escore analógico visual de 10 cm (EVA; 0, bem contraído; 10, completamente relaxado). Se o tônus ​​uterino permanecer insatisfatório após 3 minutos, um bolus adicional de 5 U de ocitocina será administrado.

Todos os neonatos serão avaliados por um pediatra que desconheça a randomização das mães. Os escores de Apgar em 1 e 5 minutos, e a pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, saturação arterial de oxigênio e escore de capacidade adaptativa e neurológica (NACS) dos recém-nascidos serão registrados aos 15 minutos e 2 e 24 horas após o parto. NACS dá uma pontuação total: o máximo é 40, e uma pontuação de 35-40 denota vigor.26 As porcentagens de bebês com pontuação igual ou inferior a 35 serão determinadas.

Será relatada a presença de efeitos colaterais perioperatórios, incluindo bradiarritmia, hipotensão, sedação, náuseas e vômitos, hipotermia neonatal, bradicardia ou depressão respiratória.

V. Bioquímica do Sangue: incluirá a coleta de amostras da artéria umbilical (UA) e veia umbilical (UV) neonatais de um segmento de cordão umbilical duplamente pinçado para a medição do pH sanguíneo, tensões gasosas e excesso de base.

VI. Coleta e Análise de Amostras Para dosagens hormonais: Amostras de sangue venoso materno (VM) serão coletadas para dosagem das concentrações de cortisol, epinefrina e norepinefrina, em cinco pontos: pré-operatório, imediatamente após a infusão em bolus, 5 min após a intubação, 1 h após o parto, e 1 h após infusão contínua.

1. . Tipo de amostras: alíquotas de soro centrifugadas armazenadas a -70°C.

2. . Análise laboratorial:

   1. Os níveis de cortisol plasmático serão determinados usando uma técnica de radioimunoensaio (Gamma Coat Cortisol 125IRIA; Nihon Sheering, Chiba, Japão).
   2. Os níveis plasmáticos de catecolaminas [epinefrina e norepinefrina] serão determinados usando uma técnica de radioimunoensaio.

4. Análise estatística: 1 mês A análise estatística será realizada usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL). Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. A análise de variância de medidas repetidas será usada para análise de mudanças seriadas nos dados hemodinâmicos em diferentes momentos após a administração de dexmedetomidina. O teste qui-quadrado será utilizado para dados categóricos. As variáveis ​​paramétricas serão analisadas por comparações ANOVA de uma via entre os quatro grupos e serão seguidas pelo teste post hoc de Tukey HSD (diferença honestamente significativa). A ANOVA one-way de Kruskal-Wallis será realizada para comparações intergrupos para os valores hormonais não paramétricos e as comparações post hoc pairwise serão feitas usando o teste t de Wilcoxon rank sum. Os dados serão expressos como média (DP), número (%) ou mediana [intervalo]. Um valor de p < 0,05 será considerado para representar significância estatística.

V. Redação do Relatório: 2 meses